介入肿瘤学中肿瘤完全消融策略总结2026

介入肿瘤学中肿瘤完全消融策略总结2026影像引导下的经皮消融治疗，如射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融、不可逆电穿孔(IRE)，具有创伤小、可重复、并发症发生率低、住院时间短等优点，已广泛用于治疗肝癌、肺癌等恶性实体肿瘤［1-3］。对直径≤3cm的肿瘤病灶，消融治疗常具有良好疗效，但对直径＞3cm或形态不规则肿瘤，常难以实现完全消融治疗，这也限制了其在临床的推广应用［4-5］。肿瘤消融不完全的主要原因有以下几点:①对邻近大血管的肿瘤病灶，热消融术中的热量被邻近血流带走(即热沉降效应)［6］；②对邻近胃肠道、膈肌、胆囊等危险部位肿瘤，消融术中需保护这些重要组织器官免受损伤，难以实现肿瘤的安全消融边界(消融范围超出肿瘤边界1cm)［7］；③一些肿瘤病灶在瘤周1cm内伴有微血管侵犯，常规影像学检查难以发现［8］。针对以上问题，近年来报道了一些新的诊疗策略，现概述如下。1联合治疗策略1.1消融+系统化疗有学者尝试新辅助或术后辅助化疗联合消融治疗肿瘤，该策略可兼顾局部肿瘤病灶控制和潜在微转移瘤治疗，对结直肠癌肝转移患者在系统治疗基础上联合局部治疗具有临床价值［9］。但系统化疗到达肿瘤部位的有效剂量较低，治疗效果有限，加大药物剂量时，药物相关不良反应大，且易产生耐药，这些因素限制了该方法的临床推广应用。1.2消融+经动脉化疗栓塞(TACE)/经动脉栓塞(TAE)/经动脉放疗栓塞(TARE)热消融前行TACE/TAE治疗可使部分肿瘤坏死，同时减少动脉血流带走热量，降低热沉降效应，提升热消融治疗肿瘤的疗效［10-12］，但对邻近静脉的肿瘤，该方法降低热沉降效应的效果可能有限。对危险部位肿瘤，因需保护邻近重要组织器官不受热损伤，常难以实现肿瘤的安全消融边界。消融前TARE治疗可使部分肿瘤坏死，对一些大肿瘤具有良好缩瘤效果［13］，如肿瘤最大直径缩到3cm以内，再行消融治疗可能具有良好治疗效果，但TARE治疗成本高、技术操作复杂，这些因素也限制了该联合治疗方法的推广应用。1.3消融+免疫治疗近年来，免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1/CTLA-4已广泛用于治疗各类恶性实体肿瘤，可有效解除T细胞免疫抑制［14］。消融治疗后肿瘤细胞抗原暴露，促进T细胞向肿瘤内浸润，使“冷肿瘤”向“热肿瘤”转化。因此，理论上消融与免疫联合可能实现良好协同治疗效果。但相关文献报道［15-16］，单独消融治疗对肿瘤免疫微环境的改善并不强，而且肿瘤不全消融后产生的炎性介质可能会促进残存肿瘤快速进展及阻碍PD-1抗体的治疗效果［17］。因此，消融与抗PD-1等免疫治疗的联合可能难以产生良好治疗效果。1.4消融+靶向+免疫治疗：抗肿瘤新生血管形成的靶向治疗可抑制肿瘤消融后残存肿瘤的增殖与转移，同时可一定程度改善肿瘤免疫微环境，因此有学者认为消融联合靶向加免疫治疗可提升消融治疗肿瘤疗效［18］。一项单臂Ⅱ期临床研究报道［19］，冷冻消融联合仑伐替尼加PD-1单抗治疗胆管细胞癌效果良好，但该治疗模式仍需前瞻性多中心随机对照临床研究验证。1.5消融+TACE+碘125粒子植入治疗对危险部位肿瘤，单纯消融常难以实现安全肿瘤消融边界。有临床研究报道，采用射频或微波联合TACE加碘125粒子植入治疗危险部位肝癌取得较好治疗效果［20-21］。TACE治疗可降低消融的热沉降效应，碘125粒子植入肿瘤的边界区域可有效杀伤消融肿瘤边界区域的残存肿瘤，但该联合治疗模式还需大样本多中心随机对照临床研究验证。2新型消融电极研制在消融设备中，消融电极的改进有助于提升消融治疗的效果，在临床中理想的消融电极是有效消融范围大，同时在消融术后可立即通过消融电极向肿瘤内均匀注入抗肿瘤药物，以实现完全消除肿瘤。有学者报道了一种新型三维(3D)多模态灌注-热消融电极系统［25-26］，该消融电极系统具有以下功能:①可将抗肿瘤治疗药物直接灌注至整个消融边缘(距肿瘤边界1cm)，以消除肿瘤周边的微卫星病灶、微静脉瘤栓及隐匿浸润肿瘤病灶；②利用肿瘤中心区域产生的射频致死热(>60℃)，在瘤周形成亚致死热，这种亚致死热可促进瘤周肿瘤细胞对抗肿瘤药物的摄取，增强抗肿瘤药物对瘤周肿瘤细胞杀伤效果［27］；③该消融电极可三维展开充分覆盖肿瘤，避免传统多次消融电极置放，显著缩短消融手术时间，降低消融相关并发症发生，并减少多次穿刺操作导致的医源性肿瘤播散风险［28］。该消融电极的研制，有望构建一种新的一站式介入肿瘤治疗模式。Cho等［29］研制了一种药物释放型消融电极，该电极在产生热效应使消融区组织发生凝固性坏死的同时，可通过电极内置的灌注通道同步注入药物；该研究以18F-FDG作为药物分布的示踪替代物，消融后PET/MRI检查显示其分布体积(约17.2cm3)大于凝固性坏死体积(约15.2cm3)，提示经电极释放的物质可扩散至凝固区以外的边缘带。3影像引导与疗效评估消融前沿策略术中缺乏实时精准影像引导方法与术后即时精准评估方法是消融后肿瘤复发的主要原因之一。超声成像虽方便、有实时优点，但存在分辨率不高及热消融术中产生的水蒸气及气泡可影响成像效果。CT成像具有辐射及缺乏实时等不足，MRI存在与消融金属器械和设备不兼容等缺点。消融术后形成的炎性反应带与残存肿瘤在消融术后早期通过上述增强影像学检查常难以精准鉴别［30］。因此，肿瘤消融治疗亟需一种实时精准成像引导及评估方法。光学成像作为现代医学影像家族中的新兴成员，不仅可实时成像，还可提供肿瘤病灶形态学和功能信息，具有方便、价廉、无辐射等优点。有学者研制了一种介入光学成像设备，该设备由近红外光源、光学探针、图像采集系统构成，将光学探针穿刺入肿瘤内可实现肿瘤良好光学成像，通过该光学成像技术引导与评估肿瘤热消融，可实现肿瘤完全消融治疗，目前该方法已在动物实验中进行了验证，结果显示具有可行性［31-32］。超声-光声融合成像通过超声提供实时解剖结构和穿刺引导，光声成像则基于组织光吸收差异成像，提供血红蛋白分布、组织热损伤及温度相关信号等功能信息［33］。二者融合后，可在实时超声引导下叠加光声功能信息，用于增强器械显影、辅助温度监测、显示热损伤区域并评估消融边界，从而为消融治疗提供更完整的实时影像反馈。定量超声热监测及消融区识别技术则利用组织声速、衰减、背散射及回波相关性等声学参数随在消融过程中变化特点，从超声射频信号中提取定量指标，用于热治疗监测、温度估计和消融区识别［34］。该技术具有实时、无创、无电离辐射、成本较低等优势，有助于动态反映消融区的变化。4人工智能(AI)赋能精准消融治疗近年来AI在医学领域广泛应用，促进了精准智能医学发展。在消融领域，AI同样具有重要应用价值，虽然目前国内外尚无成熟AI模型被批准用于肿瘤消融，但AI可在以下3个方面发挥重要作用。消融前，AI模型可基于治疗前CT、MRI或超声等影像资料自动提取定量特征，并结合临床及生物标志物信息预测HCC患者接受TACE、TARE或热消融后的治疗反应，从而在治疗前进行风险分层和疗效预测，为个体化治疗及随访策略提供参考。消融中，Shin等［35］用整合了静电学、生物热传递和细胞坏死模型的生物物理计算模型训练深度神经网络，以实时预测射频消融过程中的温度分布及相应消融范围。Liu等［36］设计了一种具有组织贴合能力的柔性光纤传感膜，用于采集消融过程中组织表面温度场信息，结合门控循环单元深度学习模型可反演消融部位的三维位置、温度分布及有效消融温度区域。Xiong等［37］通过采集超声灰阶图像和温度数据，并基于超声纹理特征构建机器学习温度预测模型，用于预测消融过程中的组织温度变化、重建温度分布图及辅助评估凝固性坏死区域范围。消融后，Odisio等［38］在COVER-ALL随机Ⅱ期试验中证实，软件化最小消融边界评估较传统视觉评估更易识别消融边界不足，可为即刻追加消融提供量化依据。Paolucci等［39］通过消融前后影像配准