慢性肾脏病临床指南

慢性肾脏病临床指南慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常持续≥3个月，并对健康造成影响的一组临床综合征，诊断需满足以下任一标准且病程超过3个月：（1）肾损伤标志阳性：包括尿白蛋白排泄异常（尿白蛋白/肌酐比值，ACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常、组织学检测异常、影像学检查提示肾脏结构异常、肾移植病史；（2）估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min·1.73㎡)，伴或不伴上述肾损伤证据。目前临床推荐采用KDIGO2012年发布、2021年更新的病因-GFR-白蛋白尿（CGA）分期体系，首先根据eGFR水平将CKD分为5期：G1期eGFR≥90ml/(min·1.73㎡)，肾功能正常伴肾损伤；G2期eGFR60-89ml/(min·1.73㎡)，肾功能轻度下降；G3a期eGFR45-59ml/(min·1.73㎡)，肾功能轻-中度下降；G3b期eGFR30-44ml/(min·1.73㎡)，肾功能中-重度下降；G4期eGFR15-29ml/(min·1.73㎡)，肾功能重度下降；G5期eGFR<15ml/(min·1.73㎡)或已接受肾脏替代治疗，即终末期肾病（ESRD）。再根据尿ACR水平将白蛋白尿分为3级：A1期ACR<30mg/g，为正常至轻度白蛋白尿；A2期ACR30-300mg/g，为中度白蛋白尿；A3期ACR>300mg/g，为重度白蛋白尿。结合GFR与白蛋白尿分级可对患者进行心血管事件、ESRD发生风险分层：低危（G1-G2+A1）患者年ESRD发生率<0.1%，中危（G3a+A1、G1-G2+A2）年ESRD发生率0.1%-1%，高危（G3b+A1、G3a+A2、G1-G2+A3）年ESRD发生率1%-5%，极高危（G4-G5任何白蛋白尿水平、G3b+A2及以上、任何GFR+A3合并糖尿病/难治性高血压）年ESRD发生率>5%。eGFR计算优先推荐采用CKD-EPI2021公式，对eGFR处于45-59ml/(min·1.73㎡)、无白蛋白尿的可疑患者，建议加测血清胱抑素C，采用胱抑素C联合肌酐校正的eGFR公式复核，可减少约32%的CKD过度诊断，避免给患者造成不必要的心理与医疗负担。CKD起病隐匿，早期无明显症状，约60%的早期患者因未筛查漏诊，因此需对高危人群开展定期筛查。CKD高危人群包括：病程≥5年的2型糖尿病、所有1型糖尿病患者；原发性或继发性高血压患者；BMI≥28kg/㎡的肥胖人群、代谢综合征患者；自身免疫性疾病患者（系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜、干燥综合征等）；有CKD家族史（常染色体显性多囊肾、Alport综合征、薄基底膜肾病等遗传性肾病家族史）者；长期服用潜在肾毒性药物（非甾体类抗炎药、含马兜铃酸类药物、质子泵抑制剂累积使用≥1年、氨基糖苷类抗生素累积暴露≥2周）者；年龄≥65岁人群；既往有急性肾损伤病史者；确诊动脉粥样硬化性心血管病（冠心病、缺血性卒中、外周动脉闭塞症）者。上述高危人群需每年开展至少1次CKD专项筛查，筛查项目包括：血清肌酐（用于计算eGFR）、尿ACR、尿常规、泌尿系超声。对筛查发现的eGFR下降或白蛋白尿患者，需在3个月内复查，若异常持续存在即可确诊CKD，排除一过性蛋白尿（如剧烈运动、发热、尿路感染导致）或急性肾损伤。CKD确诊后需尽快明确病因，评估并发症与进展风险，制定个体化治疗方案。病因评估首先基于无创检查初步定位：（1）若尿检提示变形红细胞占比>70%、可见红细胞管型、尿蛋白以白蛋白为主、24小时尿蛋白定量≥1g，或合并肾病综合征范围蛋白尿（≥3.5g/d），优先考虑肾小球源性疾病，需进一步排查糖尿病、自身免疫病、感染相关性肾炎、原发性肾小球疾病；（2）若尿蛋白以小分子蛋白（β2微球蛋白、α1微球蛋白、视黄醇结合蛋白）为主、24小时尿蛋白定量多<1g，伴肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管酸中毒、电解质紊乱（低钾、低磷、低镁），无明显血尿，优先考虑肾小管间质疾病，需追问长期用药史、慢性尿路梗阻史、重金属接触史；（3）若存在顽固性高血压、一侧肾脏长径较对侧缩小≥1.5cm、腹部闻及血管杂音，需警惕肾动脉狭窄，老年患者多为动脉粥样硬化性，青年女性需排查纤维肌性发育不良；（4）若双肾多发囊性改变、有明确多囊肾家族史，可诊断常染色体显性多囊肾；若双肾体积对称性缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清，提示慢性化程度较高，多为CKD晚期共同表现。肾活检病理检查的指征包括：1.病因不明，且eGFR3个月内下降幅度≥25%，或年eGFR下降速率≥5ml/(min·1.73㎡)；2.明确肾小球源性血尿合并蛋白尿，24小时尿蛋白定量≥1g，需病理分型指导免疫抑制治疗；3.怀疑遗传性、感染性、自身免疫性肾损害，需明确病理类型与活动度；4.肾移植术后肾功能异常、新发蛋白尿，鉴别排斥反应、药物性肾损害或新发肾炎。肾活检绝对禁忌证包括：孤立肾、双肾固缩（长径<9cm、皮质厚度<1cm，慢性化占比>90%无病理诊断价值）、未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg）、凝血功能障碍（INR≥1.5、血小板计数<80×10^9/L）、活动性肾盂肾炎/肾周脓肿；相对禁忌证包括多囊肾、肾脏占位性病变、重度贫血（Hb<70g/L）、妊娠中晚期。生活方式干预是所有CKD患者治疗的基础，需贯穿疾病全程。第一是营养管理：蛋白质摄入需根据肾功能分期调整，G1-G2期患者蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/(kg·d)，G3-G5非透析患者控制在0.6-0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白（动物瘦肉、鸡蛋、牛奶、大豆及其制品）占比≥50%，需纠正“肾病不能吃豆制品”的认知误区，大豆蛋白属于优质蛋白，必需氨基酸模式与动物蛋白一致，且含大豆异黄酮等血管保护成分，适量摄入不会加重肾损伤；维持性透析患者因透析过程中会丢失氨基酸与蛋白质，蛋白质摄入量可放宽至1.0-1.2g/(kg·d)，避免营养不良。所有患者需保证每日热量摄入30-35kcal/(kg·d)，碳水化合物供能占比50%-60%，脂肪供能占比25%-30%，避免肌肉分解代谢加重肾功能损伤。钠摄入需严格控制在2g/d以内（即每日食盐摄入量<5g），10ml酱油约含1.6g钠盐，需减少酱菜、加工肉制品、膨化零食、预制菜等高隐形盐食物摄入，合并高血压、水肿、容量过负荷的患者可进一步将钠摄入降至1.5g/d。钾摄入需根据血钾与肾功能分期调整，G1-G2期血钾正常患者无需严格限钾，当eGFR<45ml/(min·1.73㎡)或血钾≥5.0mmol/L时，需限制高钾食物（低钠盐、香蕉、橙子、菠菜、菌菇类、薯类、浓缩果汁）摄入，每日钾摄入量控制在2-3g。磷摄入需在G3期后开始关注，当血磷超过目标值时，每日饮食磷摄入控制在800mg以内，优先选择天然有机磷食物，减少加工食品中无机磷添加剂摄入（无机磷肠道吸收率可达90%以上，是有机磷的2倍，是导致高磷血症的主要危险因素）。第二是运动干预：推荐所有病情稳定的CKD患者每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行、八段锦等），每次30分钟，每周5次，避免久坐久卧；eGFR<30ml/(min·1.73㎡)的患者需避免剧烈对抗性运动、高强度负重训练，预防横纹肌溶解加重肾损伤。第三是体重管理：维持BMI在18.5-24.9kg/㎡区间，避免肥胖导致的肾小球高滤过，同时警惕低体重、肌肉量减少的营养不良风险，腰围男性控制在90cm以内，女性控制在85cm以内。第四是不良嗜好纠正：吸烟是CKD进展至ESRD的独立危险因素，可使肾损伤进展风险升高52%，需严格戒烟并避免二手烟暴露；酒精摄入男性每日乙醇量<25g，女性<15g，G5期患者需完全戒酒。原发病治疗需根据病因制定精准方案，其中高血压与糖尿病是我国CKD的前两位病因，需重点管控。高血压管理需分层设定目标：尿ACR<30mg/g的患者血压控制在<140/90mmHg，尿ACR≥30mg/g的患者控制在<130/80mmHg，年龄≥80岁的老年患者收缩压控制在120-140mmHg即可，避免收缩压<120mmHg导致肾脏、脑等重要脏器灌注不足。降压药物选择方面，合并白蛋白尿（ACR≥30mg/g）的患者优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类），启动用药后2个月内需监测血肌酐与血钾，若血肌酐升高幅度<基线30%可继续使用，若升高幅度≥30%需暂停用药，排查肾动脉狭窄、容量不足、联用肾毒性药物等诱因；若血钾≥5.5mmol/L需暂停用药，纠正高钾后可从小剂量重启，不推荐ACEI与ARB联合使用，ONTARGET研究证实两药联用较单药治疗无额外肾保护获益，反而会使高钾血症、急性肾损伤风险升高42%。若ACEI/ARB达到最大耐受剂量后血压仍未达标，可联合长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，地平类），该类药物不影响肾血流与钾代谢，适用于各期CKD患者；合并水肿、容量过负荷的患者可联合利尿剂，eGFR≥30ml/(min·1.73㎡)可选用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)需换用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）；合并冠心病、慢性心率增快的患者可联合第三代β受体阻滞剂（卡维地洛、阿罗洛尔），对糖脂代谢影响较小。糖尿病肾病管理需分层制定血糖目标：成人CKD合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在<7%，年龄≥75岁、有反复低血糖史、预期寿命<5年、合并严重心血管并发症的患者可放宽至7.5%-8.5%，避免严格降糖引发低血糖。降糖药物优先选择具有肾心保护证据的药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，列净类）为一线用药，无论是否合并糖尿病，只要eGFR≥20ml/(min·1.73㎡)、合并白蛋白尿的CKD患者均推荐使用，DAPA-CKD研究显示达格列净可使CKD患者ESRD、肾功能恶化、心血管或肾脏死亡复合终点风险降低39%，EMPA-KIDNEY研究显示恩格列净可使肾衰或心血管死亡风险降低28%，用药期间需注意泌尿生殖道感染、容量不足、酮症酸中毒等不良反应，eGFR<20ml/(min·1.73㎡)时不推荐初始启动，已用药者可继续使用至透析启动；胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，鲁肽类）可作为联合用药选择，eGFR≥15ml/(min·1.73㎡)即可使用，不经过肾脏排泄，可降低尿白蛋白水平、减少心血管事件。二甲双胍在eGFR≥60ml/(min·1.73㎡)时可常规使用，eGFR45-59ml/(min·1.73㎡)时需减量至每日1000mg以内，eGFR<45ml/(min·1.73㎡)时停用，避免乳酸酸中毒风险；磺脲类药物优先选择经胆道排泄的格列喹酮，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)时仍可使用，避免使用格列本脲等长半衰期磺脲类药物，减少低血糖风险；eGFR<30ml/(min·1.73㎡)时胰岛素清除速率减慢，需较常规剂量减少20%-30%，优先选用短效胰岛素类似物，降低低血糖发生风险。CKD进展过程中需对各类并发症进行规范化管理，减少靶器官损害。首先是肾性贫血：CKD患者肾性贫血的诊断标准为海平面地区成年男性Hb<130g/L、非妊娠成年女性Hb<120g/L，诊断时需先排查缺铁性贫血、消化道出血、叶酸/维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、血液系统疾病等其他病因。贫血治疗的Hb靶目标为110-120g/L，避免Hb>130g/L，CREATE、CHOIR研究均证实，Hb超过130g/L会使血栓事件、心肌梗死、卒中风险升高约30%。治疗时首先评估铁储备状态，目标为血清铁蛋白200-500ng/ml、转铁蛋白饱和度（TSAT）20%-30%，若铁蛋白<200ng/ml、TSAT<20%需先补充铁剂，非透析患者优先口服铁剂（多糖铁复合物、琥珀酸亚铁），每日补充元素铁100-200mg；口服铁剂不耐受、透析患者可选择静脉铁剂（蔗糖铁、羧基麦芽糖铁），首次使用需警惕过敏反应。在铁储备达标后Hb仍未达标的患者，可使用促红细胞生成素（EPO）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，罗沙司他），罗沙司他为口服制剂，不受炎症状态影响，无需大剂量静脉补铁，适用于透析与非透析患者；用药期间每2-4周监测1次Hb，每月Hb上升幅度控制在10-20g/L，避免Hb升高过快诱发高血压、头痛、血栓等不良反应。其次是慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）：G3-G5期患者需定期监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶，G3-G4期每6-12个月监测1次，G5期/透析患者每1-3个月监测1次。治疗目标为：血钙维持在2.1-2.5mmol/L正常参考区间，血磷G3-G4期维持在0.87-1.45mmol/L、透析患者维持在1.13-1.78mmol/L，iPTHG3a-G3b期维持在正常参考值上限的1-2倍、G4期维持在2-3倍、G5期/透析患者维持在正常上限的2-9倍（约150-300pg/ml）。治疗需遵循“控磷为先、调钙为基、管控iPTH”的顺序：首先通过饮食限磷、磷结合剂控制血磷，合并高钙血症的患者优先选择非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧），避免长期大剂量使用碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂加重血管钙化，碳酸镧需随餐嚼服，司维拉姆同时可降低低密度脂蛋白胆固醇水平，适用于合并高脂血症的患者；若血钙低于正常下限伴肌肉抽搐、麻木等低钙症状，可短期补充钙剂与活性维生素D，避免长期盲目补钙。若iPTH持续超过目标值上限，在钙磷达标基础上，可使用活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞），用药期间需监测血钙水平，避免高钙血症。不推荐CKD患者常规使用双膦酸盐类抗骨质疏松药物，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)时双膦酸盐排泄延迟，可加重肾损伤，若存在脆性骨折、严重骨质疏松需在充分评估利弊后小剂量使用。第三是电解质与酸碱平衡紊乱管理：高钾血症根据血钾水平分层处理，血钾5.0-5.5mmol/L为轻度，需限制高钾食物、停用导致血钾升高的药物，给予口服降钾药物；血钾5.5-6.0mmol/L为中度，需联合使用排钾利尿剂、口服降钾树脂（环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙），密切监测血钾变化；血钾≥6.0mmol/L或出现心电图T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽等表现为重度高钾血症，需首先予10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注稳定心肌细胞膜，再予短效胰岛素联合高渗葡萄糖、β2受体激动剂雾化促进钾离子向细胞内转移，同时联合排钾治疗，若经上述处理血钾仍≥6.5mmol/L需紧急血液透析。慢性高钾血症患者可长期小剂量口服环硅酸锆钠维持血钾稳定，避免因高钾血症停用ACEI/ARB、SGLT2i等具有明确肾保护作用的药物。代谢性酸中毒是CKDG3期后常见并发症，因肾小管泌氢功能下降导致，治疗目标为血清碳酸氢根维持在22-26mmol/L，若血碳酸氢根<22mmol/L需口服碳酸氢钠，每次1-2g，每日3次，研究显示长期口服碳酸氢钠纠正酸中毒可使CKD进展风险降低30%，同时改善患者营养状态，减少肌肉消耗。第四是心血管并发症管理：心血管疾病是CKD患者首位死亡原因，G3期以上患者心血管死亡风险是肾功能正常人群的5-10倍，需常规管控心血管危险因素。血脂管理方面，合并动脉粥样硬化性心血管病的CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标<1.8mmol/L，无心血管病的G3-G5期、糖尿病肾病患者LDL-C目标<2.6mmol/L，降脂首选他汀类药物，eGFR≥30ml/(min·1.73㎡)可按常规剂量使用，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)需减量使用，他汀单药不达标时可联合依折麦布，PCSK9抑制剂在各期CKD患者中无需调整剂量，适用于极高危患者；不推荐透析患者初始启动他汀治疗，4D、AURORA研究均显示透析患者使用他汀未降低全因死亡率，透析前已使用他汀的患者可继续维持。抗血小板治疗方面，已确诊冠心病、缺血性卒中、外周动脉病的CKD患者可使用阿司匹林100mg/d进行二级预防，用药期间需监测消化道出血风险；无心血管疾病的CKD患者不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，其出血风险大于心血管保护获益。所有CKD患者就诊时需主动告知医师肾功能情况，使用经肾脏排泄的药物时需根据eGFR调整剂量，尤其是抗生素、抗病毒药物、抗肿瘤药物、造影剂、非甾体类抗炎药等，避免药物蓄积中毒。需严格规避明确肾损伤风险的药物：一是含马兜铃酸的中药材（关木通、广防己、青木香、天仙藤、马兜铃）及非正规渠道生产的成分不明的偏方、“保肾”保健品；二是避免长期大剂量使用非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等），与ACEI/ARB、利尿剂联用时急性肾损伤风险升高5倍；三是严格掌握造影剂使用指征，eGFR<30ml/(min·1.73㎡)需行增强CT或血管造影时，优先选择等渗造影剂，将造影剂剂量降至最低，术前术后予等渗生理盐水水化（1ml/(kg·h)，术前6小时持续至术后6小时），术前48小时停用二甲双胍、利尿剂、ACEI/ARB，降低造影剂肾病风险；四是避免无指征长期使用质子泵抑制剂，长期使用（≥1年）可使CKD进展风险升高30%，需使用胃黏膜保护剂时可优先选择H2受体拮抗剂（法莫替丁），必须使用PPI时选择最小有效剂量，每3个月评估用药必要性。肾脏替代治疗需严格把握启动时机与指征：紧急肾脏替代治疗指征包括血钾≥6.5mmol/L伴心电图异常、经药物治疗无效的急性左心衰肺水肿、严重代谢性酸中毒（血pH<7.2）、尿毒症脑病（意识障碍、癫痫发作）、尿毒症性心包炎/胸膜炎。维持性肾脏替代治疗的启动时机需结合eGFR与临床症状综合判断，不推荐单纯根据eGFR数值启动透析：若eGFR<15ml/(min·1.73㎡)，且出现经药物治疗难以纠正的恶心呕吐、皮肤瘙痒、营养不良、容量过负荷、高血压难以控制等尿毒症症状时，可启动维持性透析；IDEAL研究显示，eGFR10-14ml/(min·1.73㎡