3D腹腔镜根治性全胃切除联合保脾胰体尾切除术1例报告

CASEREPORT3D腹腔镜根治性全胃切除联合保脾胰体尾切除术1例报告一例报告·术式解析·技术要点日期2026年10月汇报导览01病例与术式选择从病例特征引出联合切除必要性02手术方式与适应证界定术式组合逻辑与适用边界033D腹腔镜技术要点拆解视野优势与关键操作步骤04脾门清扫与保脾难点呈现高难度环节与应对策略05术后转归与临床价值回归功能保护与微创外科意义章节病例与术式选择肿瘤浸润范围决定术式边界从一例病例出发，理解联合切除的必要性01病例概况与就诊经过肿瘤累及多脏器，单纯全胃切除难以达到根治要求肿瘤累及多脏器，单纯全胃切除难以达到根治要求诊病例主诉与就诊经过主诉因上腹部不适、纳差消瘦等症状就诊，胃镜检查提示胃部占位性病变影像增强CT显示肿瘤体积较大、浸润范围广，位于胃底、胃体并累及贲门区域邻近向后侵犯脾门及脾动静脉，与胰腺体尾部关系密切、浸润成团转评肿瘤标志物及常规检查未见明确远处转移证据，具备手术探查条件影像评估与手术指征术前精准评估是决定联合切除范围的前提增强CT影像评估判断肿瘤浸润深度与邻近器官关系，明确脾门与胰体尾受累情况。超声内镜层次评估辅助评估肿瘤层次，穿刺活检明确病理性质。MDT多学科讨论多学科协作汇聚外科、影像科、麻醉科意见，确认手术指征与术式边界。全身状况评估耐受性评估心肺功能与营养状态是耐受复杂手术的重要考量。术式决策：为何需要联合切除当病灶突破单一器官边界，联合切除成为根治的唯一路径当病灶突破单一器官边界，联合切除成为根治的唯一路径联合切除决策依据4项浸润范围肿瘤侵犯脾动静脉及脾门、与胰腺体尾部浸润成团时，单纯全胃切除无法实现完整切除整块切除需行全胃与胰体尾部整块切除，保证切缘阴性并完成区域淋巴结清扫保脾条件与胰腺紧密相邻的脾脏，是否保留取决于脾门血管能否安全分离个体化权衡术式选择在根治性与功能保护之间权衡，需个体化制定方案章节手术方式与适应证术式组合源于解剖与根治需求明确边界，方能安全施术02联合术式的定义与组合逻辑术式组合的本质是解剖连续性与根治彻底性的统一术腹腔镜下根治性全胃切除联合胰体尾切除术术式全称腹腔镜下根治性全胃切除联合胰体尾切除术保脾与否视脾门受累情况决定是否保留脾脏整整块根治性切除全胃切除针对胃部原发灶胰体尾切除针对受侵的胰腺体尾部整块切除两者需整块切除以保证根治淋淋巴结清扫同步全程贯穿区域淋巴结清扫贯穿全程同步进行与脏器切除同步进行，不可分割脾保脾与切脾分野分野依据取决于脾门血管是否被肿瘤侵犯保脾/切脾依该血管受累情况确定根治性全胃切除的适应证适应证的核心判断依据是

肿瘤部位、浸润深度

与

淋巴结转移状态根治性全胃切除术的前提在于肿瘤可完整切除且无广泛转移，适应证因肿瘤部位与类型而异。4项贲门癌与胃上部癌进展期，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结及右侧大、小弯淋巴结有转移者胃中部癌进展期，癌肿边缘距贲门不足

3cm（局限型）或不足

5cm（浸润型），或贲门旁淋巴结有转移者特殊类型胃癌弥漫浸润型、多发性、残胃癌及复发性胃癌腹腔镜附加要求肿瘤浸润深度适宜、无广泛腹腔转移保脾胰体尾切除的适应证与禁忌证适应证3项良性及低度恶性肿瘤胰体尾部良性及低度恶性肿瘤，如黏液性囊腺瘤、神经内分泌肿瘤等无重要血管侵犯病变未侵犯或转移至其他组织，无重要血管侵犯者良性病变需手术局灶性胰腺炎等良性病变需手术处理者禁忌证3项恶性肿瘤需联合切脾胰腺恶性肿瘤为保证根治性，需行联合脾脏切除，不可冒险保脾广泛腹膜转移严重心脑血管功能不全、肝肾功能障碍、广泛腹膜转移者恶病质与粘连严重营养不良、恶病质，或存在腹腔广泛粘连、重度肥胖者章节3D腹腔镜技术要点立体视野重塑精细解剖从平面到立体，从经验到精准033D腹腔镜的视野优势从平面到立体，手术视野的升级直接转化为操作的精准立体视野双镜头模拟人眼视角三维立体视野弥补2D空间定位不足精细解剖立体景深判断组织层次、血管走向与神经分布尤其适合神经保护与复杂重建淋巴清扫淋巴结清扫优势明显术中意外损伤血管可能性下降成本普及相较达芬奇设备成本较低价格适中且具三维视野优势，在各级医院普及较快手术体位与操作孔布局合理的体位与布局是高难度手术顺利开展的基础保障合理的体位与布局是高难度手术顺利开展的基础保障位体位与站位体位患者取

水平分腿位站位主刀可站于患者右侧或两腿之间，便于多象限操作通通道建立方式采用

五孔法

建立操作通道同源与常规腹腔镜胃癌根治术基本一致野术野暴露悬吊探查后常规行

左肝悬吊显露充分暴露胰腺上区及脾门区域调特殊调整肥胖肥胖患者观察孔可取

脐上位置，利于胰腺上缘视野显露间距同时注意各trocar间距，避免器械干扰关键手术步骤每一步的解剖层次清晰，是整块切除与功能保护的双重保障1探查腹腔评估肿瘤浸润范围与可切除性，左肝悬吊暴露术野2处理胃周游离切除大网膜，处理胃周血管，完成D2淋巴结清扫3显露胰尾沿脾下极切开腹膜，由右向左剥离胰腺被膜与横结肠系膜前叶4保护脾血管精细解剖脾动静脉，结扎胰腺分支，保护主干5整块切除完整切除全胃与胰体尾部，视脾门受累情况决定是否保留脾脏6重建关腹重建消化道，留置引流，关腹消化道重建技术消化道重建质量直接影响术后恢复与远期生活质量关键技术：Roux-en-Y

吻合路径+3D/4K与腔内overlay

技术突破离断空肠上提吻合·超高清辅助精准操作·腔内overlay构建更宽吻合口Roux-en-Y吻合路径离断空肠远端空肠上提与食管吻合近端空肠吻合与远端空肠下段吻合技术难点与应对位置深、空间小，操作难度大，是全胃切除术的关键难点环节3D/4K-3D超高清技术辅助清晰观察肠管位置与结构，吻合更精准高效腔内overlay吻合技术突破传统食管空肠吻合的空间限制，构建更宽吻合口章节脾门清扫与保脾难点毫米之间，决定脾脏去留高难度环节的技术应对04脾门淋巴结清扫的必要性进展期胃上部癌脾门淋巴结转移率较高，清扫与否直接影响预后脾门淋巴结转移率与5年生存率对比关键统计数据No.10淋巴结转移率9.8%~20.9%No.11淋巴结转移率13.7%~20.0%No.10、11转移阳性者5年生存率23.8%No.10、11转移阴性者5年生存率41.4%脾门淋巴结转移阳性被认为是影响预后的独立危险因素，D2清扫中予以清除十分必要脾门与胰腺上区清扫技术要点清扫的彻底性与安全性，取决于对解剖层次的精准把握清扫的彻底性与安全性，取决于对解剖层次的精准把握——沿既定层次逐级推进，出血风险与淋巴结残留均可有效规避。清扫技术要点5项脾门清扫游离脾周韧带将脾移出，切断脾胃韧带并结扎胃短血管，沿脾动静脉远心端向近心端脉络化清扫胰腺上区沿Gerota筋膜解剖游离，以胃左动脉左侧为据向左侧分离，注意保护脾动脉头侧入路由贲门右侧膈肌脚打开系膜，向左侧游离至显露左膈下血管，再经胰腺上缘分步清扫出血处理融合淋巴结易出血，血管表面出血采用双极电凝较超声刀更为安全全胃D2清扫范围涵盖第1至7组及8a、9、10、11p、11d、12a组淋巴结，食管受累者追加相应组别脾门清扫胰腺上区头侧入路出血处理D2范围保脾胰体尾的核心难点保脾操作如血管间走钢丝，精度决定成败难点聚焦保脾的四大核心难点深部穿行脾动静脉尤其脾静脉常从胰腺背面深部穿行，需在毫米级空间内分离血管与胰腺组织主干保护术中既要结扎脾血管向胰腺实质的分支，又要避免损伤主干血管，任何细微失误都可能造成致命性出血极限剥离胰腺与脾动静脉之间缺乏天然间隙，术者须在近乎极限的空间内将胰腺组织从紧贴的血管壁上剥离入脾门隐患脾静脉入脾门处若有累及，是导致保脾失败的重要隐患，稍有不慎需中转开腹技术支撑3D腹腔镜的清晰立体视野，配合术中超声辅助定位，有助于精准切除病灶并保留脾脏及动静脉血运。Kimura法与Warshaw法对比保脾术式的选择，本质是难度与获益之间的精准权衡术式脾血管处理优势与风险Kimura法保留脾动静脉主干避免术后脾脏血供障碍或区域性门静脉高压，操作精度要求高Warshaw法不保留脾动静脉手术难度相对降低，但术后有继发脾下极梗死的风险术式抉择要点Kimura法因解剖复杂、操作精细，被公认为胰腺外科高难度手术之一术式选择需综合评估脾门受累程度、术者经验与患者获益章节术后转归与临床价值保脾即保免疫，微创即保质量从一例成功走向术式规范05术后恢复与转归微创术式为快速康复创造了有利条件早期恢复表现2项创伤小、疼痛轻腹腔镜微创术式创伤小、疼痛轻，术后早期即可下床活动并进食流质同类案例参照同类保脾胰体尾切除案例中，术后首日即可进食流质、自主下床活动术后管理要点2项营养与吻合口关注联合切除术后需加强营养支持，关注吻合口愈合及胰腺相关并发症密切监测与预防术后密切监测生命体征与引流，常规应用抗生素预防感染，多数患者恢复平稳保脾的医学价值保脾不仅是保留一个器官，更是保留一道免疫防线脾脏并非"可有可无"的器官，保脾具有明确的医学价值从核心功能、切脾风险到远期预后，系统审视保脾的临床意义脾脏的核心功能兼具血液过滤与免疫调节双重作用可清除病菌与衰老血细胞切脾的潜在风险术后易出现血小板增高，需长期抗血小板治疗可能增加免疫缺陷风险，严重者可发生凶险性感染（OPSI）保脾的远期价值有助于维持机体免疫功能对患者远期健康与生活质量具有重要意义微创外科的精准化方向以精准之技，行根治之术，护功能之本从经验到精准3D腹腔镜技术正在推动外科从

经验外科

向

精准外科

转变精细度跃升三维立体视野提升复杂手术精细度，尤其适合

血管分