护理病历终末质控评定标准

护理病历终末质控评定标准本标准适用于各级各类医疗机构普通病区、重症医学科、急诊留观、手术部等护理单元住院患者护理病历的终末质量评定，即患者出院、死亡、转院后病历正式归档前，由护理质控部门对护理文书的真实性、完整性、规范性、准确性开展的全条目核查工作，评定结果纳入护理质量持续改进考核、护士执业能力评价及科室绩效评定体系。评定采用百分制，按最终得分划分病历等级：得分≥90分为甲级护理病历，75分～89分为乙级护理病历，<75分为丙级护理病历。一、丙级病历一票否决情形凡存在以下任意1项情形的护理病历，直接判定为丙级，不再参与分项评分：1.护理病历存在伪造、篡改、隐匿、违规涂改、事后凭空补记编造内容情形的（因抢救急危患者未能及时书写记录，于抢救结束后6小时内据实补记并注明“补记”标识、补记时间的除外）；2.未取得护士执业资格证书人员、未按规定完成执业地点变更注册的护士独立书写护理记录且无本院在岗注册护士/带教老师双签名的，或实习护士、试用期护士书写记录无带教注册护士审核签名的；3.护理病历核心资料缺失，包括但不限于体温单、入院护理评估单、医嘱执行记录、危重患者护理记录单缺失整页，或关键内容缺失导致无法还原患者住院期间护理全过程、存在重大医疗纠纷或安全隐患的；4.危重患者抢救、死亡前6小时内无任何护理观察与处置记录的（符合要求的抢救补记除外）；5.发生Ⅰ级、Ⅱ级护理不良事件（如输错血、用错药、患者住院期间发生非预期坠床/跌倒导致重度伤残或死亡、发生Ⅲ期及以上院内获得性压疮、用药错误导致严重不良反应等）未按规定真实记录事件经过、处置措施及转归的；6.手术患者手术安全核查记录、手术护理记录单缺失关键信息，导致无法确认手术患者身份、手术部位、术中器械敷料清点情况的；7.输血护理记录未按要求记录患者血型、血液类型、血袋唯一编号、输血前后生命体征观察情况，或发生输血不良反应未完整记录处置过程、转归的；8.医嘱执行存在原则性错误，包括执行作废医嘱、超剂量/超禁忌症执行医嘱且无医师书面更正签名、擅自更改医嘱内容开展护理操作，且未在记录中如实说明原因的（紧急抢救状态下按规范执行医师口头医嘱的除外）；9.整份护理病历无记录人签名或代签比例超过30%，无法确认记录责任人的。二、分项评分细则（一）入院护理评估单（15分）1.评估时限要求（2分）：普通患者入院后8小时内完成评估并签名，急危重症患者（急诊抢救入院、手术室直接转入、病情垂危等）入院时即刻完成初步评估并记录，待病情稳定后4小时内补充完善剩余评估内容。超时完成每延迟1小时扣0.5分，未完成入院评估直接填写后续护理记录的扣2分；急危重症患者未即刻开展入院评估导致处置延误隐患的本项不得分。2.患者基本信息填写（2分）：需完整填写姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、入院时间、入院诊断、入院方式（步行、轮椅、平车）、过敏史（药物、食物、接触物及其他）、既往史、家族史、紧急联系人及联系方式等内容。每缺1项扣0.2分，信息错误（如住院号与患者实际身份不符、过敏史记录与患者实际情况矛盾）每1项扣1分，过敏史记录为“不详”且未进一步核实确认的扣0.5分，扣完本项为止。3.护理体格检查内容（6分）：评估内容需真实、准确，与患者入院时实际状态完全一致，涵盖入院时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、疼痛数字评分）、意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜情况（有无破损、皮疹、压疮、水肿，异常情况需完整记录部位、范围、程度）、各系统护理评估（呼吸、循环、消化、泌尿、运动、神经系统典型症状体征）、入院时携带管路情况（如胃管、尿管、引流管、造瘘管等，需记录置入时间、外露深度、固定状态、通畅度、引流液性状）、日常生活活动能力（ADL）评分结果。每缺1项评估内容扣0.5分，评估结果与实际情况不符（如患者入院时带入Ⅱ期骶尾部压疮却记录为“皮肤完整”、患者入院时意识昏迷却记录为“神志清楚”）每1项扣1.5分，ADL评分结果与患者实际活动能力偏差≥20分的扣1分，未评估疼痛情况的扣1分，未详细记录带入管路核心信息的扣1分，扣完本项为止。4.入院风险初筛（3分）：所有新入院患者需常规完成压疮风险（Braden评分）、跌倒/坠床风险（Morse评分）、导管滑脱风险评估，急危重症患者、老年患者、手术患者需加做深静脉血栓风险（Caprini评分）、营养风险筛查（NRS2002）。每缺1项风险评估扣1分，评分结果与患者实际风险等级不符（如Braden评分≤12分的高危压疮患者评估为低危、Morse评分≥45分的高跌倒风险患者评估为低危）每1项扣0.8分，评估为高风险的患者未在评估单上标注明确警示标识的扣0.5分，扣完本项为止。5.签名要求（2分）：完成评估的护士需签署全名，字迹清晰可辨；实习护士、试用期护士书写的评估单，需有带教注册护士审核签名并注明审核日期时间。未签署评估人姓名扣2分，签名潦草无法辨认扣0.5分，实习护士独立书写评估内容无双签名扣1分，签名时间早于患者实际入院时间的逻辑错误扣1分。（二）体温单（15分）1.基本信息填写（2分）：患者姓名、住院号、科别、床号、入院日期等信息填写完整、准确，页码连续无误。每缺1项信息扣0.3分，信息错误（如性别、年龄与病历首页不符）每1项扣0.5分，缺页码或页码顺序错误每1处扣0.2分，扣完本项为止。2.关键时间节点记录（2分）：准确记录患者入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间，时间精确到分钟，与医疗记录、其他护理文书记录保持一致。每缺1项时间记录扣0.5分，时间记录与医疗记录偏差超过30分钟且无合理说明的每1处扣0.4分，手术时间与手术护理记录单记录不符的扣0.5分，死亡时间与医师宣布死亡时间不一致且无说明的扣1分，扣完本项为止。3.生命体征记录要求（6分）：按护理规范要求的频次测量并记录体温、脉搏、呼吸：新入院患者每日测量4次，连续3天体温正常后改为每日1次；体温≥37.5℃者每日测量4次，体温≥39℃者每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后改为每日1次；手术患者术前1日、术后3天每日测量4次，危重患者、接受特殊治疗的患者按医嘱要求增加测量频次；脉搏、呼吸测量频次与体温保持一致，血压按医嘱或护理常规要求测量，疼痛评分按规范定期测量并记录。每缺1次生命体征测量记录扣0.3分，测量频次不符合要求扣0.5分；体温、脉搏记录值与实际测量值不符每1处扣0.3分，相邻2次测量值波动超过2℃（体温）、20次/分（脉搏/呼吸）且无病情变化说明的每1处扣0.4分；物理降温后30分钟未复测体温并按规范标注的每1处扣0.5分；体温不升未按规范标识、未与医师沟通并记录的扣0.5分；呼吸频率记录与患者实际病情明显不符（如Ⅰ型呼吸衰竭患者呼吸频率记录为18次/分、实际呼吸频率≥30次/分）每1处扣0.8分；血压、血氧饱和度、疼痛评分记录缺项或错误每1处扣0.3分，扣完本项为止。4.出入量与特殊项目记录（3分）：按要求记录24小时出入量（入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、粪便量、引流量、呕吐量、出血量等），每日7时汇总前24小时出入量填写在体温单对应栏内，记录单位统一为毫升（ml）；大便次数每日记录1次，灌肠、人工辅助排便、大便失禁按规范符号标注；体重每周测量记录1次，卧床无法测量的患者需注明“卧床”；膀胱冲洗、腹膜透析等特殊治疗需准确记录出入量平衡情况。24小时出入量记录缺项或计算错误每1天扣0.5分，入量或出量漏记≥200ml每1处扣0.3分，大便次数记录错误或未按规范标注每1处扣0.2分，未按要求测量体重且无特殊说明的每1周扣0.3分，引流量记录与引流管护理记录不符每1处扣0.4分，扣完本项为止。5.书写规范性（2分）：体温单记录字迹清晰（电子体温单无错录、乱码），无违规涂改、刮擦、剪贴，医学符号使用符合《病历书写基本规范》要求。存在违规涂改每1处扣0.3分，电子病历存在私自篡改痕迹且无修改说明每1处扣1分，符号使用错误（如脉搏与体温标识混淆、物理降温标识错误）每1处扣0.2分，扣完本项为止。（三）医嘱单与医嘱执行记录（20分）1.医嘱单基本要求（3分）：长期医嘱单、临时医嘱单填写/打印清晰，患者基本信息准确，页码连续，医嘱内容与医师开具的原始医嘱完全一致，无错抄、漏抄。患者信息错误每1处扣0.3分，页码缺漏或顺序错误每1处扣0.2分，长期医嘱错抄、漏抄内容每1项扣1分，临时医嘱错抄、漏抄内容每1项扣0.8分，扣完本项为止。2.医嘱核对与处理（4分）：所有医嘱需经两名护士核对无误后方可执行，处理医嘱时需准确核对患者身份、医嘱内容、给药剂量、用法、执行时间、频次，对存在疑问的医嘱必须向开具医嘱的医师核实确认，确认无误后方可执行，严禁执行模糊不清、违规、存在明显错误的医嘱。未执行双人核对医嘱即开展治疗操作每1项扣2分；对存在疑问的医嘱未核实即执行每1项扣2分；执行过期医嘱、已作废医嘱每1项扣3分；擅自更改医嘱内容（如更改给药剂量、给药途径、执行时间）每1项本模块不得分（紧急抢救情况下按规范执行口头医嘱的除外）；医嘱处理不及时（如即刻执行的临时医嘱超过30分钟未处理、长期医嘱超过1小时未转抄执行）每1项扣0.5分。抢救急危重症患者时医师下达的口头医嘱，执行者需当面复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后督促医师在6小时内补开医嘱，执行护士据实补记执行时间并签名，未按规范执行口头医嘱每1项扣1.5分。扣完本项为止。3.长期医嘱执行记录（5分）：长期医嘱需按要求的频次、时间规范执行，每次执行后及时签署全名及执行时间，时间精确到分钟，执行记录与实际执行情况一致，签名清晰可辨。每缺1次执行记录扣0.3分；执行时间与医嘱要求时间偏差超过2小时且无合理说明（如患者外出检查、治疗时间冲突）每1处扣0.2分；执行时间存在逻辑错误（如执行时间早于医嘱开具时间、两次相同医嘱执行时间间隔与频次要求不符）每1处扣0.4分；代签名、漏签名每1处扣0.5分；长期医嘱停止后仍记录执行每1处扣1分；皮试医嘱未按要求记录皮试结果、未双人核对签名即执行后续用药每1处扣2分，扣完本项为止。4.临时医嘱执行记录（5分）：临时医嘱有效时间为24小时，需在规定时限内执行，其中即刻医嘱（st）需在15分钟内执行，执行后及时签署全名及执行时间；需做药物过敏试验的医嘱，需先记录皮试结果，结果为阴性方可执行后续治疗。临时医嘱每缺1次执行记录扣0.4分；即刻医嘱超过30分钟未执行且无合理原因每1项扣1分；执行时间与医嘱开具时间偏差过大且无说明每1处扣0.3分；皮试结果未记录或记录错误、未双人核对并标注阳性标识每1处扣1.5分；输血医嘱执行未记录患者血型、血袋号、血液类型、剂量、输血开始及结束时间、双核对人签名每缺1项扣0.5分，输血过程中出现不良反应未记录处置措施及转归扣2分；高危药品（高浓度电解质、血管活性药物、化疗药物等）未记录执行时的患者反应、给药滴速/泵速每1处扣0.8分；临时用药、检查、治疗执行后未及时签名每1处扣0.2分，扣完本项为止。5.医嘱执行单留存与规范性（3分）：各类医嘱执行单（输液卡、注射单、口服药单、治疗单、输血记录单等）需随病历完整留存，记录完整清晰，与医嘱单内容一致，无随意丢弃、缺页。整份执行单缺失扣2分；执行单内容与医嘱不符每1处扣0.3分；执行单上无执行护士签名每1处扣0.2分；高危药品、特殊药物执行单未双人核对签名每1处扣0.4分，扣完本项为止。（四）护理记录单（25分）护理记录单涵盖一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录及各专科护理记录（产科、新生儿、血液净化、介入治疗等）。1.记录基本原则（4分）：护理记录需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用规范医学术语，文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确，采用中文及行业通用外文缩写，严禁自创非通用缩写；记录时间精确到分钟，采用24小时制；电子护理记录需符合电子病历管理规范，修改时需保留原有记录痕迹，注明修改时间及修改人身份，严禁刮擦、涂改、剪贴、伪造。未使用医学术语、记录口语化（如记录“患者今天感觉还行”未规范描述症状、疼痛评分）每1处扣0.3分；自创非通用缩写每1处扣0.2分；记录时间未采用24小时制、时间记录模糊每1处扣0.2分；电子记录修改未留痕、违规篡改原有记录内容每1处扣1分；存在刮擦、涂改、剪贴问题每1处扣0.5分；记录内容存在无依据主观推断（如记录“患者血压应该没问题”无客观测量数据支撑）每1处扣0.4分，扣完本项为止。2.记录时限要求（4分）：普通患者护理记录按护理级别要求记录：一级护理患者每日至少记录1次，二级、三级护理患者每周至少记录2次，病情变化时随时记录；危重患者需根据病情变化随时记录，至少每1小时记录1次，病情稳定后至少每4小时记录1次；手术患者术前1日需记录术前准备情况、生命体征、心理状态，术后返回病房即刻记录返回时间、生命体征、伤口情况、管路情况、麻醉清醒状态，术后6小时内每小时记录1次，之后按病情及护理级别要求记录；抢救患者需在抢救结束后6小时内据实补记抢救护理过程，注明“补记”标识及补记时间。普通患者记录频次不符合要求每缺1次扣0.3分；危重患者未按要求每小时记录病情，缺记每1次扣1分；术后患者返回病房未即刻记录扣1分，术后6小时内未按频次记录每缺1次扣0.5分；病情变化、特殊处置、给药、不良反应发生后超过30分钟未记录每1处扣0.5分；抢救记录未在6小时内补记、未注明补记标识扣2分；记录时间存在逻辑错误（如记录时间早于患者入院时间、早于事件发生时间、相邻记录时间顺序颠倒）每1处扣0.5分，扣完本项为止。3.一般护理记录内容（7分）：记录内容需涵盖病情观察结果、护理措施、护理效果三个核心要素，客观记录患者主诉、生命体征、症状体征、异常检查检验结果、采取的护理措施、实施后的效果反馈、患者及家属的告知与配合情况等。记录仅描述护理措施未记录患者病情变化及护理效果每1处扣0.4分；记录内容缺失核心要素（如患者出现发热仅记录“患者发热”，未记录体温数值、伴随症状、告知医师情况、采取的降温措施、降温后体温变化）每1处扣0.8分；异常检验检查结果（如血钾2.8mmol/L、血氧饱和度85%）未记录告知医师情况、对应护理措施、复查结果每1处扣1分；患者请假外出、拒测生命体征、拒绝治疗等特殊情况未记录原因、告知医师及家属情况、相关人员签名确认每1处扣0.6分；住院期间患者出现病情变化、护理不良事件征兆未记录、未采取干预措施每1处扣1.5分；记录内容与医师病程记录存在明显矛盾（如医师记录患者意识昏迷，护理记录为“患者神志清楚，对答切题”且无病情动态变化说明）每1处扣1分；护理措施记录与医嘱内容不符（如医嘱要求持续低流量吸氧，记录为“间断高流量吸氧”且无医嘱调整说明）每1处扣0.7分，扣完本项为止。4.危重患者护理记录（5分）：危重患者护理记录需体现连续性、动态性，准确记录出入量、生命体征、意识瞳孔、皮肤情况、管路护理、治疗处置、用药反应、病情转归等内容，每班次至少小结1次出入量及病情变化。未连续动态记录病情变化（如患者使用血管活性药物调整剂量后未记录血压变化、调整时间、药物剂量）每1处扣1分；每小时出入量记录错误、24小时出入量总结偏差≥10%每1处扣0.5分；瞳孔、意识记录与患者实际病情不符每1处扣1分；管路护理未记录管路深度、固定情况、引流液性状、通畅度每1处扣0.4分；皮肤情况未按班次评估记录，出现压疮未记录分期、部位、范围、采取的措施及转归每1处扣1分；使用呼吸机、血滤机、监护仪等特殊设备时未记录参数设置、患者耐受情况每1处扣0.6分；特殊用药（血管活性药、镇静镇痛药、化疗药等）未记录给药途径、剂量、泵速、用药后反应每1处扣0.5分；患者死亡前未连续记录病情变化、抢救过程、生命体征动态变化扣2分，扣完本项为止。5.手术护理记录（3分）：手术护理记录单需由巡回护士、器械护士在手术结束后即时完成，内容包括患者基本信息、手术名称、手术日期、手术间号、麻醉方式、手术体位、术中皮肤情况、术中输入液体及血液情况、术中器械、敷料、缝针等物品清点情况、术中病理标本留取情况、术中特殊情况处置、巡回及器械护士签名；手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签名，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点完成核查。物品清点未按手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点要求记录，每缺1次清点记录扣1分；手术患者出现皮肤压力伤、电灼伤等情况未记录部位、范围、程度扣1分；手术标本留取未记录、未与病理送检人员核对签名扣1分；术中输血、输液、特殊用药未记录剂量、时间、患者反应扣0.8分；手术器械、敷料数目清点不符未记录原因及处置措施扣2分；巡回、器械护士未签名或代签扣1分；手术安全核查缺三方签名或漏1个时间点核查记录扣1分，扣完本项为止。6.护理记录衔接与一致性（2分）：护理记录需与体温单、医嘱单、风险评估单等其他护理文书内容保持一致，各班次记录前后衔接，无矛盾、无断档。护理记录与体温单记录的生命体征、出入量数据不一致每1处扣0.3分；与医嘱记录的给药、治疗时间不符每1处扣0.4分；前后班次记录内容矛盾（如上一班记录患者“引流管通畅，引流液为暗红色”，下一班记录“引流管脱出”未记录脱出时间、处置过程）每1处扣0.5分；护理记录前后断档超过24小时（普通患者）、超过4小时（危重患者）每1处扣1分，扣完本项为止。（五）护理风险评估与安全管理记录（15分）1.风险评估动态完成（4分）：所有住院患者需按规范频次开展动态风险评估：完成首次入院风险评估后，Braden压疮评分≤18分的患者每周至少评估1次，≤12分的极高危患者每班评估1次；Morse跌倒/坠床评分≥45分的高危患者每周至少评估2次，使用镇静、降压、降糖药物及患者体位改变后及时评估；导管滑脱风险评分≥10分的高危患者每班评估管路固定情况，管路拔除后及时完成评估；Caprini深静脉血栓评分≥3分的高危患者每周至少评估2次，出现下肢肿胀、疼痛等异常情况随时评估；营养风险、疼痛评分按规范定期复评。未按要求频次开展动态评估每缺1次扣0.4分；患者病情变化、治疗方案调整后未及时复评每1处扣0.5分；风险评分与患者实际情况不符每1处扣0.6分；高风险患者未在床头悬挂对应警示标识、未告知患者及家属注意事项每1处扣0.8分，扣完本项为止。2.高风险患者护理措施落实记录（5分）：评估为压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、深静脉血栓、坠积性肺炎等高危风险的患者，需制定针对性护理措施，如实记录措施落实情况及干预效果。压疮高危患者未记录减压措施落实、皮肤观察情况每缺1次扣0.5分，发生院内获得性压疮未在24小时内上报、未记录压疮分期、处置措施、转归扣2分；跌倒/坠床高危患者未记录健康宣教、防护措施（床栏使用、保护性约束、陪护告知）落实情况每缺1次扣0.5分，发生跌倒/坠床事件未记录事件经过、伤情评估、处置措施、上报情况扣2分；导管高危患者未记录管路固定标识、宣教情况、每班观察情况每缺1次扣0.4分，发生导管滑脱未记录滑脱时间、原因、处置措施、上报情况扣1.5分；深静脉血栓高危患者未记录物理/药物预防措施落实、下肢周径测量、皮肤观察情况每缺1次扣0.4分，发生血栓未记录处置过程扣1分；使用保护性约束的患者未记录约束原因、约束部位皮肤情况、约束肢体末梢循环状态、每2小时松解放松记录每缺1次扣0.5分；使用高危药品未记录用药观察、药物外渗预防措施扣0.8分，发生药物外渗未记录外渗范围、程度、处置措施、转归扣1分，扣完本项为止。3.告知与知情同意记录（3分）：住院期间对患者实施特殊护理操作、保护性约束、高危风险告知、特殊治疗配合等，需向患者及家属充分告知，必要时签署知情同意书。高危风险（压疮、跌倒、导管滑脱等）未告知患者及家属、无家属/患者签名确认每1项扣0.8分；特殊护理操作（留置胃管、尿管、PICC置管等）未记录告知内容、潜在风险、患者配合情况每1项扣0.5分；患者拒绝治疗、拒绝护理、自动出院等特殊情况未记录告知内容、可能产生的不良后果、患者/家属签名确认扣2分；护理操作中发生异常情况未及时告知家属、未记录告知时间及家属反馈扣1分，扣完本项为止。4.护理会诊与特殊病例讨论记录（3分）：遇到疑难护理问题、复杂伤口护理、多管路护理、危重患者护理难点等情况需及时申请护理会诊，记录会诊意见及落实情况；发生严重护理不良事件需按要求开展病例讨论，记录讨论内容、整改措施。未按要求申请护理会诊扣1分；会诊意见未记录、未落实整改每1项扣0.6分；严重不良事件未开展病例讨论、无讨论记录及整改措施扣2分；会诊记录缺会诊护士签名、会诊时间扣0.5分，扣完本项为止。（六）健康教育与出院护理记录（10分）1.住院期间健康教育记录（4分）：责任护士需根据患者病情、治疗阶段、文化程度开展针对性健康教育，内容包括入院须知、疾病相关知识、用药指导、饮食指导、活动指导、特殊检查治疗配合注意事项、术前术后注意事项、康复锻炼指导、安全注意事项等，记录健康教育内容、患者接受程度及反馈情况。健康教育内容与患者病情、治疗阶段不符每1处扣0.4分；未按治疗阶段开展对应健康教育（如术前未告知禁食禁水时间、术后未告知早期下床活动注意事项）每缺1项扣0.5分；仅记录“已宣教”未记录具体宣教内容、患者掌握情况每1处扣0.3分；患者对健康教育内容不掌握未重复宣教、未记录原因每1处扣0.3分；使用统一模板内容未结合患者个体化情况开展宣教扣1分，扣完本项为止。2.出院护理记录（3分）：患者出院时需记录出院时间、出院时病情评估、生命体征、伤口/皮肤情况、管路情况、出院带药指导、复诊时间安排，准确填写出院护理评估