2026年中医病例书写试题及答案

2026年中医病例书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.中医病历中"主诉"的书写，下列哪一项最符合规范？A.患者因受凉后出现咳嗽，伴咯痰，发热1天前来就诊B.反复咳嗽、咯痰3年，加重伴气喘5天C.患者自述有慢性支气管炎病史十余年，近日咳嗽加重D.面色萎黄、神疲乏力、纳差、便溏2月余2.下列哪项不属于现病史的采集内容？A.起病情况与发病诱因B.伴随症状及其演变C.诊治经过与药效反应D.既往健康状况与传染病史3.关于中医病历中"刻下症"的书写，下列哪项是正确的？A.只需记录患者当前的自觉症状，无需记录舌脉B.应记录患者就诊时的四诊信息，包括神色形态、舌象、脉象及当前自觉症状C.仅记录与主诉直接相关的症状即可D.刻下症等同于现病史，可合并书写4.主诉书写最基本的时间限定，下列哪项合适？A.咳嗽3天B.咳嗽约数日C.咳嗽很久D.咳嗽半月左右5.既往史中"既往健康状况"的记录，下列哪项最常见且规范？A.平素体健B.平素体弱C.平素体质较差D.无特殊记载6.中医病历中"个人史"一般不包括下列哪项内容？A.出生地与居住地B.职业与工作环境C.婚育情况D.饮食习惯与情志状态7.下列哪项不属于中医病历中"四诊"资料的规范记录内容？A.望神色形态B.闻声息气味C.实验室检查结果D.切脉象与按脘腹8.关于中医病历中病名与证名的关系，下列哪项表达正确？A.先写证名，再写病名B.只需写证名，不必写病名C.先写病名，后写证名D.病名证名可互换位置9.下列哪项不符合中医病历书写的基本要求？A.内容真实、记录及时B.表述准确、用词规范C.字迹清晰，可以适当涂改D.按中医四诊顺序系统记录10.中医病历中"辨证论治"部分的"治法"应如何书写？A.治法是症状的简单罗列B.治法是针对病机的治则与治法的概括，应具体明确，如"疏风散寒、宣肺止咳"C.治法与方药无关，可任意书写D.治法等同于治则，无需细分11.下列哪项内容在首次病程记录中不必书写？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者的经济状况12.危重患者抢救记录应在抢救结束后多长时间内补记？A.6小时B.12小时C.24小时D.即刻完成13.医嘱单中，中药汤剂的服用方法"每日1剂，水煎，早晚分服"应写入哪一类医嘱？A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.口头医嘱14.下列关于病历中日期时间的书写，正确的是：A.2026年5月8日9时30分B.2026年5月8日9:30C.2026年5月8日上午9时30分D.2026-5-89:3015.下列哪项属于中医病历中"望诊"内容？A.听声音B.问寒热C.望舌象D.按脉象16.既往史中涉及的"传染病史"，下列哪项记录最规范？A.否认肝炎、结核等传染病史B.没有得过传染病C.无传染病经历D.传染病病史不详17.在病历的"体格检查"部分，中医病历应特别记录哪项内容？A.身高与体重B.舌象与脉象C.血压与心率D.瞳孔对光反射18.出院记录中，住院期间诊疗经过及效果应如何书写？A.详细罗列所有医嘱B.重点描述入院后诊疗过程、病情演变及转归C.无需描述疗效D.仅记录出院时症状19.下列哪项是病案首页中必填的中医相关内容？A.中医诊断的病名和证名B.中医体质辨识结果C.中医适宜技术名称D.中药煎服方法20.关于中药处方病历记录，下列哪项最完整？A.只写方名不写药物组成B.写药物组成，剂量可以不写C.药物组成、剂量、煎服法均应书写完整D.只写药物剂量，无需注明煎服法二、多项选择题（每题2分，共16分）1.主诉的书写应符合下列哪些要求？A.简明扼要，一般不超过20字B.用症状或体征描述，不可用病名C.症状描述可依时间先后排列D.必须记录发病季节与节气2.现病史应记录下列哪些内容？A.发病原因与诱因B.病情发展与演变过程C.伴随症状D.曾接受过的中西药物治疗及疗效3.中医病历中煎服法的规范化记录应包括下列哪些内容？A.煎药方法（先煎、后下、包煎等）B.服药温度C.服药时间与频次D.服药后的饮食禁忌4.病历中"体格检查"部分的中医特色内容应包括下列哪些？A.舌象B.脉象C.皮肤色泽D.胸部叩诊音5.下列哪些内容在首次病程记录的"病例特点"部分应予以概括？A.患者就诊的主要症状及时间B.阳性体征及重要的阴性体征C.与主诉相关的既往史D.详细的全部医嘱单6.下列属于中医病历书写中常见错误的有：A.主诉中出现西医病名B.现病史记录诊断治疗用药全名称C.中医诊断只写证名不写病名D.用药剂量用阿拉伯数字书写7.住院病案应当包括下列哪些记录？A.入院记录B.病程记录C.会诊记录D.术前讨论记录8.中药方剂记录中，剂量书写应遵循下列哪些规范？A.使用法定计量单位B.数字用阿拉伯数字书写C.特殊药物注明产地或炮制要求D.药量可根据病情随意增减三、判断题（每题1分，共10分）1.主诉是患者本次就诊最主要的原因，可包括主要症状和持续时间。2.现病史与既往史可以合并书写，以节省篇幅。3.中医病历中"刻下症"可省略舌脉记录。4.患者姓名、性别、年龄等基本信息不属于病历内容。5.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。6.抢救记录中应记录抢救措施、用药、病情变化及参加抢救的医务人员姓名。7.出院记录一般在患者出院后24小时内完成。8.中医病名可用"西医诊断＋中医证型"的方式直接替代。9.病历书写中可以使用"大概、可能、或许"等模糊词语描述病情。10.中药处方中"先煎""后下"等特殊煎法应写入煎服法而不必在处方中标注。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述中医病历中主诉与现病史的书写要点及二者的关系。2.简述现病史的书写内容与要求。3.简述中医病历中"证候分析"应包含的主要内容。五、病案书写与分析题（30分）病案资料：患者，男，58岁，工人。2026年3月12日就诊。患者反复咳嗽、咯痰8年余，每于秋冬季节发作，每年累计发作约3个月。3天前因感受风寒出现咳嗽加重，咯痰增多，色白质稀，伴胸闷气促，动则喘甚，神疲乏力，自汗畏风，食少纳呆，大便溏薄，日行1～2次。既往有吸烟史30年，每日20支，已戒2年。查体：T36.8℃，P86次/分，R21次/分，BP130/86mmHg。神清，面色少华，语声低微。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。舌质淡胖边有齿痕，苔白腻，脉细弱。胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，呈网状。要求：1.写出主诉（4分）2.按中医病历格式写出现病史（10分）3.写出中医诊断（病名+证名）与西医诊断（6分）4.写出证候分析（6分）5.写出治法与代表方药（4分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：主诉应高度概括患者就诊时最痛苦的症状、体征及其持续时间，句式要求"症状+时间"。A项混入病因与诊疗经过；C项以西医病名代替症状；D项症状过多且缺乏主次，均不符合规范。2.答案：D解析：既往健康状况与传染病史属于"既往史"的采集范围。现病史重在记录本次疾病的发生、发展、演变与诊疗过程。3.答案：B解析："刻下症"指就诊时当下的四诊资料，是辨证的依据，需全面采集，包含望闻问切内容，不应只记录自觉症状或仅记录主诉相关症状。4.答案：A解析：主诉的时间应具体明确，用"小时、天、月、年"等精确单位，避免"数日、很久、左右"等模糊表述。5.答案：A解析：既往史中描述既往健康状况常用"平素体健"或概括性描述，若体弱也应具体写明易患何病、体质特点，故A比B更规范，C为口语化表达，D表述不当。6.答案：C解析：婚育情况属"婚育史"，而不在"个人史"之中。个人史主要记录出生地、居住地、职业、工作环境、生活饮食习惯、情志状态等。D项虽是生活史，但归入个人史范畴。7.答案：C解析：实验室检查属于"辅助检查"内容，不属于四诊资料。四诊资料即望、闻、问、切所得。8.答案：C解析：中医诊断书写顺序为先病名后证名。如"咳嗽——风热犯肺证"，而不能写成"风热犯肺证——咳嗽"。9.答案：C解析：病历书写应保持整洁，修改时须用双线划在错误处，并保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名，严禁随意涂改覆盖。10.答案：B解析：治法必须紧扣病机，具体指导处方用药。A为症状堆砌；D混淆治法与治则的概念，治则是原则，治法是具体措施。11.答案：D解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）及诊疗计划，与患者经济状况无关。12.答案：A解析：因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13.答案：A解析：中药汤剂按日持续服用，属长期医嘱；临时医嘱指一次性执行的诊疗指令。长期备用医嘱指需要时可重复执行的指令，但中药每日服用有固定频次，属长期医嘱范畴。14.答案：B解析：病历书写时间统一采用24小时制，年、月、日、时、分之间用半角空格分隔，分钟不足两位时前补0。D项用连接符，不符合病历时间书写惯例。15.答案：C解析：望诊包括望神色、形态、舌象等；A属闻诊，B属问诊，D属切诊。16.答案：A解析：应写明具体排除的传染病名称，或如实记录所患传染病名称及时间。"不详"不作为首选，因可通过询问获得。17.答案：B解析：中医病历在一般体格检查之外，必须记录舌象（舌质、舌苔）与脉象，作为辨证的重要依据。A、C、D虽为体格检查必查项，但非中医特有的重点。18.答案：B解析：出院记录的"诊疗经过"应概括住院期间的主要检查、治疗手段及病情演变与疗效，既非罗列医嘱，也非仅写结果或出院时情况。19.答案：A解析：病案首页要求填写门（急）诊及住院的中医诊断，包括中医病名与证名。体质辨识、适宜技术、煎服法等非首页必填项。20.答案：C解析：病历中记录中药处方必须包含药物组成、剂量、煎服法三要素。缺少剂量或煎服法都会影响处方的可执行性和完整性。二、多项选择题1.答案：ABC解析：主诉一般不超过20字，应使用症状或体征，不用诊断病名；多个症状同时存在时按发生先后排列主要症状在前。发病节气仅作为现病史中的诱因或背景，不要求写入主诉。2.答案：ABCD解析：现病史需完整反映本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，四者缺一不可。C项"伴随症状"指与主症相伴的症状及与鉴别相关的阴性症状。3.答案：ABCD解析：煎服法记录需完整包括特殊煎法、煎药火候、服用温度、具体时间与频次以及必要的饮食禁忌，以保证医嘱的可执行性和疗效。4.答案：ABC解析：舌象、脉象与神色形态为中医四诊的重要组成部分。胸部叩诊音属于西医体格检查内容，可记录但不属于中医特色项。5.答案：ABC解析：病例特点是对主诉、现病史、既往史及体格检查、辅助检查中与诊断密切相关的资料进行高度概括。D项医嘱单不属于首次病程记录内容。6.答案：ABC解析：主诉不得使用西医病名；现病史中药物可按类别概括或规范书写通用名，并非必须全称；中医诊断须病名、证名齐备。D项剂量用阿拉伯数字属规范要求，不是错误。7.答案：ABCD解析：住院病案包括入院记录、病程记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录等，凡住院期间形成的医疗记录均属病案内容。8.答案：ABC解析：剂量应使用法定计量单位（g、mL等），用阿拉伯数字书写，特殊药物的炮制与产地应在药名前注明。药量增减须以辨证为依据并签名负责，并非随意。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：现病史与既往史是病历中的独立部分，需分别书写。现病史记录本次疾病的演变，既往史记录本次发病以前的健康状况与疾病，不应合并。3.答案：错误解析：舌象、脉象是中医辨证的核心依据，刻下症必须包括完整的四诊资料，不可省略舌脉。4.答案：错误解析：患者基本信息是病历的构成部分，眉栏及各项记录均需填写患者姓名、住院号等以核对身份。5.答案：正确解析：根据病历书写基本规范，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。6.答案：正确7.答案：正确解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，最迟不超过出院后7天，且24小时内为常规要求。8.答案：错误解析：中医病历须分别书写中医诊断和西医诊断。中医诊断由中医病名与证名组成，不可用西医病名替代中医病名。9.答案：错误解析：病历书写要求准确客观、语言精练，忌用模糊词语。对不确定的内容应如实记录为"不详"并设法补充。10.答案：错误解析：特殊煎法既要在处方药物右上角或脚注标注，也应在煎服法中重申，二者互相印证，保障调剂与煎药无误。四、简答题1.答案：主诉书写要点：(1)为患者本次就诊最主要的原因，包括主要症状或体征及持续时间；(2)症状描述须简明扼要，一般不超过20字，尽量使用中医症状用语；(3)不应使用诊断病名，不能写入诊疗经过；(4)多个症状并存时按发生先后排列。现病史书写要点：(1)围绕主诉，按时间顺序记录起病情况、诱因、病情发展演变、伴随症状、诊治经过及药效反应；(2)对与鉴别诊断相关的阴性症状也应记录；(3)内容应具体、系统，忌流水账。二者关系：主诉为现病史的纲领，现病史是对主诉的展开与细化。主诉中的每一症状均应在现病史中有相应具体描述。解析：主诉与现病史是中医病历的核心内容。需特别注意主诉用"症+时间"句式，现病史须完整记录发病—发展—诊治的纵向过程。答题时应分点作答并点明二者"纲目关系"。2.答案：现病史应围绕主诉，按先后顺序记录以下内容：(1)起病情况：发病时间、起病缓急、有无明显诱因；(2)主要症状的分布与演变：症状的部位、性质、持续时间、加重或缓解因素；(3)伴随症状：记录与主症相伴的其他症状，以及与鉴别诊断有关的阴性症状；(4)诊治经过：发病以来是否就诊、做过何种检查、诊断为何病、使用过何药及药后反应；(5)一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、二便、体重等变化。要求：内容真实、线索清楚、详略得当，时间顺序连贯，忌用模糊表述，不使用診断性术语替代症状描述。解析：现病史以"时间轴"为线索展开，须兼顾纵向（疾病演变）与横向（伴随症状、阴性症状、一般情况）。不要将"诊治经过"简化为"曾服中药"，应写明药物类别或具体方药及效果。3.答案：证候分析是通过对四诊资料的归纳综合，推求病因病机，阐明辨证依据的过程。主要内容包括：(1)病因归纳：分析外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等致病因素；(2)病位判断：确定病变所在脏腑、经络等部位；(3)病机阐述：说明邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常等核心病机；(4)证候确定：归纳出病名与证名，并说明其依据；(5)病势推断：指出病机演变趋势与可能转化。解析：证候分析是"辨证"的书面化、条理化过程。答题须体现"病因→病位→病机→证名→病势"的逻辑链。如脾虚失运，聚湿生痰，上贮于肺，肺失宣降而咳喘。每条应做到证据与病机一一对应。五、病案书写与分析题5.答案：1.主诉（4分）反复咳嗽、咯痰8年，加重伴胸闷气促3天。2.现病史（10分）患者于8年前每于秋冬季节出现咳嗽、咯痰，每年发作持续约3个月，经治可缓解。3天前因感受风寒，咳嗽加重，咯痰增多，痰色白质稀，伴胸闷气促，动则喘甚，神疲乏力，自汗畏风，食少纳呆，大便溏薄。发病以来精神欠佳，夜眠尚可，大便日行1～2次，小便正常，体重无明显变化。曾自服"感冒清热颗粒"（每日2次，每次1袋），症状无明显缓解，遂来我院就诊。