急性冠脉综合征急诊溶栓课件

临床教学·急诊路径急性冠脉综合征急诊溶栓治疗从诊断到用药的临床路径汇报时间：2026年ACS急诊溶栓·课程导览课程导览01危象认识ACS分型与溶栓定位02指征把握适应症与禁忌症边界03用药规范溶栓药物与辅助抗凝04介入衔接溶栓后PCI与指南动向CHAPTER认识危象溶栓只救ST段抬高的那一类01病理机制·概念建立ACS定义揭示急性缺血本质急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，导致急性心肌缺血的一组临床危重症。起点不稳定斑块纤维帽破裂，脂质核心暴露于血流放大血小板活化与凝血级联反应被触发终点阻塞性血栓形成，心肌急性缺血斑块破裂

→

血栓形成

→

急性缺血ACS是心血管疾病中最主要的致死和致残原因之一。把握这一病理机制，是理解急诊处置逻辑的前提。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗04/30认识ACS·分型框架三类ACS构成完整分型谱STEMI完全闭塞冠状动脉完全闭塞，相邻导联ST段抬高。NSTEMI与UA非完全闭塞多由非完全闭塞性血栓引起，ST段压低或无明显改变。分型依据心电图+心肌标志物。分型意义分型直接决定再灌注策略，是急诊决策的第一个分水岭。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗05/30适应证边界溶栓定位只属于STEMI溶栓只用于

STEMI。——划清临床路径的起点01NSTE-ACS不推荐常规溶栓无获益，反增出血风险02UA/ST段压低尽快冠脉造影，按结果选介入治疗依据：急性冠脉综合征急诊诊疗指南明确规定溶栓的边界，就是

ST段抬高

的边界急性冠脉综合征急诊溶栓治疗06/30溶栓机制纤维蛋白溶解是溶栓的机制红血栓是STEMI的主要堵塞物，核心成分为纤维蛋白。作用链条STEP1溶栓药激活纤溶酶原STEP2转化为纤溶酶STEP3降解纤维蛋白STEP4血栓裂解STEP5冠脉开通、心肌恢复灌注两类药物，靶向性不同非特异性纤溶靶向前体药物尿激酶链激酶特异性纤维蛋白选择性药物阿替普酶瑞替普酶替奈普酶两类在靶向性与出血风险上差异显著。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗07/30总览·STEMI早期再灌注再灌注治疗有三大路径STEMI早期再灌注有三条路径，适用条件互补。路径一直接PCI机械开通血管的主流方案，但可及性受医疗条件限制。路径二静脉溶栓快速、简便；在不具备PCI条件或PCI明显延迟时仍是良好选择。路径三紧急CABG仅少数情况适用。理解三者的适用边界，是学习急诊溶栓治疗的完整起点。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗08/30CHAPTER把握指征时间窗与出血风险的天平02溶栓适应症·判断维度时间窗与心电图双定适应症两个维度同时满足，才启动溶栓。时间窗TIMEWINDOW起病12小时以内年龄＜75岁确立STEMI诊断后立即溶栓心电图ECGCRITERIA相邻≥2个导联ST段抬高胸导联≥0.2mV·肢导联≥0.1mV或急性心梗伴新发左束支传导阻滞急性冠脉综合征急诊溶栓治疗·适应症判断10/30特殊情形·时间窗边界持续缺血可延长至24小时发病时间窗12–24小时并非一律放弃，仍可能存在溶栓机会。仍有指征的三种表现01进行性缺血性胸痛02血流动力学不稳定03ST段持续抬高判断依据：

结合持续缺血证据综合评估。时间边界的灵活与严谨，是本章需要重点理解的特殊情形。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗11/30高龄患者的溶栓决策高龄患者采取减量策略急性冠脉综合征急诊溶栓治疗12/3001首选PCI不具备介入条件且缺血获益明确时，经权衡后可考虑减量或半量溶栓。02出血风险随年龄上升颅内出血是高龄患者溶栓最需警惕的并发症。03年龄是相对门槛现行指南较旧版的重要调整，临床教学应强调避免机械套用。溶栓前安全筛查·禁忌症绝对禁忌症一条也不能碰出血性脑损伤史01近期缺血与血管事件02活动性出血与创伤03存在上述任何一项，均禁止溶栓治疗。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗13/30既往任何时间发生过脑出血已知脑血管结构异常，如动静脉畸形、动脉瘤已知颅内恶性肿瘤，原发或转移均算近

3个月内发生缺血性卒中，但不包括4.5小时内急性缺血性卒中可疑或已确诊主动脉夹层活动性出血或出血倾向，不包括月经来潮近

3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤禁忌症筛查·相对禁忌相对禁忌症需逐条评估相对禁忌症不是绝对禁止，须经风险评估后个体化决策。血压与复苏慢性、严重、未控制高血压收缩压≥180mmHg

或舒张压≥110mmHg，需先降压至收缩压<160mmHg

再评估心肺复苏胸外按压持续>10分钟，或存在创伤性心肺复苏近期事件与基础状态01近

3周内创伤或大手术、近

4周内内脏出血02近

2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺03痴呆或已知其他颅内病变04感染性心内膜炎、妊娠、活动性消化性溃疡05终末期肿瘤或严重肝肾疾病相对禁忌，评估的是风险，不是资格急性冠脉综合征急诊溶栓治疗14/30认知陷阱警示新旧指南差异易成认知陷阱01旧指南残留过时标准仍在流传部分非专业平台仍沿用10年前标准，把年龄＞70岁直接列为绝对禁忌症——已不符合当前指南02层级混同概念边界不清绝对禁忌症与相对禁忌症不分、把NSTEMI误纳入溶栓范围，是常见认知误区03教学要求以最新指南为依据，准确区分禁忌症层级有相对禁忌症但溶栓获益明确者，经风险评估后决策，不机械排除急性冠脉综合征急诊溶栓治疗15/30CHAPTER规范用药首选特异性纤溶酶原激活剂03溶栓药物选择首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂选择性作用于血栓，是溶栓治疗的优先之选阿替普酶瑞替普酶替奈普酶重组人尿激酶原退而求其次非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶等仅备用仅在特异性药物无法获取时选用特异性药物选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高对全身纤溶活性影响小，出血风险低非特异性药物再通率较低、出血风险偏高已渐少用急性冠脉综合征急诊溶栓治疗17/30给药方案阿替普酶按体重分时给药90分钟加速给药法：先静脉推注，再分两段滴注1静脉推注15mg即刻2第一段滴注0.75mg/kg（≤50mg）30分钟3第二段滴注0.5mg/kg（≤35mg）60分钟总剂量不超过

100mg；溶栓前先给普通肝素，溶栓后继续肝素静脉维持。国人50mg方案TUCC试验主要终点数据（90分钟）79.3%90分钟血管再通率48.2%TIMI3级血流疗效接近国外100mg方案，出血并发症更少。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗18/30溶栓药物替奈普酶单次推注最便捷给药方式5–10秒内静脉推注完成，无需持续滴注16mg

溶于

3ml

注射用水单次快速静脉推注即完成给药无需持续滴注，操作更简便药理优势20–24分钟半衰期14倍纤维蛋白特异性增加80倍抗PAI-1活性增强再通率高适用场景基层医院·救护车·发病现场年龄提示≥75岁者考虑剂量减半急性冠脉综合征急诊溶栓治疗19/30溶栓药物·瑞替普酶瑞替普酶需间隔双次推注给药方案双次推注，间隔30分钟10MU首次给药缓慢静脉注射间隔30分钟10MU同等剂量重复给药一次推注时间须超过

2分钟独立通路须使用单独静脉通路，禁止与其他药物混合给药药物定位特异性纤溶酶原激活剂，再通率高、出血风险相对较低；与阿替普酶、替奈普酶的给药方式存在关键差异，须避免临床混淆急性冠脉综合征急诊溶栓治疗20/30药物选择尿激酶作为应急替代用药应急替代定位仅限无法获取特异性纤溶酶原激活剂的医院使用。用法用量01静脉溶栓给药150万单位（或

2.2万单位/kg）溶于

100ml

注射用水，30–60分钟静脉滴入02序贯抗凝溶栓结束

12小时后皮下注射普通肝素

7500U，每

12小时一次，持续

3–5天循证与特性72.6%我国最大规模注册研究：90分钟冠脉造影血管开通率无抗原性、不引起过敏反应再通率相对较低、出血风险偏高急性冠脉综合征急诊溶栓治疗21/30药物治疗·辅助抗凝溶栓必须同步辅助抗凝溶栓前先抗凝STEP01普通肝素

60U/kg

静脉注射，单次最大

4000U

。溶栓后持续抗凝STEP02以

12U/(kg·h)

静脉滴注，维持至少

48小时

；监测APTT，控制在对照值

1.5～2.0倍

。后续序贯方案STEP03改为低分子肝素皮下注射，每

12小时

一次，连用

3～5天

。同步抗血小板STEP04不做手术的溶栓STEMI患者，氯吡格雷与溶栓药联用，构成完整抗栓方案。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗22/30时间就是心肌黄金30分钟决定溶栓效益FMC-to-N时间窗≤30

分钟基层胸痛中心的基本要求，溶栓启动时限的硬指标。现状·再等导管室，心肌持续缺血预计FMC至完成PCI超过

120分钟时，继续等待导管室，心肌仍在持续缺血坏死。做法·30分钟内启动溶栓FMC后

30分钟内启动溶栓；有条件时救护车上直接启动——院前溶栓优于入院后溶栓。起病3小时以内此时溶栓，即刻疗效与直接PCI基本相当——时间窗决定心肌挽救程度。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗23/30CHAPTER衔接介入溶栓不是终点，而是再灌注的起点04再灌注策略·造影评估溶栓后2至24小时行冠脉造影溶栓不是终点2–24小时现行推荐：溶栓成功后

2至24小时

内行冠脉造影评估。造影结果分层处理1TIMI3级且通畅介入可延期2血管未再通补救性PCI3残余狭窄严重支架植入4血栓负荷较重先冠脉内溶栓，再择期支架分层衔接，确保再灌注效果得到确认与优化急性冠脉综合征急诊溶栓治疗25/30胸痛中心·时序管理补救性PCI时限严格卡点三个时间节点，三条处理路径溶栓失败补救性PCI溶栓后完成，挽回再灌注失败造成的损失。时限卡点2

小时内溶栓成功择期造影完成冠状动脉造影检查。时限卡点24

小时内未溶栓直接PCI黄金时间窗为发病后开通血管。时限卡点120

分钟内时序观念是胸痛中心流程的核心，延误即损失。急性冠脉综合征急诊溶栓治疗26/30学科前沿·2025专家共识冠脉内溶栓写入最新共识适用人群18–75岁12小时内发病仅适用于发病12小时内的

STEMI

患者触发条件（PCI术中，满足其一）1球囊扩张或血栓抽吸后

TIMI血流0–2级2TIMI血栓负荷

≥4级3支架置入后急性支架内血栓，或慢血流/无复流术中即时评估，满足任一条即触发给药原则01机械介入为主，药物干预为辅02从小剂量起始，首剂10分钟内无明显改善可重复一次03最大总剂量受限最大总剂量不超过全剂量的1/2急性冠脉综合征急诊溶栓治疗27/30指南更新·全程管理2025版国际指南整合全程管理整合范围2025年五大国际学会联合指南，覆盖院前评估至长期二级预防的ACS全程路径。ACCAHAACEPNAEMSPSCAI核心更新1所有ACS患者双联抗血小板治疗至少

12个月2行PCI者优先

替格瑞洛

或

普拉格雷，而非氯吡格雷3溶栓不手术的STEMI氯吡格雷

与溶栓药联用指南以系统文献回顾为基础，提供全程化、循证化管理框架急性冠脉综合征急诊溶栓治疗28/302013STEMI指南2014NSTE-ACS指南2015相关更新2025联合指南，全面整合上述文件个体