脑卒中药物治疗指南课件

脑卒中药物治疗指南急性期溶栓·取栓治疗·二级预防·全程管理临床医学·神经内科2026年课程导览01指南更新与时间窗革命最新版本沿革与组织窗概念突破02急性期再灌注治疗溶栓药物体系与机械取栓策略03二级预防用药策略抗栓降脂降压核心三件套04全程管理与展望特殊人群管理与政策目标指南更新与时间窗革命从死卡时钟到看脑组织2026版指南引入组织窗概念，救治时间窗大幅放宽01每12秒1人发生卒中卒中是我国居民致死致残首位原因，早防早治意义重大每12秒1人发生卒中每21秒1人因此死亡80%可防可控可通过早期防控避免关键指标数值说明占总死亡比例45%以上卒中致死负担突出年发病率276/10万人群发病水平较高缺血性占首次卒中83.2%缺血型为主要类型30天病死率8.7%急性期死亡风险3个月致残率37.4%恢复期功能缺损45岁及以下占比6.8%→11.4%2013→2023年轻化加剧四分之三幸存者遗留偏瘫、失语、认知障碍等后遗症，发病呈年轻化双极化趋势从看时间到看脑组织2026版指南引入组织窗概念，救治理念发生根本转变旧范式：死卡发病时长67%–75%患者超时到院此前约

67%至75%

的患者超4.5小时到院致残率超70%致残率超

70%新范式：评估脑组织Ⅰ类推荐A级证据组织窗概念引入2026年3月国家卫健委联合中国卒中学会发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026年版》，引入组织窗，死卡发病时长转向评估脑组织影像判断半暗带通过CTP或MRI-DWI/FLAIR影像判断是否存在可挽救的缺血半暗带放宽至24小时影像不匹配且核心梗死<70mL，发病4.5至24小时仍强烈推荐溶栓或取栓时间窗放宽后的获益3项30%原本错过治疗的患者获得救治机会9%整体致残率预计降低30万/年每年减少近重残度病例如

30万救治时间最长可至24小时从固定时钟到个体化评估，更多患者重获救治机会每延迟1分钟，约190万个脑神经细胞发生不可逆坏死时间窗调整后，我国卒中整体致残率预计降低约9%标准时间窗发病4.5小时以内排除脑出血后符合条件立即溶栓无需复杂灌注影像延长时间窗发病4.5至24小时必须完成

CTP或MRI评估存在半暗带且核心梗死小者，可溶栓或直接取栓时间不明醒后卒中或发病时间不明以最后被看见正常的时间为起点MRI显示

DWI-FLAIR不匹配者可溶栓急性期再灌注治疗溶栓四药可选，取栓禁区突破从单一阿替普酶到四药体系，大核心梗死不再禁区02溶栓药物四选一格局药物剂量与用法推荐等级阿替普酶0.9mg/kg，10%静推，余量1小时滴完Ⅰ类A级替奈普酶0.25mg/kg，单次静推5至10秒Ⅰ类A级瑞替普酶10U静推，30分钟后重复一次Ⅱa类B级重组人尿激酶原50mg，30分钟滴完Ⅱa类B级2026版溶栓药从单一阿替普酶扩容至四种，形成一加三格局，覆盖不同场景与预算溶栓适应证与禁忌证溶栓开始90分钟内不得应用阿司匹林静脉注射严格筛选是安全溶栓的前提，适应证与禁忌证是把控关口适应证与特殊人群推荐标准人群年龄

18至80岁，NIHSS评分通常

4至25分，头颅CT排除脑出血，患者或家属知情同意高龄大于80岁、发病

4.5小时

以内者，阿替普酶溶栓合理（Ⅱa类推荐，B级证据）轻型非致残性NIHSS0至5分、发病4.5小时内不常规推荐溶栓（Ⅲ类推荐，B级证据）绝对禁忌与血压管理绝对禁忌颅内出血史、近3月脑梗或外伤、活动性出血、血小板低于

100×10⁹/L、血压持续高于

180/110mmHg血压控制溶栓前血压低于

185/110mmHg，溶栓后24小时内维持低于

180/105mmHg溶栓后监护要点溶栓不是终点，规范监护才能守住疗效溶栓后

24小时内

禁用抗血小板与抗凝药物，24小时复查头颅CT

无出血后启动抗栓治疗核心监护原则溶栓后

24小时内禁用

抗血小板与抗凝药物24小时复查头颅CT无出血后启动抗栓治疗并发症识别与处理症状性脑出血最严重并发症，发生率

3%至7%血管性水肿发生率约

1.5%，多发生在用药后2小时内，可用抗组胺药与糖皮质激素处理神经功能恶化需立即停用溶栓药，复查头颅CT并给予冷沉淀、血小板止血处理机械取栓与桥接治疗大血管闭塞患者应

尽早取栓，时间窗与影像标准共同决定适应证取栓适应证前循环大血管闭塞发病

24小时内、ASPECTS不低于

3分、NIHSS不低于

6分，推荐机械取栓（Ⅰ类推荐）基底动脉闭塞发病

12小时内强烈推荐取栓，12至24小时符合灌注标准也可考虑（Ⅱa类推荐）大核心梗死ASPECTS3至5分患者同样可获益，相关结论经中国主导研究证实桥接治疗与质控目标桥接治疗先溶栓后取栓仍是主流方案，不为等待取栓而延误溶栓质控目标到院至溶栓时间不超

30分钟，到院至股动脉穿刺时间不超

90分钟疑似大血管闭塞推荐绕行急诊，直接送达导管室二级预防用药策略抗栓控险，终身管理抗血小板、他汀、降压三件套，辅以房颤抗凝03抗血小板治疗策略复发与预防缺血性卒中1年内复发率约10%至15%，规范二级预防可使年复发风险下降17.7%安全警示抗血小板药不可自行停用；出现牙龈频繁出血、黑便、血尿等信号需立即就诊双抗有窗口，单药需长期双抗方案（短期窗口）轻型卒中（NIHSS≤3分）·24小时内阿司匹林加氯吡格雷双抗，持续21天后改为单药（Ⅰ类推荐）高复发风险人群可延长至30天单药方案（长期维持）阿司匹林标准剂量100mg每日1次氯吡格雷75mg每日1次，为不耐受者的替代选择长期双抗显著增加出血风险，不可长期使用心源性卒中抗凝治疗房颤使卒中风险增加5倍，心源性卒中需抗凝治疗而非抗血小板治疗用药路径2类非瓣膜性房颤新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）无需常规监测凝血，颅内出血风险低于华法林瓣膜性房颤或机械瓣膜华法林定期监测INR2.0至3.0抗凝启动时机CHA₂DS₂VASc评分不低于

2分

是房颤抗凝的硬指标拒绝抗凝或出血风险极高者可考虑

左心耳封堵1轻型卒中发病后

1至3天

启动2中重度卒中发病后

6至12天

启动3大面积脑梗或出血转化高风险延后至

7至14天

评估后启动他汀强化降脂稳斑块1.4mmol/L极高危患者LDL-C目标值且较基线下降不低于

50%50%较基线下降目标达标需同时满足LDL-C<1.4mmol/L

与降幅两项条件联合用药阶梯甘油三酯持续升高（不低于

5.6mmol/L）者先用贝特类药物，优先预防胰腺炎用药期间监测肝功能与肌酸激酶，转氨酶升高

3倍

以上需停药01阶梯一他汀基石最大耐受剂量仍未达标者，联合依折麦布，可进一步降低LDL-C15%至25%02阶梯二联合依折麦布仍不达标或无法耐受他汀者，联合PCSK9抑制剂，可降低LDL-C50%至60%

并逆转斑块03阶梯三联合PCSK9抑制剂进一步强化降脂，逆转斑块平稳降压保护脑灌注降压核心原则：平稳

优于

快速，保护脑灌注优先遵循

平稳降压

原则，分型精准拟定个体化血压管理策略血压并非降得越低越快越好，降压过快可致脑灌注不足，诱发新的缺血事件标血压控制目标病情稳定者低于

130/80mmHg狭窄≥70%颅内大动脉狭窄者初始放宽至

140/90mmHg，侧支循环建立后逐步强化药药物选择原则首选长效减少血压变异性：CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂微量白蛋白尿合并微量白蛋白尿或糖尿病肾病者首选ACEI或ARB心绞痛合并心绞痛或心律失常者可考虑β受体阻滞剂全程管理与展望精准分层，全程守护特殊人群个体化方案，2030年溶栓率达80%04特殊人群与随访监测核心原则个体化管理与长期监测并重持续管理用药方案应每3至6个月由专科医师评估调整，兼顾疗效与安全；病情稳定后24至48小时内启动康复评估，卒中后抑郁筛查率需不低于90%筛特殊人群筛查轻型卒中ABCD2评分不低于4分者需24小时内住院青年卒中加强遗传性疾病、血管炎及反常栓塞筛查心电监测所有卒中患者需接受长程心电监测不少于72小时，提高隐匿性房颤检出率监三级监测机制每月自我监测血压血糖每季度复查肝肾功能与血脂每半年颈动脉超声等影像检查政策目标与未来展望从指南到实践，规范化救治体系加速落地2030年政策目标静脉溶栓率达

80%，动脉取栓率达

30%体系进展2项新型卒中单元模式整合移动CT、AI辅助决策系统与多学科团队就诊至用药时间由平均

60分钟缩短至

20分钟，显著提升再灌注治疗实施率体系建设