颅脑损伤患者的营养支持与肠内肠外营养

临床营养·专题颅脑损伤患者的营养支持与肠内肠外营养代谢·评估·肠内·肠外·监测日期2026年内容导览01代谢风暴与营养危机高代谢特征与营养不良现状02精准评估与筛查营养风险识别与评估体系03肠内营养实施策略通路选择、配方配置与喂养管理04肠外营养与联合支持适应证、配制规范与EN-PN衔接05并发症防控与监测喂养不耐受与代谢并发症处理06指南进展与精准趋势最新共识与个体化营养方向代谢风暴与营养危机高代谢持续一年，营养支持刻不容缓颅脑损伤后机体进入高消耗模式，营养支持是综合治疗的核心环节01高代谢风暴来袭大脑仅占体重

2%，却消耗全身

20%

的能量能量需求暴增颅脑损伤后能量需求增加

50%-100%相当于每天多消耗

1-2碗米饭的热量代谢率显著升高代谢率升高

40%-50%重症患者能量消耗可达正常值的

140%-160%持续时间漫长高代谢状态可持续

数周最长可达

伤后一年营养不良推高不良预后颅脑损伤术后营养不良发生率达

60%-80%，直接推高不良预后胃瘫发生率约60%60%约

60%

患者出现胃瘫，食物滞留胃中，肠道屏障受损肌肉量流失一周-5%5%缺乏营养干预，一周可减少

5%

肌肉量预后连锁后果营养不良导致伤口愈合延缓、感染风险增加、住院时间延长，甚至影响神经功能恢复营养支持的多重价值合理营养支持可使感染率降低35%，住院时间缩短5-7天代谢调节纠正高代谢状态，减少肌肉分解，防止恶病质发生神经修复促进神经修复，改善认知与运动功能恢复肠道屏障保护肠道屏障，减少细菌移位与感染并发症精准评估与筛查先筛查，再评估，方能精准干预入院48小时内完成营养风险筛查，是营养支持的第一步02营养风险筛查先行入院或入科即刻完成营养风险筛查，最迟

48小时

内完成筛查工具NRS-2002量表重症患者可用NUTRIC评分初筛工具风险阈值NUTRIC评分≥5分或NRS-2002评分≥5分提示存在高风险判定标准临床意义高风险患者更可能从早期肠内营养中获益获益方向综合营养评估指标综合性评估需结合

临床体征、实验室检查

与

标准化工具

共同判断评估维度具体内容实验室指标白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞人体测量体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂围、小腿围临床功能GCS评分、吞咽功能、呼吸功能风险预警3个月体重下降＜strongstyle="color:var(--primary);"＞5%＜/strong＞，BMI＜18.5，白蛋白＜strongstyle="color:var(--primary);"＞30g/L＜/strong＞吞咽功能双评估进食安全与营养供给并重，吞咽评估是经口进食前的安全闸门筛评估方法初筛洼田饮水试验、床旁FOIS进食功能量表金标准视频吞咽造影、纤维内镜吞咽检查意识障碍不做饮水试验层评估时机与风险分层评估时机入院24小时内，病情变化、拔管前后定期复评风险分层无、轻、中、重度吞咽障碍重度误吸高风险者禁止经口进食肠内营养实施策略肠道有功能，就用肠道肠内营养是颅脑损伤患者首选的营养支持方式03早期肠内营养启动时机血流动力学稳定后，创伤后

24-48小时

启动早期肠内营养循证等级证据等级

1a推荐级别

A达标时限营养支持不迟于伤后

72小时伤后

7天

达到全量临床获益早期喂养可降低

40%

肺炎风险喂养通路的精准选择颅脑损伤患者需根据预期营养支持时长与误吸风险选择合适通路通路适用时机优势鼻胃管短期支持操作简便鼻空肠管短期（小于4周）降低误吸风险胃空肠造瘘长期（大于4周）长期稳定肠外营养肠道功能衰竭精确控制空肠喂养第3天可达

70%

目标喂养量，第6天达

90%营养配方与输注参数颅脑损伤患者肠内营养需兼顾蛋白达标与输注安全，目标速度不超过120ml/h1.5-2.0克/千克/天蛋白质摄入每日每千克体重250-350mOsm/L渗透压优选等渗配方10-20ml/h起输注速度目标不超过120ml/h38-40℃温度与浓度0.5→1kcal/ml过渡喂养操作要点床头抬高

30-45度

是安全喂养的第一道防线体位管理床头抬高

30-45度，喂饲后保持半卧位30分钟风险警示床头抬高低于30度时，误吸风险增加

3倍输注方式连续滴注比间歇推注，不耐受率降低

40%胃残余监测胃残余量超过

200ml

提示胃排空障碍肠外营养与联合支持肠内不足，肠外来补肠外营养是肠内营养不耐受或禁忌时的重要补充手段04肠外营养启动适应证肠外营养是肠内营养不耐受或禁忌时的重要补充手段能量缺口肠道摄入持续

48-72小时

仍未达目标能量

60%胃肠障碍存在严重胃肠道功能障碍如肠梗阻、高输出量胃肠瘘、胃肠道缺血耐受失败尝试所有优化肠内营养耐受性措施后仍不能耐受者肠外营养禁忌与风险肠外营养并非所有患者适用，严格把握禁忌证是安全实施的前提01禁忌情形支持时间不足预期肠外营养支持时间

小于5-7天

且无严重营养不良02禁忌情形紧急手术前需紧急手术者，术前不宜实施肠外营养03禁忌情形循环与代谢不稳循环不稳定、休克低灌注或严重代谢紊乱

尚未纠正04禁忌情形脓毒症急性期脓毒症或脓毒性休克急性期

不宜使用，避免早期使用肠外营养配制规范肠外营养须在静脉用药调配中心集中混合调配，以B级ISO5级环境保障配制安全集中配制配制环境温度18-26℃相对湿度35%-75%制剂选择病情稳定且需短期肠外营养者，推荐使用多腔袋。混合顺序遵循葡萄糖→氨基酸→脂肪乳原则。肠内肠外联合支持中心法则：肠道有功能就使用肠道，有一段功能就用这一段肠道有功能就使用肠道，有一段功能就用这一段——肠内与肠外路径协同，动态匹配患者实际需求肠内不足，肠外补充当肠内营养供给不足时，以肠外营养加以补充，确保总体能量与营养素达标。动态调整根据疗效与耐受情况动态调整方案，避免过度喂养与代谢并发症的发生。持续监测定期监测体重、营养学指标、微量元素与电解质水平，及时校准支持方案。并发症防控与监测监测到位，喂养才安全腹泻、腹胀、误吸与再喂养综合征是防控重点05喂养不耐受识别处理连续滴注比间歇推注不耐受率降低

40%01常见不耐受·腹泻腹泻评估粪便性状与次数，调整营养液渗透压或纤维含量短强调：评估并调整渗透压02常见不耐受·误吸误吸出现呛咳、发绀立即停止喂养并清理呼吸道短强调：立即停止喂养并清理呼吸道03常见不耐受·腹胀腹胀胃残余量超过200ml提示胃排空障碍，暂停喂养并给予促胃动力药短强调：胃残余量>200ml提示排空障碍再喂养综合征防控再喂养综合征是长期营养不良患者重启营养支持时的关键风险，血磷低于

0.65

时须主动减量高危人群风险识别长期营养不良患者重新启动营养支持，是再喂养综合征的主要风险人群。启动策略循序供给从低热量开始，逐步增加供给，避免急于补满。典型表现代谢紊乱低磷、低钾、低镁及维生素B族缺乏。能量与蛋白达标率偏低重症颅脑创伤患者能量达标率随时间缓慢提升，但30天仍不足30%趋势观察：能量达标率随时间缓慢提升但仍显著偏低7天能量达标率

16%-17%14天能量达标率

27%-28%30天能量达标率

29.1%30天仅达

29.1%，能量达标率远低于目标水平，需加强早期营养干预。代谢指标动态监测代谢监测是安全喂养的保障，动态调整贯穿全程“以客观指标与体征为依据，让每一次喂养调整都有据可循、有迹可查。”—动态监测“持续动态追踪代谢信号，才能及时规避风险、守住喂养安全底线。”—全程守护体重监测每周至少

2次

测量，每日记录出入量生化指标监测氮平衡、电解质与炎症指标，动态调整方案血糖控制目标范围

6.1-8.3mmol/L体征观察关注皮肤张力与体温波动，提示脱水或代谢紊乱指南进展与精准趋势从给够到给对，走向精准营养分阶段策略、个体化蛋白目标、体成分驱动决策是未来方向06指南共识持续迭代指南演进方向：从肠内优先走向分期选择与全流程管理2022年重型颅脑损伤营养早期肠内营养优先推荐早期肠内营养优先于肠外营养2025年法国重症医学会指南前7天内均可选择肠内与肠外营养前7天内均可选择2026年中国共识48小时筛查入院48小时筛查，无禁忌者24-48小时启动肠内营养2026年神经疾病营养管理专家共识全流程管理路径建立全流程营养管理路径分期营养与目标调整分阶段调整营养供给，是颅脑损伤精准营养的核心框架按分期调整营养供给，精准匹配颅脑损伤各阶段代谢需求20-25kcal/kg·d能量目标·卧床神经重症蛋白供给匹配神经重症、肌少症、康复期需求30-35kcal/kg·d·可下床活动1.2-1.5g/kg·d·蛋白质目标神经重症肌少症康复期01分期策略营养供给分阶段调整急性期：供给

20-50%

目标热量，避免过度喂养恢复期：逐步增加供给，重点关注蛋白质摄入精准营养未来方向从

给够

走向

给对

，分阶段营养成为趋势让营养从「给够」走向「给对」