市妇幼保健院18项医疗质量管理核心制度新修

医院管理专题培训市妇幼保健院18项医疗质量管理核心制度新修解读新修·要点·特色·落实2026年10月制度导览01修订背景与总则政策溯源，明确新修缘由与制度总则02诊疗过程核心制度精解首诊、查房、会诊等关键制度03安全核查与质量管理明确核查、护理、用血等管控要求04妇幼特色与落地考核突出妇幼专项要求与考核闭环修订背景与总则制度是医疗质量的生命线从政策溯源到总则框架，读懂新修缘由0118项制度的国家修订脉络2016年颁布《医疗质量管理办法》凝练为

18项核心制度2018年印发《医疗质量安全核心制度要点》明确各项制度定义、内涵与基本要求2025年发布《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》细化内涵、强化可操作性2025年5月印发《核心制度落实情况监测指标（2025年版）》从管理情况、诊疗行为规范、诊疗质量安全三方面量化监测2025年6月印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》开展为期一年专项整治2026年形成18项核心制度+35项质控指标+10项年度改进目标三位一体管控框架新修总则：以患者为中心服务宗旨以患者为中心，以尊重、关爱、责任为原则，严守职业道德患者权益保护覆盖隐私保护、知情同意、病历档案管理、投诉处理医疗质量管理体系含质量评估、监督、医疗事故报告与处理等环节风险管理制度涵盖风险评估、控制、预警和应急处理医疗质量数据管理具备数据收集、统计、分析和应用能力医疗设备管理覆盖购置、验收、维护和报废全环节实施关键措施强化强化培训建立建立监督小组落实落实责任到人加强加强信息化建设诊疗过程核心制度每一次接诊都关乎患者安全首诊、查房、会诊，环环相扣02首诊负责：全程责任不打折首诊医师是患者就医的第一责任人全程责任制，一诊到底，首诊负责不打折扣责任范围首位接诊医师在就诊过程结束前，负责患者全程诊疗管理完成病史采集、体格检查及病历书写，保障医疗行为可追溯全程可追溯转诊协作非本科室疾病应及时组织会诊或协调转科，不得推诿危重患者须优先抢救、后补办手续不推诿抢救优先特殊情形借用他人信息挂号的危急患者，首诊医师仍须承担抢救责任医疗机构建立覆盖门急诊至住院的全流程管理机制责任不减全流程三级查房：层级履职到位实行科主任领导下的三级医师查房体系科主任领导下三级查房：层层履职、级级把关，落实责任到人的诊疗闭环三级医师职责高级医师每周至少查房2次，解决疑难病例，审查重大诊疗方案中级医师每周至少查房3次，指导住院医师调整方案初级医师每日至少查房2次，实行24小时负责制查房周期与行为规范工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次新入院患者72小时内完成高级医师首次查房术者须在术前和术后24小时内亲自查房尊重患者注意仪表保护隐私加强沟通会诊：时限与规范双约束按紧急程度与范围分类管理会诊分类管理核心原则急会诊到位10分钟普通会诊完成24小时时限要求机构内急会诊10分钟内到位会诊申请发出后须及时响应普通会诊24小时内完成会诊发出后须按时完成📋规范要求多学科会诊由医疗管理部门统一组织统一会诊单格式与填写规范，申请医师原则上应陪同完成会诊会诊意见处置情况须在病程中记录机构外会诊须严格遵照国家有关规定执行值班交接与病例讨论建立全院性医疗值班体系，确保疑难病例讨论规范存档通过全院公开值班与规范存档讨论，保障医疗服务连续与质量闭环。规范交接与全程留痕，让每一项值班职责与病例结论可查、可溯、可改进。值班和交接班制度全院值班体系涵盖临床、医技、护理及后勤部门总值班制度值班表全院公开，涵盖所有岗位与时间执业资格当值医务人员中须有本机构执业人员疑难与死亡病例讨论讨论范围诊断不明、疗效不佳、病情复杂病例主持与存档由科主任或高级职称医师主持，结论纳入病历存档安全核查与质量管理无记录等于未执行核查、护理、用血，筑牢安全底线03手术安全核查：三步不走样三方核查贯穿手术全程手术安全核查·三步不走样第一步麻醉实施前核对患者身份、手术方式知情同意、手术部位与标识麻醉安全第二步手术开始前三方确认患者身份手术部位及方式第三步患者离开手术室前确认实际手术方式物品清点123核查范围患者身份识别临床诊疗行为设备设施运行执行要求视频全程记录医务部门定期抽查纳入质量考核指标分级护理与用血审核分级动态调整与审核闭环并重，守牢诊疗安全底线分级护理制度动态调整级别明确标识特级病情危重，需

24小时

监护一级病情不稳定，需

每小时

巡视二级病情稳定，需

每2小时

巡视三级病情稳定，需

每日

巡视1临床用血审核制度全程管理血液预订、接收、储存、出库2分级审批按用血量分级800毫升以下

由上级医师核准3签署核对知情与查对签署

知情同意书，执行

三查八对查对与危急值闭环查对制度姓名、年龄两项核对就诊者身份核对时让就诊者或其近亲属陈述姓名覆盖标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、诊疗活动等环节危急值报告制度医技部门须有效识别并确认危急值关键指标阈值预警，30分钟内完成临床复核与干预信息系统自动识别提示，通过网络向临床科室报告接获人员完整准确记录识别信息、危急值内容与报告人信息医师接获后及时追踪、处置并记录妇幼特色与落地考核以妇女儿童健康为中心特色要求与考核标尺，落地见效04妇幼服务能力评价框架1000分2025妇幼保健机构服务能力评价标准总分850分三级妇幼合格线720分二级妇幼妊娠风险管理与新生儿救治为核心红线12项一票否决项评价模块分值构成妇幼特色核心指标妊娠风险五色分级管理全覆盖覆盖绿、黄、橙、红、紫五级高危孕产妇落实专案管理落实转诊闭环专人随访确保母婴安全优先核心指标目标值对比专项整治与落地闭环无记录等于未执行专项整治闭环

执行·记录·核查·整改·复查·销号

六步联动执行›记录›核查›整改›复查›销号启动部署阶段2025年6月自查自纠阶段2025年7至9月集中整治阶段2025年10月至2026年3月总结评估阶段2026年4至5月