危重症患者留置管路管理

CRITICALCARECATHETERMANAGEMENT危重症患者留置管路管理以循证护理为纲，系统掌握各类留置管路的识别、维护与风险防控管路分类日常维护风险管理开篇·临床思考遇到没护理过的管路，你会怎么办？在位管还在却不在位管真的不在了通畅打折堵塞→警惕核心警示：非计划拔管已成为衡量护理质量标准之一。管路管理的目标是——在位、通畅、无并发症。CONTENTS目录01管路分类按作用与系统分类·导管风险分级02日常维护动静脉·呼吸道·消化·外科引流·泌尿系03留置管路护理管理床旁识别·转运安全·拔管预防04小结护理六问·循证思维01管路分类CLASSIFICATION·BYFUNCTION·BYSYSTEM·RISKSTRATIFICATION01管路分类·按作用按作用分为四大类1供给性管路气管插管、鼻饲管、静脉置管等，被称为"生命管"2排出性管路胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等3监测性管路上腔静脉导管、中心静脉测压管、PICCO、漂浮导管等4综合性管路同时具备供给与监测/引流多重功能的复合管路01管路分类·按系统按人体系统六大类系统类别功能常见管路动静脉类供给药物·监测数据CVC、动脉置管、血液透析管、PICCO、ABP呼吸道类供给气体·维持生命气管插管、气切套管、O₂管消化类提供营养·治疗空肠管、十二指肠管、三腔双囊管、胃液管外科引流管引流渗出物脑室、胸腔、心包、腹腔、直肠、术区泌尿系类保持通畅·有效引流膀胱造瘘、腹膜透析管其他药物输注胰岛素泵、椎管内止疼泵01管路分类·风险分级导管风险三级分级高危导管（Ⅰ类）滑脱后可能危及生命且创伤较大者气管插管胸管脑室引流管动静脉置管等中危导管（Ⅱ类）风险等级较高，不会危及生命，但创伤较大造瘘管尿管低危导管（Ⅲ类）风险等级较低，创伤较小静脉留置针吸氧管膀胱冲洗管等02日常维护ROUTINEMAINTENANCE·ACCESS·MONITORING·DRAINAGE02日常维护·动静脉类导管动静脉类导管图谱两大用途置入静脉供给药物、营养|置入动脉行血流动力学监测常见导管一览CVCPICC/MC漂浮导管血液透析管外周静脉留置针动脉导管PICCOIABP02日常维护·外周静脉留置导管外周静脉留置导管：三种类型短外周静脉导管导管内置中空金属管芯（针），一般留置在浅表静脉内。留置时间<4天适应症：短时间输液、血管条件相对差位置：血管粗直、弹性好、远离关节，推荐上臂长外周静脉导管留置在较浅或深一些的外周静脉中。当短外周静脉导管长度不足、无法满足留置需求时，可提供另一种选择。中线导管（MC）通过上臂贵要、头或臂静脉留置的外周静脉导管。尖端位于成人腋窝水平；新生儿可经头皮或下肢静脉置入。参考文献：输液治疗实践指南（INS）-2021版02日常维护·安全警示触目惊心的药物外渗化疗药物外渗致张力性大疱高危外渗药物（外周静脉输注时须警惕）·钙剂（葡萄糖酸钙）——可致组织钙化、坏死·甘露醇——高渗性，可致皮肤水疱、坏死·去甲肾上腺素/多巴胺——血管收缩剂，可致皮肤缺血坏死·化疗药物——腐蚀性强，可致经久不愈的溃疡·外周静脉营养液——高渗性，可致严重静脉炎预防要点：高危药物优先选择中心静脉通路；外周输注时加强巡视，一旦怀疑外渗立即停药、回抽、冷敷/封闭。02日常维护·冲管技术脉冲式冲管vs不间断冲管护士进行冲管操作不间断冲管（错误）液体单向平稳推进，导管内无法形成湍流，管壁附着的残留物冲洗不彻底。脉冲式冲管（推荐）推一下、停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净。注意：回血压冲管时避免暴力冲管，防止血栓冲进血管；高浓度液注意冲管速度。02日常维护·中心静脉通路三大中心静脉通路上臂PICC导管及透明敷料固定CVC·经颈内/锁骨下/股静脉置入由医生在手术室或床旁穿刺置入，尖端位于上腔静脉。留置时间1~2周。PICC·经外周静脉置入中心导管经上臂贵要/头/肱静脉置入，尖端位于上腔静脉。适合中长期输液。IVAP·静脉输液港完全植入皮下的静脉通路装置，需要使用无损伤针穿刺。留置时间最长。推荐：CVC和PICC可作为重症患者留置中心静脉导管的首选02日常维护·CVCCVC结构与型号规格产品特点·管材材料：医用级聚氨酯/硅胶，良好生物相容性·导管类型：单腔/双腔/三腔·导管型号：以Fr（French）表示外径·长度规格：20cm成人常用，可按需选择·双腔/三腔设计可同时输注多种药物腔型型号长度适用人群单腔16Ga200mm成人双腔7Fr20cm成人三腔7Fr20cm成人儿童5Fr13cm儿童多腔导管各腔功能不同，护理时要严格区分各腔用途并标注清楚，避免错误输注。标签上标注：外径(mm)、长度(cm)、主腔/侧腔、流速。02日常维护·CVC留置要点CVC留置要点留置时间与位置留置时间：1~2周（若无感染征象，中心静脉导管不宜常规更换）位置：锁骨下（首选）、颈内静脉、股静脉（血液透析首选）适应症·大量、长时间静脉输液·监测CVP、TPN治疗·输入高渗或刺激性较大液体、快速补液观察内容·通畅性·固定（深度标记）·穿刺点感染迹象（渗血、渗液）·敷料完整性·装置完整性、有效期·患者有无发热、寒战等全身感染征象02日常维护·CVC并发症CVC两大阶段并发症穿刺期并发症①气胸②局部血肿③损伤动脉④穿刺失败留置期并发症①感染（CRBSI）②导管堵塞③空气栓塞④意外脱出、外渗⑤出血（三通裂开）02日常维护·CVC冲管封管冲管与封管规范何时冲管？何时封管？·CVC置管后，输液/输血前后及时有效冲管、封管·输注高渗药、中成药制剂、化疗药、血管活性药及抗生素后宜冲管·推荐使用生理盐水冲管；配伍禁忌时先用5%葡萄糖冲管，再用生理盐水冲管液用量与封管频次·冲管液量不低于导管及附加装置总容积的2倍·封管液量为导管及附加装置总容积的1.2倍·至少每8h冲管一次；高凝患者可缩短间隔封管液选择·生理盐水封管：常规推荐；不推荐常规使用含抗凝药物的封管液预防CVC血栓·肝素盐水封管：血液高凝状态者，先生理盐水冲管再用肝素盐水；下次使用前应回抽血液参考文献：中心静脉导管冲管及封管共识（2022），中华急诊医学杂志02日常维护·感染防控皮肤菌落与导管相关感染（CRBSI）管路注射部位的皮肤菌落密度，是导管相关感染的重要危险因素。研究显示：60%的血流感染来自患者本身皮肤。皮肤是最常见的微生物生长来源。防控核心措施·置管时严格最大无菌屏障·每日评估导管必要性，尽早拔除·规范更换敷料（透明敷料每周1~2次）·穿刺点用氯己定乙醇消毒报警信号·穿刺点红、肿、热、痛、渗液·导管隧道部位压痛·不明原因发热、寒战·患者病情突然恶化02日常维护·监测类导管动脉血压监测（ABP）与IABPABP动脉血压监测经桡动脉/股动脉置入动脉导管，持续监测有创动脉血压。护理要点：·压力传感器置于右心房水平（腋中线第4肋间）·定时校零，保持管路通畅·观察穿刺侧肢端血运（皮温、颜色、搏动）·防止血栓形成和空气栓塞IABP主动脉内球囊反搏经股动脉置入球囊导管至降主动脉，辅助循环。护理要点：·绝对卧床，术侧下肢伸直制动·观察反搏波形、充气/放气时机·监测足背动脉搏动、皮温、颜色·穿刺点压迫止血，观察有无出血血肿02日常维护·监测类导管漂浮导管（Swan-Ganz）与PICCO漂浮导管经静脉置入，尖端随血流漂浮至肺动脉。监测指标：·肺毛细血管楔压（PCWP）·肺动脉压（PAP）·右房压（CVP/RAP）·心输出量（CO）、混合静脉血氧PICCO脉波指示剂连续心排经肺热稀释+动脉脉搏轮廓分析。监测指标：·PCCI心脏指数·GEDI全心舒张末容积·ELWI血管外肺水·动脉压、中心静脉压护理：做好动脉测温管和中心静脉管连接，配合热稀释法校准02日常维护·治疗类导管血液透析管（CRRT/HD）经颈内/股静脉置入的双腔大口径导管，用于血液透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。使用要点·严格区分动脉端/静脉端·治疗前后肝素盐水封管·每次使用前消毒接头，抽弃封管液·不用作常规输液通路观察重点·穿刺点有无渗血、红肿·管路固定是否牢固·患者凝血功能与抗凝效果·体温变化，警惕CRBSI02日常维护·呼吸道类导管气管插管与气管切开套管一次性塑料气管切开套管一次性气管插管经口/经鼻置入，供给气体、维持生命。带气囊，需评估气囊压力（25~30cmH₂O）。气管切开套管长期机械通气患者行经皮气管切开。·金属套管：可反复消毒使用，适合长期带管患者·一次性套管：带气囊，更舒适，便于机械通气02日常维护·呼吸道导管管理呼吸道导管管理要点名称留置时间/固定位置/适应症观察与维护气管插管7d；牙垫+胶布+寸带+固定器。成人男22~24cm，女20~22cm，导管末端距隆突上2~3cm全麻、呼吸衰竭、心肺复苏等每班听诊、深度有无改变；及时吸引、口腔护理；妥善固定、湿化管理、气囊管理气管切开1寸带（松紧适度容一指）+绷带。甲状软骨下缘插入气切套管昏迷、脑水肿等原因引起的呼吸道梗阻或气管插管无效并发症：感染、出血、皮下气肿、气管食管瘘、压疮；湿化（HME）、吸痰02日常维护·消化类导管消化类导管：经消化道供给营养与治疗经消化道提供营养、治疗的导管包括：鼻胃管（NG）空肠管（NJ）十二指肠管三腔双囊管胃造瘘管/肠造瘘管肛管（直肠减压）核心管理：每次鼻饲前确认位置（X线/听诊/测pH），胃管每周更换、空肠管按说明更换；观察胃液颜色、量、性状；评估胃肠道消化功能，防误吸。02日常维护·消化类导管管理胃管与空肠管管理名称留置时间位置/换管观察内容注意事项胃管普通胃管7d；硅胶、聚氨酯30~45d45~55cm（推荐）；胃大切、食管癌患者根据情况适当退管。每日更换胶布固定位置，避免皮肤压疮胃液颜色、性状、量；是否有引流不畅、堵管；深度改变每次鼻饲前确认位置、抽吸有无潴留；间隔时间、鼻腔护理、防堵管、评估胃肠道消化功能空肠管按说明总长145cm；插管深度：剑突+50cm（X线确认）外露情况（深度）；及时发现空肠管移位预防堵管02日常维护·外科引流管外科引流管：按部位分类常见外科引流部位包括：脑室引流血肿腔引流腰大池引流胸腔闭式引流心包引流腹腔引流直肠引流术区引流共同观察原则：保持通畅、固定妥善、观察引流液颜色/性状/量并记录、防止逆流、警惕出血和感染。标签管理：每根引流管必须贴标签注明名称、放置日期，按部位有序排列。02日常维护·脑室引流管脑室引流管管理引流袋放置位置观察内容注意事项脑室引流袋入口高于外耳道上10~15cm。根据引流速度和颜色适当调节高度。脑脊液颜色、性质、量（记录单位时间引流量）。正常为无色透明。若引流液血色逐渐加重，量增多，及时告知医师；若浑浊有沉淀物，可能颅内感染。保持通畅（夹闭、受压、牵拉），注意高度、防止逆流，无菌操作防止颅内感染。注意引流液与瞳孔变化及患者血压的改变。02日常维护·胸腔闭式引流胸腔闭式引流管理一次性胸腔闭式引流装置放置位置与适应症气胸：锁骨中线第2肋间；血胸：腋中线、腋后线之间第6~8肋间。适用于脓胸、气胸、血胸、开胸术后。观察内容颜色性质、单位时间内的量、通畅度（水柱波动范围），周围有无皮下气肿等。注意：导管连接牢固；躁动患者约束防脱管；引流瓶在胸腔水平下60~100cm，直立，勿挤压。02日常维护·腹部引流管腹部引流管管理留置时间位置适应症观察与注意根据不同部位、不同作用而定。根据手术部位而定（腹腔、盆腔、吻合口、脾窝、胰管、T管等）。人体组织或体腔中积聚的脓、血、液体引流至体外，防止术后感染。固定是否良好、通畅度，预防感染、脱出、断裂；观察引流液常规情况，适时拔管。充分引流——体位；密切观察；预防脱管。02日常维护·泌尿系引流管泌尿系引流管：导尿管管理气囊导尿管位置示意图适应症排尿障碍（失禁、潴留）；特定手术（腹腔、泌尿道、妇科）全麻手术；需要记录单位时间内尿量。观察内容通畅度、颜色（淡黄、深黄、酱油色、血尿、药物淡绿色）、性质（浑浊、结晶）、量（单位时间内）。注意：一次放尿不能超过1000ml；膀胱功能锻炼；预防尿路感染。引流袋低于耻骨联合水平。02日常维护·管路固定技术引流管固定：高举平台法（Ω固定法）方法要点该方法是导管二次固定的有效方法。1.导管下方贴一块透气胶布2.将导管弯成Ω形（半圆环形）3.用第二条胶布将Ω形导管固定在皮肤上4.使导管悬空不直接牵拉穿刺点优势·导管受力被Ω形缓冲，不直接牵拉穿刺点·患者活动或翻身时减少导管移位·降低非计划拔管风险·减少皮肤压伤和穿刺点牵拉痛·适用于各种引流管和静脉导管二次固定02日常维护·其他管路其他专用管路止疼泵（PCA）椎管内或静脉患者自控镇痛泵。·观察药物剩余量和泵速设置·评估镇痛效果与不良反应（恶心、呼吸抑制）·保持管路通畅，防止打折·椎管内泵注意穿刺点有无渗液胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）。·核对基础率和餐前大剂量设置·每日监测血糖，记录波动·穿刺部位轮换，防止皮肤感染·观察管路是否堵塞、气泡02日常维护·安全重点非计划性拔管预防策略1.规范各种管道（专科）固定方法，预防因管道固定不当脱管及应急预案演练2.加强宣教，如口头宣教、座谈会、演示等，使患者真正了解管道安全知识3.对于躁动或不配合患者，高度重视，有效约束或镇静，床旁不离护士或家属4.对于疼痛的患者，及时评估并有效镇痛5.严格执行非计划拔管风险评估，凡有脱管危险因素患者使用预防脱管警示标识6.规范交接班，班组长应全面交接，尤其各管道应仔细交接，查看在位情况7.学习、分享全院非计划拔管事件，总结经验，汲取教训，提高认识03留置管路护理管理BEDSIDEIDENTIFICATION·TRANSPORTSAFETY·DAILYROUNDS03留置管路管理·床旁识别多管路床旁识别与标识确保泵药标识清晰每台泵、每根通路都贴清晰标签：药名、浓度、剂量、速度、开始时间，杜绝凭印象用药。延长管防打折延长管走形要自然，避免压迫、扭曲、打折；预留足够活动长度，防止体位变动时牵拉。常见床旁管路标注示例·ABP有创动脉压·CVP中心静脉压·ETT气管插管·CVC中心静脉导管·ACT