病例学习-胰腺炎影像诊断技巧

病例学习：胰腺炎影像诊断技巧CT分级·增强时机·征象识别·鉴别诊断2026年课程导览01影像基础与检查选择解剖要点与CT、MRI、超声的适用场景02CT分级与评分体系Balthazar分级与CTSI、MCTSI评分03征象识别与积液分类急慢性征象与亚特兰大积液新概念04病例鉴别与诊断决策典型病例解析与鉴别诊断要点01影像基础与检查选择先看清正常，才能识别异常胰腺解剖与影像检查方法，是诊断的起点正常胰腺解剖与测量基准正常是异常的标尺，先记住基准值再谈诊断测量基准是判断异常的第一把标尺：胰头3cm、胰体2.5cm、胰尾2cm，超出即提示胰腺肿大。正常测量基准值胰头·3cm超出此值提示胰腺肿大胰体·2.5cm超出此值提示胰腺肿大胰尾·2cm超出此值提示胰腺肿大胰腺肿大预警增强密度基准实质密度

100–150HU增强后正常胰腺的密度区间均匀强化边缘平滑清晰，无异常强化区正常强化范围胰管走行胰管系统走行贯穿胰体尾，是判断导管扩张与梗阻的解剖基础。关键解剖毗邻与脾静脉、胆总管、十二指肠及腹膜后间隙紧密相邻炎症极易沿间隙扩散，形成周围并发症影像检查方法选择对比没有最好的检查，只有最适合的场景检查方法核心优势主要局限适用场景增强CT首选方法，扫描快、可分级、敏感性高有辐射、需碘对比剂确诊、分级、评估坏死与并发症MRI与MRCP无辐射，胰胆管成像清晰检查时间长CT禁忌或需评估胰管细节超声无辐射、价格低、便捷易受胃肠气体干扰急诊初筛、排查胆结石内镜超声敏感性高，可活检侵入性操作早期病变、微小结石增强CT扫描时机与期相时机选对，坏死才藏不住增强CT是急性胰腺炎的一线首选影像学检查初次检查最佳时机为发病后48至72小时，修订版亚特兰大共识推荐72小时以上早查风险24小时内过早检查，难以区分水肿与坏死，易低估坏死范围复查指征适用于保守治疗无效、病情恶化或拟行侵袭性操作前评估期相与显示重点期相时间窗显示重点胰腺实质期约35至40秒最佳显示坏死门静脉期约50至70秒区分存活与坏死组织02CT分级与评分体系分级定轻重，评分判预后Balthazar分级与CTSI评分，量化病情严重度BalthazarCT分级标准分级越高，病情越重分级影像表现评分A级胰腺及胰周脂肪正常0分B级胰腺局灶或广泛增大，胰周正常1分C级胰周脂肪模糊呈网状或条索状水肿2分D级单个界限不清的胰腺或胰周积液3分E级两个以上积液，或胰内胰旁气体、脓肿4分A、B、C级

多为水肿型，规范治疗预后良好D、E级

多为出血坏死型，并发症率高、病死率高CTSI评分构成与预后分层CTSI不同分层并发症率与病死率对比CTSI评分构成与分层坏死范围加分≤30%加

2分；30%至50%加

4分；超过50%加

6分总分分层0至3分为轻、4至6分为中、7至10分为重评分正相关与临床APACHE评分呈正相关，对评估死亡率与住院天数有指导意义MCTSI评分与坏死分型改良评分把胰外并发症纳入视野MCTSI评分4分及以上，可诊断中度或重度急性胰腺炎MCTSI评分条目MCTSI评分条目分值正常胰腺0分胰腺或胰周炎性改变2分单发或多发积液、胰周脂肪坏死4分胰腺坏死范围0、2、4分胰外并发症（胸腔积液、腹水等）2分诊断阈值MCTSI评分4分及以上可诊断中度或重度急性胰腺炎坏死分型增强CT坏死分型：Ⅰ型点片状坏死、Ⅱ型段状坏死、Ⅲ型全胰坏死03征象识别与积液分类征象辨真伪，分类定性质急慢性征象识别与亚特兰大积液新分类急性胰腺炎CT核心征象增强后密度对比（HU）正常胰腺实质与胰腺坏死区增强后密度差异显著正常实质100–150HU坏死区<30HU胰腺与胰周改变胰腺弥漫或局限性肿大，轮廓模糊，密度不均胰周脂肪密度增高模糊、肾前筋膜增厚、胃肠壁炎性水肿坏死标志与伴随征象增强CT上

胰腺实质内无强化区

是坏死的标志性征象常伴随小网膜囊积液、腹水与胸腔积液亚特兰大分类与预后差异有无坏死，是预后分水岭按坏死与否分层，病死率从

3%

跃升至

30%，坏死是本病的预后分水岭间质水肿型（IEP）预后较好无坏死病灶以间质水肿为主，不伴组织坏死弥漫强化增强扫描见胰腺实质弥漫性强化预后较好病死率仅

3%，绝大多数转归良好坏死型（NP）按分布分三型胰腺加胰周混合坏死

≈75%最常见，胰腺实质与胰周脂肪均受累仅胰周坏死

≈20%坏死局限于胰周脂肪，胰腺实质保留仅胰腺坏死

≈5%坏死局限于胰腺实质，最少见胰周积液四大类别对比时间与成分，决定积液叫什么名字类别时间囊壁内容成分急性胰周液体积聚4周内无壁纯液体，胰外分布胰腺假性囊肿4周后完整强化壁纯液体，常与胰管相通急性坏死物积聚4周内无壁液体加坏死碎屑，多房包裹性坏死4周后厚强化壁大量坏死碎屑，含脂肪球2012版指南已弃用急性假性囊肿与胰腺脓肿旧概念，影像报告需区分坏死性与非坏死性积液四类积液按时间与成分区分命名指南要点新分类2012版指南已弃用急性假性囊肿与胰腺脓肿旧概念旧概念弃用影像报告需区分坏死性与非坏死性积液慢性胰腺炎影像征象钙化、扩张、萎缩，是慢性化的三重印记检查方法核心征象临床意义CT胰腺萎缩、斑点或条索状钙化、主胰管扩张超过

3mm

呈串珠样识别钙化与并发症MRIT1脂肪抑制像低信号、增强延迟强化、侧支扩张早期纤维化敏感MRCP主胰管扩张狭窄扭曲、分支减少呈枯枝征无创显示胰管全貌ADC值鉴别纤维化区ADC值降低，约0.9至1.1，低于正常胰腺的1.4至1.6延迟强化鉴别与胰腺癌鉴别关键：慢性胰腺炎呈延迟强化，胰腺癌为动脉期低强化04病例鉴别与诊断决策以病例为镜，练诊断之眼典型病例解析与鉴别诊断要点两个典型病例的影像解读看懂病例，才算真正掌握征象急性胰腺炎的分级诊断，落脚点是认识每一类积液的影像特征01病例一包裹性坏死65岁女性，反复腹痛4天，白细胞与血淀粉酶升高。CT示胰周渗出与囊性液体积聚。MRI见混杂信号含出血与分隔，符合包裹性坏死。后续出现气体，提示继发感染。02病例二胰周脂肪浸润45岁男性，持续上腹痛伴呕吐。CT示胰体增大伴胰周脂肪浸润。确诊急性胰腺炎。鉴别诊断要点梳理症状相似，影像各异疾病影像鉴别要点胆囊炎常伴黄疸发热，胆囊壁增厚胆结石进食后疼痛发作，可见结石影胃溃疡可见消化道出血、黑便肠系膜淋巴结炎伴发热、腹部灼热感肠梗阻伴呕吐、腹胀、便秘胰腺癌症状持续且逐渐加重，动脉期低强化肾结石腰部剧痛向下腹放射，无发热肺部疾病肺炎或肺栓塞可致上腹痛影像诊断决策路径影像不是越多越好，而是该出手时才出手第1环起病1周内凭临床表现即可诊断多数患者凭临床表现与实验室检查即可诊断，影像并非必需。第2环诊断不明启动早期影像检查出现诊断不明、怀疑重症或病情恶化时，启动早期影像检查。第3环首选增强CT发病72小时以上准确首选增强CT，发病72小时以上检查准确性更高。第4