医院手术室护理常规管理制度

制度·规范·安全·执行医院手术室护理常规管理制度汇报日期2026年10月制度导览01制度总览与岗位职责明确制度框架与人员职责分工02护理常规与操作规范拆解术前术中术后护理要点03安全与感染管控聚焦患者安全与院感防控04执行落实与持续改进明确执行要求与改进机制制度总览与岗位职责制度是安全的底线明确制度框架，厘清岗位职责01制度建设的根本目的手术室是医院高风险、高技术密集的核心工作区域，护理常规管理制度是保障手术安全运行的重要基石制度设立目的规范手术室护理行为，统一操作标准保障手术患者安全，降低护理风险明确各级护理人员职责边界为护理质量评价与持续改进提供依据适用范围适用于手术室全体护理人员覆盖术前、术中、术后全过程护理环节延伸至手术器械、物品、环境的管理护理管理组织架构第1层护理部护理部负责全院护理制度制定、监督与考核。第2层手术室护士长手术室护士长负责本科室制度落实、人员调配与质量管控。第3层专科组长专科组长负责专科手术护理配合的标准执行与带教。第4层责任护士责任护士负责岗位职责内的具体护理操作与记录。第5层护理质量小组护理质量小组负责日常巡查、问题反馈与整改跟踪。三类核心岗位职责巡回护士职责3项核对患者身份、手术部位与手术方式负责术中物品清点、用药与病情观察协调手术间内各类资源与人员配合术中协同器械护士职责3项术前检查器械、敷料的完好与灭菌术中准确传递器械，保持台面整洁有序与巡回护士共同完成器械物品清点器械无菌护士长职责3项统筹手术排程与人力配置督导制度执行与护理质量组织培训、考核与不良事件分析统筹督导管理制度框架概览制度模块核心内容岗位职责制度明确各岗位权限与责任护理操作规范规定术前术中术后护理标准安全核查制度保障患者身份与手术部位准确感染防控制度规范消毒隔离与无菌操作器械物品管理制度保障器械完好与清点准确质量监控制度落实检查、反馈与持续改进护理常规与操作规范规范操作，守护每一台手术术前术中术后，环环相扣02术前准备护理常规术前准备是护理工作的起点，任何疏漏都可能影响手术进程。术前准备护理常规5项核对身份核对核对患者身份、手术通知单与

知情同意书皮肤准备检查手术区域

皮肤准备

情况禁食禁饮确认术前

禁食禁饮

与用药执行情况灭菌有效期检查手术所需器械、敷料、缝线的

灭菌有效期急救药品调节手术间温湿度，准备

急救药品

与设备术中护理配合规范术中护理配合要求护理人员全程专注、反应迅速、记录准确术中护理配合要点协助

患者摆放正确手术体位，保护受压部位配合

麻醉操作，观察生命体征变化执行

无菌操作，维护无菌区域传递

器械，及时清点纱布、缝针、器械记录

术中用药、输血与护理措施维护

手术间安静有序，减少不必要走动术后护理与交接规范手术结束不代表护理结束，术后观察与交接是安全的延续。术后观察与交接，是手术安全链条上不可省略的一环。“无缝交接，才能延续安全”术后护理要点3项生命体征与意识观察患者生命体征与意识恢复情况切口与管路检查检查手术切口、引流管及敷料情况保暖与体位护理做好保暖与体位护理，防止并发症交接规范3项床旁交接与病房护士床旁交接，交代手术方式与术中情况管路与用药交接引流管、输液通路与用药信息核对确认双方核对无误并签字确认无菌操作技术规范无菌操作是手术室护理最基本也是最重要的规范要求，必须严格执行。无菌操作六项规范6项操作前规范洗手、戴无菌手套、穿无菌手术衣洗手戴手套无菌物品与非无菌物品严格分区放置分区放置保持无菌台面干燥，浸湿即视为污染台面干燥无菌区域限于操作者视线范围内视线范围手术人员更换位置须退后转身，避免跨越无菌区退后转身发现无菌物品可疑污染，立即更换处理可疑污染手术器械与物品管理器械与物品管理贯穿手术全过程，直接影响手术质量与患者安全。器械、敷料缝线与清点三大环节，构成手术物品管理的完整闭环。器械管理3项术前检查检查器械性能与灭菌标识术后处理按流程清洗、消毒、归位维护保养定期维护，及时报损更换敷料与缝线管理3项分类存放标识清晰，便于取用清点登记严格清点登记，做到有据可查有效期管理杜绝过期使用清点制度2项四次清点术前、关体腔前、关体腔后、术毕四次清点双人核对清点结果双人核对并登记清点铁律清点不清，手术不行——四次清点、双人核对，缺一不可。安全与感染管控安全无小事，防控在日常患者安全与院感防控并重03手术患者安全核查制度三个时点手术患者安全核查制度要求麻醉前、手术开始前、患者离室前三个时点进行核查。麻醉前核查核对患者身份核对手术部位核对手术方式核对知情同意手术开始前核查手术团队共同确认患者信息手术团队共同确认手术方案患者离室前核查确认手术标本确认器械物品确认患者去向三方共同完成核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，核查结果须如实记录，未通过核查不得进入下一环节。手术部位标识与确认手术部位标识是防范手术部位错误的重要措施，须在术前完成并确认。手术部位标识是防范手术部位错误的重要措施，须在术前完成并确认。手术部位标识与确认要点执行由手术医师在患者清醒状态下完成部位标识规范标识应选择统一、清晰、不易褪色的方式标注涉及左右侧、多部位手术须特别标注核对进入手术间后，护士须再次核对标识与手术通知单处置标识不清或缺失时，须暂停手术并核实医院感染防控要求控手术室感染防控措施清洁消毒严格执行手术间清洁消毒与空气净化管理人员管控控制手术间人员数量与流动物品处理规范处理手术器械与医疗废物隔离管理加强多重耐药菌感染患者的隔离管理环境监测定期开展环境卫生学监测应急追溯发生感染事件及时报告并追溯处理手卫生与消毒隔离手卫生是预防手术切口感染最经济有效的措施，必须人人掌握、时时执行。手卫生与消毒隔离要点七步洗手法严格执行七步洗手法，掌握洗手时机外科洗手术前外科洗手按规范时长与步骤执行手卫生时机接触患者前后、无菌操作前须进行手卫生禁忌情形手部有伤口或感染时不得参与手术消毒隔离消毒隔离用品分区放置，定期更换职业防护与锐器伤处理护理人员在保障患者安全的同时，也要做好自身职业防护。防职业防护要点装备规范佩戴口罩、帽子、防护眼镜与隔离衣预防接触血液、体液时采取标准预防措施流程熟练掌握防护用品穿脱流程伤锐器伤处理流程01立即从近心端向远心端挤出血液02用流动水冲洗后消毒包扎03及时报告并登记，评估感染风险04根据暴露源采取相应预防措施核防护核心核心标准预防核心规范穿脱核心及时上报执行落实与持续改进制度落地，贵在坚持从执行到改进，形成闭环04制度执行的关键要求制度的价值在于执行，护理人员须将制度要求转化为日常行动。01熟悉熟悉并掌握本岗位相关制度内容02严格严格按照规范流程开展护理工作03如实如实、及时、完整地书写护理记录04主动主动发现并上报护理安全隐患05服从服从手术室统一管理与工作调配培训与考核机制系统的培训与考核是提升护理队伍能力、保障制度执行的重要抓手。培训形式入职培训与岗前制度学习定期业务学习与技能演练专科护理专项培训培训内容制度规范与操作流程应急预案与配合技能考核方式理论考核与操作考核相结合考核结果纳入个人绩效评价质量监控与记录管理“有记录才有追溯，有监控才有改进”质量监控与规范记录是评价护理工作、追溯问题的重要依据质量监控3项日常巡查与专项检查结合日常巡查与定期专项检查相结合重点监控项手术安全核查、无菌操作、清点记录为重点监控项问题闭环整改发现问题及时反馈、限期整改记录管理3项护理记录四要求护理记录须真实、准确、完