国家基本公共卫生服务2025年慢病培训考核试题(附答案)

国家基本公共卫生服务2025年慢病培训考核试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据2025年国家基本公共卫生服务项目工作要求，原发性高血压患者健康管理的服务对象为（）A.辖区内18岁及以上常住居民中所有高血压患者B.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者C.辖区内60岁及以上常住居民中确诊的高血压患者D.辖区内参加基本医疗保险的原发性高血压患者2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，基层医疗卫生机构对（）及以上常住居民实行首诊测血压制度，即首次因任何疾病就诊时均应测量血压。A.18岁B.35岁C.45岁D.65岁3.原发性高血压的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，（）测量上臂血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。A.同日1次B.同日3次C.非同日3次D.非同日1次4.纳入规范管理的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年应提供至少（）面对面随访服务，不得用电话、线上随访完全替代。A.2次B.3次C.4次D.6次5.纳入规范管理的慢病患者，每年应提供（）较全面的健康体检，体检可与随访服务结合开展。A.1次B.2次C.3次D.4次6.无合并症的成年原发性高血压患者，血压控制目标值为（）A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<120/70mmHg7.对于65岁及以上的老年原发性高血压患者，无严重并发症、体位性低血压等禁忌情况时，血压控制目标可先放宽至（），耐受良好者可进一步降低。A.<160/100mmHgB.<150/90mmHgC.<140/90mmHgD.<130/80mmHg8.原发性高血压患者合并2型糖尿病、慢性肾脏病或冠心病时，无禁忌证情况下血压控制目标为（）A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<120/70mmHg9.高血压患者随访时，第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或出现轻度药物不良反应，正确的处理方式是（）A.立即转诊上级医院B.结合患者用药依从性调整现有药物剂量或种类，2周内随访C.无需处理，等下次随访再说D.直接更换所有降压药物10.高血压患者连续（）随访出现血压控制不满意，或药物不良反应难以控制时，应建议其转诊至上级医院，2周内主动随访转诊结果。A.1次B.2次C.3次D.4次11.下列情况中属于高血压患者随访时需立即紧急转诊的是（）A.血压152/94mmHg，无明显不适B.血压184/112mmHg，伴剧烈头痛、视物模糊C.连续2次血压测量值波动在140-150/90-95mmHg之间D.服用氨氯地平后出现轻微踝部水肿12.对需要紧急转诊或常规转诊的慢病患者，基层医务人员应在转诊后（）内主动随访患者转诊后的就诊情况、诊断结果、治疗方案调整情况，做好接续管理。A.1周B.2周C.3周D.4周13.对筛查发现的高血压高危人群，建议其每（）至少测量1次血压，接受医务人员的健康生活方式指导，降低发病风险。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月14.2型糖尿病患者健康管理的服务对象为（）A.辖区内所有糖尿病患者B.辖区内18岁及以上常住2型糖尿病患者C.辖区内35岁及以上常住2型糖尿病患者D.辖区内65岁及以上常住糖尿病患者15.成年2型糖尿病患者无严重并发症、无低血糖风险时，空腹血糖的控制目标为（）A.<3.9mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.7.8-11.1mmol/LD.<11.1mmol/L16.2型糖尿病患者随访时，血糖值低于（）即可判定为低血糖，需立即给予干预处理。A.3.9mmol/LB.4.4mmol/LC.6.1mmol/LD.7.0mmol/L17.2型糖尿病患者随访时，为早期发现糖尿病足等外周血管并发症，（）都需要检查双侧足背动脉搏动情况。A.每年体检时B.每半年C.每次随访D.出现足部症状时18.规范测量血压时，应要求受试者在测量前30分钟内避免吸烟、饮咖啡、剧烈运动，安静休息至少（）后取坐位测量，上臂中点与心脏处于同一水平。A.2分钟B.5分钟C.10分钟D.15分钟19.测量空腹血糖时，要求受试者至少禁食（）无热量摄入，避免因进食影响检测结果准确性。A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时20.根据《“十四五”国民健康规划》及2025年国家基本公共卫生服务项目绩效要求，基层高血压、2型糖尿病患者规范管理率需达到（）以上，管理人群血压、血糖控制率稳步提升。A.50%B.60%C.65%D.75%二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，错选、少选、多选均不得分）1.下列属于原发性高血压高危因素的有（）A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgB.BMI≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cmC.一级亲属有高血压家族史D.长期高盐饮食、长期过量饮酒E.年龄≥40岁2.高血压患者随访过程中，需启动紧急转诊流程的情况包括（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.存在意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊等神经系统症状C.出现胸闷、胸痛、喘憋不能平卧等心血管急症表现D.持续心率<50次/分或>120次/分E.服药后出现轻微干咳3.2型糖尿病患者健康管理的规范随访内容包括（）A.测量空腹血糖和血压，快速评估是否存在危急重症情况B.询问上次随访至今的不适症状、新发疾病情况、生活方式变化C.检查足背动脉搏动，测量体重、腰围，计算BMID.了解患者服药依从性，询问是否存在药物不良反应E.结合患者情况开展针对性健康教育和分类干预4.下列关于慢病患者健康管理的说法，符合2025年基本公共卫生服务工作要求的有（）A.严格落实35岁及以上居民首诊测血压制度，结合老年人健康体检、义诊等活动开展血糖筛查，提高慢病早期发现率B.对行动不便、失能半失能的慢病患者，家庭医生团队要提供上门随访、上门体检、送医送药服务C.对长期居住在辖区的慢病患者，可以通过微信、电话等方式完全替代面对面随访，减轻基层工作负担D.所有慢病患者的随访、体检信息要在服务完成后7个工作日内准确录入居民健康档案信息系统，做到记录与实际服务一致E.对纳入管理的慢病患者每年至少提供1次较全面的健康体检，体检项目要符合规范要求5.2型糖尿病患者常见的慢性并发症包括（）A.糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变B.糖尿病周围神经病变、糖尿病足C.脑卒中、心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管疾病D.酮症酸中毒、高渗高血糖综合征E.外周血管病变6.基层医疗卫生机构在慢病管理中开展健康教育的核心内容包括（）A.低盐、低脂、低糖合理膳食指导，推广使用限盐勺、控油壶B.科学运动、控制体重、戒烟限酒的健康生活方式指导C.遵医嘱规律服药，不擅自停药、减药的用药依从性指导D.血压、血糖居家自我监测的技能指导E.心脑血管事件、严重低血糖等急症的早期识别与应急处理知识7.下列关于糖尿病患者低血糖处置的说法，符合临床规范的有（）A.糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖B.低血糖发作时可出现心悸、出汗、手抖、饥饿感、意识模糊等症状，严重时可危及生命C.发生轻度低血糖、患者意识清楚时，应立即给予15g葡萄糖或其他等量碳水化合物口服，15分钟后复测血糖D.低血糖纠正后要及时排查诱因，调整用药或生活方式，避免再次发生E.为避免低血糖风险，糖尿病患者应尽量减少降糖药物使用剂量8.2025年国家基本公共卫生服务慢病管理项目的核心考核指标包括（）A.高血压患者规范管理率B.2型糖尿病患者规范管理率C.管理人群血压控制率D.管理人群血糖控制率E.35岁及以上居民首诊测血压率9.医防融合模式下开展基层慢病管理的要求包括（）A.建立基层医疗机构与二级以上医院的双向转诊绿色通道，对急危重症患者优先转诊B.上级医疗机构专科医师定期下沉基层坐诊、带教，指导基层医务人员为慢病患者制定个体化用药方案C.基层医疗机构要将上级医院下转的病情稳定期慢病患者纳入规范管理，做好治疗方案接续D.为慢病患者提供“预防-治疗-康复-长期护理”的连续性健康服务E.慢病管理只需要关注药物治疗，不需要开展生活方式干预10.下列对慢病患者分类干预的说法，符合服务规范要求的有（）A.对血压、血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症的患者，进行常规健康指导后预约下一次随访B.对第一次出现血压/血糖控制不满意或轻度药物不良反应的患者，调整现有用药方案或生活方式指导后，2周内随访C.对连续两次出现血压/血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制、出现新发严重并发症的患者，建议转诊至上级医院，2周内随访转诊结果D.对所有慢病患者固定每3个月随访1次，无论控制情况如何都不调整随访频次E.对紧急转诊的患者，待患者从上级医院返回后再询问情况即可，不需要主动随访三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。正确打√，错误打×）1.国家基本公共卫生服务项目中，高血压患者健康管理的服务对象包含所有继发性高血压患者。（）2.35岁及以上常住居民第一次到基层医疗卫生机构就诊时，无论因何种疾病就诊，都要为其测量血压。（）3.高血压患者每年接受的面对面随访次数不得少于4次，电话随访、微信随访的记录不能计入面对面随访次数。（）4.2型糖尿病患者每次随访时都要检查足背动脉搏动情况，早期识别糖尿病足风险。（）5.对纳入管理的高血压、2型糖尿病患者，每年需要提供1次较全面的健康体检，体检内容包含常规体格检查和辅助检查，可与随访相结合。（）6.高血压患者只要自测血压恢复正常，就可以立即停用降压药物，不需要继续规律服药。（）7.糖尿病患者血糖控制在越低水平越好，空腹血糖低于3.9mmol/L也属于达标。（）8.对确诊的2型糖尿病患者开展年度健康体检时，需要对视力、听力、运动功能进行粗测判断。（）9.对长期外出、连续两次随访无法取得联系的慢病患者，应按照规范要求做失访处理，在健康档案中明确记录失访原因。（）10.规范测量血压时，如果同一侧手臂两次测量值相差超过5mmHg，应进行第三次测量，取三次读数的平均值记录。（）11.慢病高危人群不需要开展干预，只需要对确诊的慢病患者进行规范管理即可。（）12.为65岁及以上的慢病老年患者提供中医药健康管理服务时，要根据其中医体质辨识结果提供相应的中医药保健指导。（）13.糖尿病患者出现足部皮肤破溃时，只要自行控制好血糖就可以愈合，不需要到医院处理。（）14.基层医务人员开展慢病随访服务时，要尊重患者的知情权和隐私权，不得随意泄露患者的健康信息。（）15.慢病患者的健康档案信息要做到动态更新，保证就诊记录、随访记录、体检记录的连续性和完整性。（）四、简答题（共3题，每题8分，总计24分）1.请简述国家基本公共卫生服务规范中原发性高血压患者面对面随访的核心内容。2.请简述2型糖尿病患者随访过程中需要紧急转诊的具体指征。3.结合2025年基本公共卫生服务慢病管理考核要求，简述提升管理人群血压、血糖控制率的主要工作措施。五、案例分析题（共1题，总计11分）某社区卫生服务中心家庭医生团队2025年3月在辖区开展慢病季度随访工作，随访到居民王某，男，57岁，辖区常住居民，高血压病史4年，2型糖尿病病史2年，已纳入规范管理2年。此次随访测量结果：血压146/93mmHg，空腹血糖8.5mmol/L，身高175cm，体重86kg，BMI为28.1kg/㎡，腰围95cm。患者自述近期因工作调整经常出差、熬夜，每周饮白酒3-4次，每次约3两，每日吸烟12支，几乎没有规律运动，日常饮食偏好腌制食品，每日烹调用盐约11g；最近1周偶有头部昏沉感，无胸闷、胸痛、视物模糊、肢体活动障碍等症状；目前服用氨氯地平5mg每日1次、二甲双胍0.5g每日2次，自述出差时经常忘记带药，服药不规律，近1个月没有居家监测血压、血糖；上次随访为3个月前，当时血压136/84mmHg，空腹血糖6.8mmHg，控制达标。请根据国家基本公共卫生服务慢病管理规范回答以下问题：1.请对该患者此次随访情况进行全面评估，指出存在的主要问题。（4分）2.请列出针对该患者的具体干预措施。（5分）3.请明确该患者下次随访的时间及核心随访内容。（2分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.C5.A6.B7.B8.C9.B10.B11.B12.B13.C14.C15.B16.A17.C18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABDE5.ABCE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABCD10.ABC三、判断题1.×（服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者，继发性高血压患者需转诊至上级医院明确病因、接受专科治疗）2.√3.√4.√5.√6.×（高血压患者需长期规律服药，血压达标后也应遵医嘱调整药物，不得擅自停药，避免血压反弹）7.×（血糖低于3.9mmol/L为低血糖，会增加心脑血管事件风险，不属于达标范围）8.√9.√10.√11.×（需对慢病高危人群开展定期筛查和危险因素干预，降低发病风险，做到关口前移）12.√13.×（糖尿病患者足部破溃若不及时规范处理，可能进展为糖尿病足坏疽，严重时可导致截肢，需及时评估转诊）14.√15.√四、简答题1.原发性高血压患者面对面随访核心内容包括：（1）测量双侧上臂血压，评估患者是否存在收缩压≥180/110mmHg、意识改变、剧烈头痛、胸痛、喘憋等危急情况，存在指征者立即启动紧急转诊；（2）对于无需紧急转诊的患者，询问上次随访到本次随访期间的不适症状、新发疾病、就诊情况；（3）测量体重、腰围、心率，计算BMI，对合并糖尿病的患者检查双侧足背动脉搏动；（4）评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、每日盐摄入量、主食摄入、心理状态、睡眠情况等；（5）评估患者服药依从性，询问是否存在药物不良反应，解答患者用药疑问；（6）结合患者血压控制情况、生活方式存在的问题开展针对性健康教育，包括生活方式调整、规律服药、自我监测技能指导等；（7）按照分类干预原则开展处置：血压达标、无不良反应者预约下次随访；首次血压不达标或出现轻度不良反应者调整用药或生活方式，2周内随访；连续两次血压不达标、不良反应难以控制者及时转诊，2周内随访转诊结果；（8）随访结束后及时将所有信息准确录入居民健康档案信息系统。2.2型糖尿病患者紧急转诊指征包括：（1）血糖值≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，伴或不伴意识改变；（2）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；（3）出现呼气有烂苹果味、深大呼吸、恶心呕吐、腹痛、意识模糊等酮症酸中毒或高渗高血糖综合征可疑症状；（4）出现持续性心动过速（心率≥100次/分）、胸痛、胸闷、喘憋等急性心血管事件表现；（5）出现视力骤降、肢端剧烈疼痛、足部破溃感染、严重电解质紊乱等严重并发症表现；（6）处于妊娠期或哺乳期，血糖控制不稳定；（7）存在其他基层医疗机构无法处置的急危重症情况。符合以上任一指征需立即联系上级医院转诊，转诊后2周内主动随访转诊结果。3.提升慢病控制率的主要措施包括：（1）强化早期发现：严格落实35岁及以上居民首诊测血压制度，结合老年人健康体检、家庭医生签约、社区义诊等渠道开展糖尿病筛查，提高慢病早诊早治率，将确诊患者及时纳入规范管理；（2）提升规范管理质量：严格落实面对面随访要求，杜绝代随访、假随访、以电话替代面访的不规范行为，按照规范开展年度健康体检，提高并发症早期识别能力；（3）精准分类干预：对血压、血糖控制不稳定的患者增加随访频次，联合上级专科医师制定个体化用药方案，对服药依从性差的患者开展针对性健康教育，通过设置服药提醒、家属监督等方式提高依从性；（4）深化医防融合：建立双向转诊绿色通道，对疑难重症患者及时转诊，接收上级下转的稳定期患者做好接续管理，定期邀请专科医师下沉带教，提升基层诊疗能力；（5）优化健康宣教：结合患者文化水平、接受能力开展个性化健康教育，普及低盐低脂低糖膳食、规律运动、戒烟限酒等健康知识，引导患者养成健康行为；（6）提升服务可及性：对行动不便、失能半失能患者提供上门随访、送药服务，依托智能随访设备、可穿戴设备开展远程监测，对异常指标及时预警干预；（7）强化质量控制：定期开展慢病管理数据质量核查，对档案信息不完整、随访不规范、控制率不达标的机构及时督促整改。五、案例分析题1.患者存在的主要问题：（1）指标控制不达标：血压146/93mmHg高于合并糖尿病患者<130/80mmHg的控制目标，空腹血糖8