内镜逆行胰胆管造影术中胆道插管及括约肌切开术技术完整版

技术规范·完整版内镜逆行胰胆管造影术中胆道插管及括约肌切开术技术完整版插管·切开·防并发症·规范操作年份2026年内容导览01指南与适应证评估国际指南依据与患者筛选标准02胆道插管核心技术导丝辅助插管与困难插管应对03括约肌切开与扩张术EST操作规范与替代技术04并发症防治与质量提升PEP预防与四大并发症处理指南与适应证评估规范始于评估，安全源于共识从指南依据到患者筛选，筑牢操作安全第一道防线01ERCP技术定位与插管挑战ERCP是治疗胰胆管疾病的

金标准技术，深部胆管插管是第一步，也是

最具挑战

的步骤插管失败率失败率5%～11%即使由经验丰富的内镜医师操作，完整乳头插管失败率仍达5%～11%指南依据ESGE指南（2016）2016年发布ERCP插管与括约肌切开术指南困难插管共识（2017）2017年发布困难胆管插管国际共识本指南定位WEO共识基于最新证据与专家共识制定，聚焦提高插管成功率并降低相关风险适应证与禁忌证范围适主要适应证胆道疾病胆总管结石取石碎石、良恶性胆道梗阻支架置入、胆管炎减压、先天性胆管囊肿引流胰腺疾病急性胆源性胰腺炎胆道减压、慢性胰腺炎伴胰管狭窄或结石的处理诊断应用不明原因胰管胆管扩张、异常影像学表现、医源性胆道损伤评估禁禁忌证分类绝对禁忌严重心肺功能不全无法耐受内镜、非胆源性急性胰腺炎、未纠正的重度凝血功能障碍相对禁忌急性炎症未控制、碘造影剂过敏、严重脊柱畸形、全身状况差无法配合术前评估与风险分层病史采集既往疾病史胆胰手术史抗凝药使用情况碘对比剂过敏史生理评估心肺功能检查与

ASA分级判断麻醉风险高龄或合并症者

多学科会诊实验室指标重点监测

凝血功能肝肾功能血淀粉酶与脂肪酶

基线值高风险人群高龄超过

75岁合并糖尿病急性胆管炎胰管插管次数超过

3次术前预案合并胆管炎者术前

30分钟静脉输注广谱抗生素凝血异常者先行纠正胆道插管核心技术插管成功是ERCP一切治疗的前提导丝辅助为一线，困难插管有分层策略02困难插管定义与一线技术困难胆管插管的量化定义与导丝辅助技术的一线地位困难胆管插管定义3项插管时间超过

10分钟尝试次数超过

5次意外插管插入胰管或胰管显影超过

1次关键数据2项插管困难占比约

15%～20%

的ERCP存在插管困难常见障碍与成功率冗余黏膜导致乳头摆动是常见障碍；导丝引导插管首次胆管插管成功率可达

85%以上导丝辅助技术优势3项WEO强烈推荐作为初次胆管插管首选，提高成功率并降低

PEP风险ESGE推荐一线导丝引导插管为一线技术降低胰腺炎风险避免造影剂过量注入胰管，减少胰管高压与化学性胰腺炎风险导丝操作技巧与进针方向导管定位后遵循

先抽出胆汁

再

注入造影剂，降低胆管内压，预防

胆道败血症导丝操作手法与进针定位要点乳头开口定位左上方

11点位：胆总管开口右下方

5点位：胰管开口导丝操作三手法抖动法：前后轻抖并推进导丝，使尖端寻找开口并深入狭窄部捻进法：狭窄严重或较长时，顺时针或逆时针轻捻导丝通过头端塑形法：将导丝头端塑成钩型，配合切开刀或取石球囊增强强度与方向困难插管分层应对策略导丝进入胰管后，依据深度与次数分层选择辅助技术技术适用场景关键要点双导丝法导丝第二次进入胰管留置胰管导丝作标记，换另一颜色导丝沿胆管方向插管经胰管括约肌切开术导丝深入胰管超过

5cm切开深度控制在

5～8mm

以内，联合胰管支架预防PEP胰管支架置入法导丝进入胰管置入

5Fr

胰管支架，在支架左上方行胆管插管TPS与DGW循证对比荟萃分析·RR风险比对比RR1.79TPS插管成功率优势RR1.81DGW总体PEP风险RR2.20DGW其他不良事件风险5项随机对照试验463例困难胆管插管患者TPS在插管成功率与安全性方面均优于DGW括约肌切开与扩张术切开有度，安全有界掌握切开长度与电流控制，规避穿孔出血风险03EST适应证与结石分层处理沿乳头开口11点至1点

方向切开Oddi括约肌，解除胆总管末端梗阻主要适应证3项胆总管结石合并良性乳头狭窄伴扩张急性胆管炎/胆源性胰腺炎急性的梗阻性化脓性胆管炎与胰腺炎盲端综合征/Oddi功能障碍胆肠吻合术后盲端综合征、Oddi括约肌功能障碍结石分层处理3档直径

<1cmEST后结石可自然排出直径1～2cm采用取石网篮直接取出直径

>2cm经碎石网篮碎石后排出EST操作步骤与电流控制步骤1造影评估步骤2置入切开刀步骤3定位确认步骤4刀丝就位步骤5精准切开步骤6渐进控制造影评估先按ERCP程序造影，明确胆总管宽度及结石部位、大小与个数。置入切开刀经内镜放入高频电切开刀，插入乳头至壶腹与胆总管下段。定位确认造影确认切开刀尖端位于胆总管末端内，再向外拉出。刀丝就位使

1/3～1/2

刀丝位于乳头开口

11点

位置，拉成弓弦状。精准切开用混合电流，切割指数调至

2.5，间断放电将乳头切开

1～1.5cm。渐进控制缓慢逐渐切开便于掌握长度并完善电凝止血，乳头较窄时可用推进式切开法。切开长度安全边界与禁忌切开长度以不超过胆总管下端十二指肠壁内段为原则，1.5cm以内安全操作要点3项缓慢逐渐切开掌握电流大小与作用时间，缓慢逐渐切开止血完善电凝止血术后管理适当应用抗生素预防感染，术后卧床并禁食24小时禁忌证5项碘过敏不能耐受手术者上消化道内镜禁忌者凝血机制障碍者胆总管下段狭窄过长狭窄段过长，超过十二指肠壁内段者乳头球囊扩张术与替代选择乳头球囊扩张术作为

替代方案，通过扩张胆总管下端解除梗阻适用人群与优势保留括约肌功能，适用于凝血功能障碍或解剖异常患者适用于乳头小、结石直径较小者，可替代EST风险权衡未行切开时，乳头球囊扩张的

PEP风险相对更高，需权衡利弊需结合

结石大小、乳头解剖与凝血状态综合判断并发症防治与质量提升预防胜于处理，规范决定结局多模式预防PEP，四大并发症精准应对04术后四大并发症总览急性胰腺炎、出血、胆道感染、穿孔占比超过90%并发症发生率典型表现急性胰腺炎3%～10%术后6～12小时持续性上腹痛术后出血2%～5%呕血黑便、血红蛋白骤降胆道感染1%～3%术后24～48小时发热寒战消化道穿孔0.5%～1%剧烈腹痛、膈下游离气体PEP定义与风险因素分层PEP定义术后

24小时

以上新出现或加重的胰腺型腹痛，伴淀粉酶或脂肪酶高于正常上限

3倍10.2%总体累积发生率14.1%高风险患者发生率0.5%重症PEP发生率患者相关危险因素风险因素年轻女性Oddi括约肌功能障碍既往胰腺炎病史肝外胆管无扩张操作相关危险因素4项预切开胰管造影剂注入插管尝试超过5次困难插管荟萃分析证据：纳入

145项

随机对照试验、19038例

患者PEP独立预测因素独立预测因素优势比最强预测因素首次ERCP优势比

4.79急诊ERCP优势比

2.073323例连续ERCP，PEP实际发生率

2.7%PEP三支柱预防策略WEO推荐联合应用：NSAID直肠给药联合积极补液或胰管支架可进一步降低风险注意：有消化性溃疡、肾功能不全者避免使用NSAID直肠NSAID无禁忌证者术前

30～90分钟

至术后立即给予吲哚美辛栓

100mg积极补液乳酸林格液围手术期推注

20mL/kg，随后

3mL/kg/h

持续

8小时胰管支架导丝反复或深部进入胰管者置入

5Fr

支架，降低中重度PEP风险出血感染穿孔的识别处理早期识别是前提，分层干预是关键并发症核心处理术后出血轻度：用氨甲环酸并暂停抗凝；中重度：急诊内镜止血；难治者：介入栓塞或手术胆道感染留取胆汁培养与药敏，静脉广谱抗生素，确保鼻胆管或支架引流通畅消化道穿孔小穿孔：禁食、胃肠减压、抗生素与静脉营养；大穿孔：24小时内手术修补术后监测与质量提升规范操作与循证实践是降低并发症的关键，PEP风险更多取决于操作规范而非操作者经验术后监测要点淀粉酶术后

2～4小时

查血淀粉酶，24小时内