2025ERAS建议：择期结直肠手术围手术期护理指南

ERAS·加速康复外科2025ERAS建议择期结直肠手术围手术期护理指南循证·精准·协作·加速康复汇报人胃肠外科团队·2026年10月内容导览01指南更新与背景从2018版到2025版的方法论重构02术前优化策略风险评估、合并症管理与营养干预03术中关键措施微创、保温与液体管理三大支柱04术后康复管理镇痛、营养与肠功能恢复05实施与争议依从率阈值与遗留问题指南更新与背景从头开始，重构证据2025版采用全新方法论，21项核心条目严格分级01ERAS理念与指南演进1997概念首创丹麦Kehlet教授首次提出快速康复外科概念2001概念明确与Wilemore共同发表论文，首次明确ERAS概念2005标准化奠基ERAS学会发布首版结直肠手术指南，奠定标准化基础2006引入中国黎介寿院士将理念引入中国2010国际组织成立国际ERAS协会在瑞典斯德哥尔摩成立2015中国协作组南京召开中国第一届ERAS学术年会，成立首个协作组2016共识发布中国发布加速康复外科围手术期管理专家共识2025版方法论重构与2018版不同，新版指南采用从头开始的方法2025版指南实现系统性重构，并确立分级评价体系系统性重构基于PICO原则（人群、干预、对照、结果），对2000年至2023年文献进行系统性重构与分级评价严格遵循GRADE系统对21项核心条目进行证据评估，麻醉方案和合并症优化除外形成23项核心推荐条目涵盖恶性与非恶性病例，旨在通过标准化干预改善手术结局分级评价证据等级高中低分为高、中、低三级推荐强度强烈推荐一般性推荐包括强烈推荐和一般性推荐两级核心更新要点速览措施条目术前免疫营养机械性肠道准备液体管理硬膜外麻醉术后肠梗阻预防特定预康复方案更新方向新增为

弱推荐推荐强度降低，结肠手术仍弱推荐避免由近零平衡转向

轻度正平衡微创手术中被摒弃，转向多模式镇痛采取

多元化

预防策略首次取消推荐术前优化策略把风险挡在手术之前从高危识别到营养干预，术前每一步都影响结局02高风险患者识别与分层中国指南建议术前

7至10天

完成多维度评估个体化围术期规划优于统一流程三大评估维度手术风险评估：推荐使用美国麻醉医师协会ASA分级和ACSNSQIP风险评估工具识别高风险患者，证据等级较低营养风险分层：采用营养风险筛查2002量表，评分≥3分者需干预心肺与心理评估：通过6分钟步行试验、肺功能检测评估心肺功能，采用医院焦虑抑郁量表，总分≥11分提示需心理干预评估工具与阈值ASA分级/ACSNSQIP工具：识别高风险患者营养风险筛查2002量表：≥3分需干预6分钟步行试验/肺功能检测：评估心肺功能；医院焦虑抑郁量表：≥11分需心理干预合并症管理与贫血纠正证据支持上述措施可降低死亡率，证据质量为

低质量基础疾病优化直接影响死亡率，是可干预的关键变量合并症优化心血管疾病患者进行β受体阻滞剂

优化慢性阻塞性肺疾病患者

戒烟4周糖尿病患者术前进行

糖化血红蛋白

监测证据质量:低质量贫血纠正静脉补铁和促红细胞生成素

EPO

弱推荐用于严重贫血可减少输血需求证据等级:中等血栓预防血栓高危患者采用Caprini评分

评估，评分≥5分

为极高风险术前12小时

开始使用

低分子肝素指导穿戴

梯度压力袜

与

踝泵运动术前营养与预康复→→1营养风险筛查所有住院手术患者须在入院

24小时内

完成营养风险筛查无胃肠道梗阻患者术前3至5天开始口服营养补充，目标摄入量

≥800千卡/天2分级干预评分

<3分：常规口服营养补充评分

≥3分：术前7至14天强化肠内营养支持，纠正低白蛋白与贫血后再择期手术重度营养不良：术前营养支持4至8周不推荐

常规术前全胃肠外营养，仅用于存在肠梗阻无法进行肠内营养的患者3新增推荐术前免疫营养为

弱推荐

条目术前宣教与禁食优化宣教成效5项所有择期手术患者术前由外科医师、麻醉医师、护士、营养师共同开展多学科个体化术前教育规范术前教育可降低患者术前焦虑评分30%至40%缩短术后住院时间0.5至1天提高患者依从性22%护士主导的术前教育可降低患者焦虑禁食禁饮新规3项术前6小时停止摄入固体食物术前2小时可饮用清流质，总量≤400毫升术前2小时口服含12.5%葡萄糖的清亮饮料400毫升，可使患者饥饿评分降低50%，胰岛素抵抗减轻30%肠道准备与管路优化机械性肠道准备的分场景推荐与管路管理原则肠道准备结肠手术：机械性肠道准备仍为弱推荐避免直肠手术：联合口服抗生素时可考虑使用择期胃肠手术无严重梗阻者：不常规口服泻药，仅用于不全性梗阻或肠道准备不充分者管路管理核心主张：能不置管则不置管，能早拔则早拔取消术前常规留置胃管，仅幽门梗阻、巨大胃占位患者术中按需放置，术后即刻拔除严格把控引流管、尿管留置指征做减法，而非一刀切术中关键措施微创、保温、液体，一个都不能少高质量证据支撑的术中标准化干预03微创手术成为标准术式腹腔镜手术高质量证据支持腹腔镜手术应作为结直肠癌的标准术式联合ERAS路径可缩短住院时间达3天微创术式切口长度控制在传统开放手术的三分之一至二分之一使用超声刀替代电刀减少热损伤机器人手术在直肠全系膜切除中展现潜力成本效益比有待验证腹腔镜手术已确立为结直肠癌标准术式主动保温降低感染风险主动体表加温为强推荐措施，使手术部位感染风险降低40%40%↓感染风险降低2-3倍低体温感染风险实施要点强推荐：主动体表加温尤其推荐使用下体加温毯术中维持核心体温≥36℃液体管理策略转变从近零平衡到轻度正平衡：液体管理理念转向理念转变摒弃

零平衡

理念推荐术日稍正平衡，体重增长

1至2.5千克过度限制液体可能增加

急性肾损伤

风险实施方法采用

目标导向液体治疗

策略依据每搏量变异度、脉压变异度等指标调整补液以平衡液为主，晶胶比

2比1避免容量负荷过重，减少术后水肿与肠功能恢复延迟过度限制同样有害麻醉与镇痛方案更新💉麻醉配比：采用区域麻醉联合全身麻醉，减少阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐等不良反应弱硬膜外麻醉地位弱化开腹开腹手术中的地位被弱化微创微创手术中推荐予以摒弃替替代方案方案一腹横肌平面阻滞方案二鞘内吗啡证据上述替代方案证据等级为中等术后康复管理早镇痛、早进食、早活动术后24小时是康复窗口期04多模式镇痛与用药差异基础镇痛组合以非阿片类药物为主，优先选用对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药中重度疼痛可联合腹横肌平面阻滞或患者自控镇痛技术减少阿片类药物依赖，降低便秘与呼吸抑制风险结肠手术非甾体抗炎药安全有效，可显著降低镇痛相关不良反应直肠手术可能增加吻合口漏风险，应谨慎使用动态评估疼痛评分，保障患者处于无痛或微痛状态术后肠梗阻多元预防降低45%术后肠梗阻发生率B级证据术后肠梗阻多元预防咖啡和益生菌也显示促肠动力作用术后48小时未排气患者给予肛管排气或穴位贴敷刺激肠功能恢复肠梗阻高危人群术后6小时开始口服乳果糖，保持每日排便1至2次监测肠鸣音恢复情况，必要时联合中药灌肠术后24小时内拔除尿管，盆腔手术48至72小时拔除术后早期营养支持营养补充策略口服营养补充剂营养不良患者需持续10天免疫营养可能减少感染并发症术后24小时内启动肠内营养为强推荐4-6小时少量饮水30-50ml6小时温开水50-100ml无不适者12小时开始清流质24小时内过渡至流质流质饮食24小时半流质饮食过渡至半流质48小时内肠内营养结直肠手术患者启动支持多学科协作护理成效多学科协作ERAS护理显著缩短住院时间观察组住院天数较对照组减少约

2.24天观察组下床活动、胃肠蠕动恢复、首次进食时间均显著短于对照组观察组疾病感知各维度评分显著高于对照组，疼痛缓解效果更优观察组积极应对方式评分升高更显著，自我管理效能增强两组住院天数对比（天）实施与争议依从率决定获益上限跨学科协作是ERAS落地的最后一公里05依从率是成效关键阈值>70%协议依从率：改善结局的关键阈值独立评审专家MaryBrindle指出，超过70%

的协议依从率是改善结局的关键阈值跨学科协作ERAS成功依赖跨学科协作与标准化执行护士主导术前教育可降低患者焦虑可视化活动目标每日3小时术后活动目标需结合可视化工具强化执行风险评估工具、营养筛查、疼痛日志等表单是依从率的落地载体争议焦点与遗留问题预康复方案指南首次取消对特定预康复方案的建议现有证据显示运动联合营养干预对功能改善效果不一致机械性肠道准备结肠手术中仍为弱推荐避免直肠手术联合口服抗生素时可考虑使用，场景边界仍需明确术式适应证机器人手术适应证尚未明确成本效益比有待验证未来方向需更多研究解决遗留问题需更多研究解决预康复个体化方案与机器人手术适应证等遗留问题临床落地与协作机制依从率决定获益上限，跨学科协作是ERAS落地的最后一公里多学科团队、标准化路径与依从率质控，构成临床落地的三大支点。团队组建组建涵盖