烧伤病人护理教学查房

BURNPATIENTNURSING·TEACHINGROUND烧伤病人护理教学查房BURNCARE·FROMFIRSTAIDTOREHABILITATION以循证护理为核心，构建从现场急救、抗休克复苏、创面处理到康复随访的全周期临床护理思维。精准评估规范救治整体护理CONTENTS查房目录01烧伤概述定义·面积·深度·严重程度02病理生理与临床分期局部病变·全身反应·三期经过03护理评估病史·体检·辅助检查·心理社会04常见护理诊断问题排序·预期目标·护理重点05急救护理脱离致伤源·冷疗·转送与初期处理06休克期护理液体复苏公式·尿量与生命体征监测07创面护理包扎·暴露·植皮·感染控制08整体护理与康复疼痛·营养·心理·功能锻炼·健康教育01烧伤概述CHAPTER01·OVERVIEWOFBURNINJURIES认识烧伤的定义、致伤原因，掌握面积估算与深度分度，是判断伤情、制定护理计划的第一步。01·烧伤概述什么是烧伤？定义烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等任何致病因子作用于人体，造成的组织损伤。

临床通常所称的烧伤，主要指热烧伤，即火焰、热液、热蒸汽、热固体等高温物质直接接触皮肤黏膜所引起的损伤。常见致伤原因热力火焰、热液、蒸汽、热固体（最常见）化学强酸、强碱、磷等化学物质灼伤电电弧烧伤与电接触烧伤（电流通过人体）放射放射线所致的皮肤及全身放射损伤01·烧伤概述烧伤面积估算·中国新九分法以成人体表总面积（TBSA）的1%为1个百分点，按体表面积分段估算，适用于较大面积烧伤的快速评估。部位分部占TBSA备注头颈部发部3·面部3·颈部39%发部、面、颈各3%双上肢双手5·双前臂6·双上臂718%即2×9%躯干前躯干13·后躯干13·会阴127%即3×9%双下肢双臀5·双大腿21·双小腿13·双足746%5×9%+1%合计—100%成人男性标准值注：女性双臀与双足各占6%；儿童头大、下肢小，需按公式头颈面积=9+(12-年龄)、双下肢面积=46-(12-年龄)校正。01·烧伤概述手掌法·小面积烧伤的快速估算方法以患者本人五指并拢的单侧手掌面积（包括手指和手掌）作为1%体表面积。

适用散在、不规则的小面积烧伤，或作为九分法的补充。

注意必须用患者本人手掌；成人五指并拢约1%，儿童按比例相应缩小。临床使用要点多处散在烧伤可分别用手掌法计数后相加估算时应脱去衣物，充分暴露创面不计入Ⅰ度红斑面积面积估算误差应控制在±5%以内01·烧伤概述烧伤深度分度·三度四分法国际上普遍采用三度四分法，即根据烧伤累及皮肤的层次分为：Ⅰ度红斑性烧伤仅伤及表皮浅层，皮肤红斑、干燥、烧灼感，3～7天脱屑愈合，不留瘢痕。浅Ⅱ度水疱性烧伤伤及真皮浅层，水疱饱满、剧痛、创基潮红水肿，约1～2周愈合，多不留瘢痕。深Ⅱ度真皮深层伤及真皮深层，水疱较小、痛觉迟钝，创基白中透红、可见网状栓塞血管，3～4周愈合，留瘢痕。Ⅲ度焦痂性烧伤全层皮肤甚至皮下、肌肉骨骼，蜡白/焦黄/炭化、皮革样、痛觉消失，须植皮修复。01·烧伤概述三度四分法·鉴别要点对比项目Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度损伤深度表皮浅层真皮浅层真皮深层全层皮肤及皮下外观红斑、干燥大水疱、创基潮红小水疱、白中透红蜡白/焦黄/炭化、皮革样痛觉灼痛剧痛、感觉过敏痛觉迟钝痛觉消失愈合时间3～7天1～2周3～4周>4周，需植皮瘢痕无一般无有，可增生严重瘢痕、挛缩01·烧伤概述烧伤严重程度分级（成人）分级烧伤面积与深度附加条件轻度Ⅱ度≤10%TBSA无Ⅲ度烧伤中度Ⅱ度11%～30%，或Ⅲ度<10%一般情况稳定重度Ⅱ度31%～50%，或Ⅲ度11%～20%或面积不足但合并休克/复合伤/中重度吸入性损伤特重Ⅱ度>50%，或Ⅲ度>20%需监护病房抢救注：以上为成人标准。小儿、老年人因生理代偿能力差，分度标准相应放宽；吸入性损伤、复合伤、中毒可单独升级严重程度。02病理生理与临床分期CHAPTER02·PATHOPHYSIOLOGY&CLINICALSTAGES理解局部渗出与全身炎症反应，掌握休克期、感染期、修复期三个阶段的病理特点与护理观察重点。02·病理生理与临床分期局部病变·从热力损伤到渗出水肿血管通透性增加热力直接损伤毛细血管内皮，组胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质释放，血管通透性显著升高。血浆样液体外渗大量血浆样液体渗入组织间隙形成水肿，或渗出到创面外形成水疱，导致血液浓缩、有效循环血量下降。组织灌注不足局部组织水肿压迫微血管，加上全身有效循环血量不足，进一步加重组织缺血缺氧，形成恶性循环。时相特点伤后2～3小时渗出最快，8小时达高峰，48小时后逐渐停止；此后水肿液开始回收，回收阶段细菌及毒素可随淋巴回流入血，是早期暴发性感染的重要原因。02·病理生理与临床分期全身炎症反应与内脏并发症严重烧伤是一种全身性疾病大面积烧伤后，炎症介质大量入血，触发全身炎症反应综合征（SIRS），并可继发多器官功能障碍综合征（MODS）。常见内脏并发症肺部吸入性损伤、ARDS、肺部感染肾脏休克性急性肾损伤、肌红蛋白尿肠道肠黏膜屏障受损、肠源性感染血液高凝、贫血、营养不良、免疫低下护理提示大面积烧伤患者不能只看创面，必须同时监测呼吸、尿量、意识、胃肠功能和实验室指标，早期识别MODS苗头并及时报告医生。03护理评估CHAPTER03·NURSINGASSESSMENT从病史采集、身体评估、辅助检查到心理社会状态，全面、动态、连续地收集患者资料。03·护理评估病史采集·受伤史与既往史受伤经过（重点）致伤原因：火焰、热液、化学、电、放射线受伤时间、现场环境、是否在密闭空间受伤时体位、有无吸入烟雾、呼救经过现场处理：是否冷疗、衣物是否剪开液体入量：伤后是否喝过水或输过液既往与伴随情况既往疾病：高血压、糖尿病、心脏病药物过敏史、长期用药史饮酒史、吸烟史伤后有无昏迷、抽搐、恶心呕吐复合伤：有无骨折、颅脑损伤、中毒女性患者注意月经史与妊娠可能03·护理评估身体评估·全身与局部并重全身评估意识状态：清醒/烦躁/淡漠/昏迷生命体征：T、P、R、BP、SpO₂气道：声音嘶哑、喘鸣、鼻毛烧焦末梢循环：皮温、毛细血管充盈、尿量口渴、恶心、呕吐、腹胀、尿量局部创面评估面积：九分法+手掌法测算TBSA深度：红斑/水疱/焦痂/拔毛试验部位：面部、手、足、会阴、关节污染情况、渗出颜色、气味、肿胀环形焦痂：警惕环状束缚影响循环呼吸03·护理评估辅助检查·动态监测项目类别主要项目护理意义血液常规RBC、Hb、Hct、WBC、PLT判断血液浓缩、感染、贫血生化与电解质Na⁺、K⁺、Cl⁻、BUN、Cr、ALB监测补液、肾功能、营养状态凝血与血气PT、APTT、血气分析、乳酸评估休克、酸碱失衡、吸入性损伤创面培养创面细菌培养+药敏指导抗菌药物选择影像与其他胸片、心电图、尿量比重排查吸入性损伤、心肺功能03·护理评估心理社会评估·不可忽视的维度患者心理反应初期：突发意外，震惊、否认、焦虑中期：剧痛、多次手术，恐惧、抑郁后期：面容损毁、功能障碍，自卑、自杀倾向评估工具：焦虑量表、抑郁量表、睡眠社会支持资源家庭关系、陪护情况、经济负担医疗费用来源、医保覆盖职业与回归社会的预期是否需要社工、心理科、康复科介入04常见护理诊断CHAPTER04·NURSINGDIAGNOSES按首优、中优、次优排序，明确预期目标，为后续护理措施提供依据。04·常见护理诊断烧伤患者常见护理诊断排序优先级护理诊断相关因素首优体液不足与创面大量渗出、液体入量不足有关首优气体交换受损/有窒息危险与吸入性损伤、呼吸道水肿、焦痂束缚有关中优皮肤完整性受损与热力损伤、创面暴露有关中优疼痛/有感染的危险与创面刺激、皮肤屏障破坏有关中优营养失调：低于机体需要量与高代谢、摄入不足、创面消耗有关次优焦虑/恐惧/躯体活动障碍与突发创伤、疼痛、容貌改变、固定体位有关02·病理生理与临床分期临床三期经过·时间轴与护理重点休克期伤后48小时内大量体液渗出，低血容量休克核心任务：液体复苏、纠正休克监测尿量、血压、心率、末梢循环感染期伤后3天～3周皮肤屏障破坏，细菌入侵门户回收期毒素入血，易暴发感染核心任务：创面处理、感染预防修复期伤后3周以后创面愈合、瘢痕增生、功能恢复核心任务：植皮、康复、心理支持防瘢痕挛缩、指导功能锻炼05急救护理CHAPTER05·EMERGENCYCARE现场急救的黄金时间决定预后，正确的脱离致伤源、冷疗与转送可显著降低损伤深度。05·急救护理现场急救·迅速脱离致伤源基本原则：灭火—脱离—评估—呼救—保护创面1火焰烧伤立即卧倒就地缓慢滚动压灭火焰，或用水浇灭；忌奔跑、忌用手扑打，以免风助火势或双手烧伤。2热液烫伤立即脱去被热液浸湿的衣物；若衣物粘连，不可强行撕脱，剪开周围衣物，保留粘连部分。3化学烧伤立即脱去污染衣物，用大量流动清水冲洗至少30分钟；生石灰先刷去粉末再冲洗；眼部化学伤持续冲洗。4电烧伤先切断电源再接触患者；呼吸心跳停止者立即行心肺复苏。注意电烧伤"入口小、出口大、深部损伤重"的特点。05·急救护理冷疗·早期降温的关键措施作用迅速降温，终止热力继续损伤减轻水肿与渗出，缓解疼痛降低代谢率，减少组织代谢损害轻度烧伤可避免发展为深度烧伤方法与注意事项伤后立即进行，越早越好用15～20℃清洁冷水冲洗或湿敷时间持续30分钟以上大面积烧伤、小儿、老人注意防冻伤不可用冰块直接冰敷，避免加重损伤禁忌：已休克、创面已破溃或合并严重复合伤时，不应因冷疗而延误抢救和转送。05·急救护理转送与初期处理·安全送达转送前准备建立静脉通路，开始补液评估气道，必要时气管插管创面用无菌敷料简单覆盖，不挑破水疱记录受伤时间、面积深度、生命体征镇痛、保暖、禁食水转送途中观察保持呼吸道通畅，持续吸氧监测血压、心率、呼吸、SpO₂记录尿量，有条件留置导尿注意保暖，避免长途颠簸提前通知接收医院做好准备06休克期护理CHAPTER06·BURNSHOCKPHASE伤后48小时是烧伤休克的高发窗口，液体复苏与精准监测是护理工作的重中之重。06·休克期护理液体复苏·常用补液公式Parkland公式（国外常用）第1个24小时补液量=4ml×体重(kg)×Ⅱ、Ⅲ度面积(%)全部用晶体液（乳酸林格液）；伤后8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半；第2个24小时补胶体+葡萄糖液。国内通用公式胶体+晶体=1.5ml×体重×面积+每日生理需要量2000ml（5%葡萄糖）晶体:胶体约为2:1（严重深度烧伤可为1:1）；伤后8小时补一半，后16小时补另一半；第2个24小时胶体晶体减半。注：公式只是起点，补液速度必须依据尿量、心率、血压、末梢循环等临床指标动态调整，切忌机械执行。06·休克期护理补液监测·关键指标与目标监测指标目标值护理意义尿量（最重要）成人30～50ml/h反映肾灌注与补液是否充分心率成人<120次/分过快提示补液不足或心功能不全血压收缩压>90mmHg休克期血压可偏低，不必强求正常末梢循环肢端温暖、毛细血管充盈<2s观察皮肤色泽、温度、水肿精神状态安静、合作、定向力正常烦躁、淡漠提示脑灌注不足07创面护理CHAPTER07·WOUNDCARE创面是烧伤护理的核心战场，正确选择处理方法、预防感染、促进愈合是本节重点。07·创面护理清创与包扎疗法适应证与操作要点适用于四肢或小面积、浅度烧伤清创：用0.9%生理盐水冲洗，移除异物、残留表皮大水疱低位剪引流，保留疱皮作为生物敷料内层用无菌凡士林纱布或抗菌敷料贴附外层用脱脂纱布均匀加压包扎，松紧适宜抬高患肢，观察末梢血运、肿胀与渗液无菌脱脂纱布敷料（示意图）07·创面护理暴露疗法与半暴露疗法暴露疗法创面直接暴露于干燥空气中，涂外用抗菌药适用于头面、颈、会阴、躯干等不易包扎部位要求室温28～32℃，湿度40%左右定时翻身，避免创面长期受压观察痂下积脓、异味、创面加深半暴露疗法单层抗菌敷料或盐水纱布覆盖创面不外加厚层包扎，便于观察和换药适用于浅度烧伤、供皮区、植皮区保持敷料湿润，避免干燥粘痂渗液多时及时更换，防止浸渍07·创面护理新型敷料·银离子抗菌敷料纳米银烧烫伤敷料（示意图）作用特点缓慢释放银离子，广谱抗菌，减少创面感染保持创面湿润环境，促进上皮爬行透气、不与创面粘连，换药疼痛轻护理注意事项按说明书更换，一般2～3天一次，渗液多随时换观察有无银过敏、创面浸渍覆盖范围应超过创缘1～2cm07·创面护理植皮术后护理植皮区护理肢体制动，抬高患肢，避免皮片移动保持敷料干净干燥，观察渗血渗液负压引流者保持负压有效、管路通畅术后5～7天首次换药，动作轻柔观察皮片颜色：红润为活，黑紫为坏死供皮区护理半暴露或薄层包扎，保持敷料完整供皮区愈合前避免受压、摩擦观察有无渗血、感染、异味愈合后注意保湿防晒，减少色素沉着头皮供皮区可反复取皮，注意保护08整体护理与康复CHAPTER08·HOLISTICCARE&REHABILITATION从疼痛、营养、心理到功能锻炼，帮助患者最大限度恢复生理与社会功能。07·创面护理感染预防与控制感染是烧伤患者的主要死亡原因之一，护理上必须把感染控制贯穿全程。1严格无菌操作换药前后洗手，戴口罩帽子，无菌物品一人一用，污染敷料按医疗废物处理。2环境管理病房定时通风、紫外线或空气消毒，限制探视，接触患者前后手卫生。3病情观察定时测体温，观察创面红肿、渗液颜色气味、痂下积脓；留取创面培养与血培养。4合理用药按医嘱按时按量使用抗菌药物，观察疗效与不良反应；加强营养支持，提高机体抵抗力。08·整体护理与康复疼痛护理疼痛特点烧伤疼痛剧烈，贯穿急救、换药、愈合全程换药、焦痂切开、功能锻炼时疼痛峰值慢性疼痛与瘢痕、神经瘤、截肢有关护理措施用数字评分法NRS定时评估疼痛按阶梯镇痛：非甾体→弱阿片→强阿片换药前30分钟预防性给药放松、深呼吸、音乐分散注意力操作轻柔，换药时与患者沟通08·整体护理与康复营养支持大面积烧伤后代谢率显著升高，呈"高分解代谢"状态，营养不足会直接影响创面愈合和抗感染能力。营养需求特点热量需求可达正常1.5～2倍蛋白质需要量显著增加维生素C、锌等参与创面愈合供给途径优先肠内营养：尽早恢复经口进食不足时鼻饲管补充肠外营养作为补充护理观察监测体重、白蛋白、血红蛋白记录出入量与排便情况观察胃潴留、腹泻等不耐受08·整体护理与康复静脉通路管理护理要点休克期快速补液，首选大口径外周静脉或中心静脉避免在烧伤区域和肢体远端穿刺严格无菌操作，每日评估导管必要性观察穿刺点有无红、肿、渗液、静脉炎大量快速补液时监测心肺功能，防心衰肺水肿中心静脉导管按规范维护，预防导管相关感染密闭式静脉留置针（示意图）08·整体护理与康复心理护理常见心理反应震惊、否认：难以接受受伤事实焦虑、恐惧：对疼痛和预后的担忧抑郁、自卑：容貌改变、功能丧失愤怒、不合作：对医护和家人迁怒护理对策主动倾听，建立信任的护患关系解释治疗过程，增强控制感鼓励家属陪伴，调动社会支持发现抑郁、自杀倾向及时请心理科介入组织康复病友交流，增强信心08·整体护理与康复功能位摆放与康复训练功能位摆放（预防挛缩）颈前烧伤：颈部后仰，避免颏