癃闭（关格）浊毒犯心证 中医护理查房记录

癃闭（关格）浊毒犯心证中医护理查房记录查房时间：____年____月____日查房地点：____科病房患者姓名：____性别：__年龄：__住院号：________床号：__床主持人：____（护士长/主治中医师）参加人员：责任护士、规培护士、实习护士、管床医师记录人：________一、病例汇报（责任护士汇报）患者，××，男/女，__岁。因“小便不通、恶心呕吐伴心悸胸闷__天”入院。中医诊断：癃闭；关格，浊毒犯心证西医诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症），急性心力衰竭/尿毒症心肌病，电解质紊乱。主诉小便量极少甚至闭塞不通，恶心呕吐，胸闷心悸，烦躁，意识渐昏蒙。现病史患者久患水肿、淋证，久病脾肾衰败，气化失司，湿浊内蕴，浊毒上逆，内扰心神。刻下：小便点滴全无，恶心呕吐，口气尿臊，胸闷心悸，喘促，烦躁不安，甚则嗜睡、神昏；面色晦滞，口唇青紫；舌体胖、苔厚腻浊，脉沉细或结代。生命体征：T：__℃，P：__次/分，R：__次/分，BP：____/____mmHg。查体：眼睑/下肢水肿，双肺可闻湿啰音，心律不齐。辅助检查：血肌酐、尿素氮显著升高，血钾升高，二氧化碳结合力下降。中医辨证分析久病脾肾衰惫，脾失运化，肾失气化，水湿浊毒不得下泄，浊毒内蕴，上泛犯心，心神被扰；水饮凌心则心悸喘促；浊毒犯胃则恶心呕吐；肾窍闭塞则小便不通。本虚标实，本为脾肾两虚，标为浊毒、水饮、瘀血。目前主要治疗西医：透析、纠正电解质、控制心衰、降压、护心、对症支持。中医治法：降浊解毒，宁心开窍，健脾益肾。方药：温脾汤合苏合香丸/菖蒲郁金汤加减。现存护理问题（中医护理诊断）小便不通：与肾气化无权、浊毒阻滞水道有关心悸喘促：与浊毒犯心、水饮凌心，心神失养有关恶心呕吐：与浊毒上逆，胃失和降有关神志异常（烦躁/嗜睡）：浊毒蒙蔽心神水肿：脾肾衰败，水湿泛溢肌肤潜在风险：神昏、惊厥、喘脱、高钾猝死情志失调：病重焦虑恐惧二、护理评估望诊：面色晦黯，唇甲紫绀，眼睑下肢浮肿；舌苔厚浊腻。闻诊：呼吸气促，口中尿臭。问诊：小便闭塞，胸闷心慌，恶心纳差，夜寐不安。切诊：脉沉细、结代；肌肤水肿。三、中医护理措施（一）病情观察（重点）密切观察小便量、颜色、性状，准确记录24h出入量。监测心悸、胸闷、喘促变化，观察神志：有无烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷（浊毒加重之危候）。观察呕吐物，留意口中尿味变化；监测血压、心率、心律。观察水肿程度；定期监测血钾、肌酐，警惕高钾致心跳骤停。预警：一旦出现神昏、抽搐、大汗、四肢厥冷，提示关格危候，喘脱，立即通知医师抢救。（二）生活起居护理卧床休息，取半卧位，减轻胸闷喘促；减少活动，护心气。病室安静避光，减少声光刺激；专人陪护，防坠床、自伤。保暖，避风寒；保持皮肤干燥，水肿部位定时翻身，预防压疮；禁止用力搔抓。严格控制入水量，遵循“量出为入”。（三）饮食护理原则：低盐、低钾、低蛋白优质蛋白饮食，忌肥甘厚味、生冷、海鲜、豆制品，防浊毒加重。少量多餐，清淡易消化；呕吐明显时暂禁食或流质。忌食香蕉、橙子、土豆、菌菇等高钾食物。可酌情选用健脾和胃、降浊食疗（医师评估后），如生姜水少量止呕。禁辛辣、酒。（四）中医特色护理艾灸：神阙、关元、气海、足三里，温肾健脾（神志不清、严重高钾、心衰危重期慎用；皮肤破损禁用）穴位按摩：止呕：内关、足三里、中脘宁心定悸：内关、神门、膻中利尿：三阴交、阴陵泉中药保留灌肠（降浊核心疗法，关格常用）

方药：大黄、蒲公英、煅牡蛎、附子等降浊解毒。

护理要点：药液温度37～39℃；左侧卧位，肛管插入20～25cm，缓慢滴入；保留不少于1h；观察有无腹痛、腹泻；记录灌肠前后便量。中药内服：少量频服，防呕吐；呕吐剧烈可在服药前按压内关。耳穴压豆：心、肾、脾、神门、胃；宁心安神、和胃止呕，防止重压，水肿耳廓慎用。禁忌：浊毒犯心，病情危重，严禁自行使用强发汗、峻下逐水之法，防耗伤正气，诱发喘脱。（五）情志护理本病危重，患者恐惧烦躁。多安抚，语言舒缓；避免不良刺激。向家属交代病情风险，稳定家属情绪，协同照护。中医：情志内伤可伤心气，怒则气逆，加重水浊上泛。（六）用药护理中药少量频服，饭后温服，防呕吐。西药、透析用药按时执行，观察不良反应。严禁自行服用偏方、不明中草药，避免加重肾损伤。四、护理难点讨论（查房讨论环节）责任护士提出难点患者频繁恶心呕吐，口服中药难以摄入，如何保证降浊治疗落实？讨论意见：优先使用中药保留灌肠途径；服药前按压内关，少量频服，呕吐严重暂停口服。浊毒犯心，心悸心律不齐，穴位操作有无风险？讨论意见：心律不稳、严重心衰时，不做强刺激手法，穴位按摩轻柔，禁重按；密切监测心电。高钾风险，饮食管理落实困难，家属容易私自送水果。对策：健康宣教，床头放置低钾饮食提示卡，家属签字知情，病房管控探视食物。护士长总结本证属关格危重证，浊毒犯心，本虚标实，存在喘脱、神昏、高钾猝死风险。护理核心：严格管控出入量，重点监测神志、心律、血钾；落实中药灌肠降浊；做好穴位调护；皮肤压疮预防；强化家属宣教，及时识别危候，早期预警抢救。五、护理查房目标与后续计划目标：减轻恶心呕吐，稳定心悸症状，控制浊毒，保护心神，预防神昏、喘脱等变证。继续落实24h出入量记录、生命体征监测；坚持中药保留灌肠、穴位护理；持续健康宣教，严格低钾低盐饮食；动态评估神志、水肿、小便，及时识别危象。六、主持人查房总结患者为癃闭-关格，