分化型甲状腺癌临床指南解读

分化型甲状腺癌规范化治疗

——最新ATA更新版指南解读华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科黄韬分化型甲状腺癌临床指南解读第1页一、概述分化型甲状腺癌临床指南解读第2页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科3背景一:发病率增高最快实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（).发病率每年增加6.2%！（美国数据)重视：5～15%甲状腺结节是癌！分化型甲状腺癌临床指南解读第3页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科4美国1989-2010年每年新发病例数资料起源:ACancerJournalforClinicians分化型甲状腺癌临床指南解读第4页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科5在女性恶性肿瘤中上升惊人!分化型甲状腺癌临床指南解读第5页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科6近30年发病率和死亡率改变分化型甲状腺癌临床指南解读第6页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科7发病率上升病理类型组成分化型甲状腺癌临床指南解读第7页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科8发病率与乳头状癌大小组成分化型甲状腺癌临床指南解读第8页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科9中国天津20年统计资料：1、发病率显著增加2、女性增加最显著3、发病率随年纪增加4、25.55岁2个快速增加段5.死亡率随年纪增加分化型甲状腺癌临床指南解读第9页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科10背景二:独特自然演变规律早期诊治率提升是最主要原因也是死亡率没有同时上升原因分化型甲状腺癌临床指南解读第10页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科11甲状腺癌相关基因分化型甲状腺癌临床指南解读第11页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科12甲状腺癌发病机理分化型甲状腺癌临床指南解读第12页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科13甲状腺癌基本临床特点分化型甲状腺癌临床指南解读第13页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科14背景三:复发风险并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.分化型甲状腺癌临床指南解读第14页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科15美国大宗病例统计（53856例)ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995)Cancer.1998;83:2638-2648.分化型甲状腺癌临床指南解读第15页ThyroidCancerCasesDiagnosedin(N=18000)Deathsby(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.;46:277-294.分化型甲状腺癌临床指南解读第16页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科17初治后10年内复发风险最高分化型甲状腺癌临床指南解读第17页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科18分化型甲状腺癌临床指南解读第18页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科19死亡率及组成最新数据1950～甲状腺癌发病率增加了310%，但死亡率下降了44%。即使未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例95%。尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊疗年纪大于女性。甲状腺癌与其它肿瘤死亡率下降不一样，自1975年以来一直保持稳定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-.Cancer.;115:3801-3807.分化型甲状腺癌临床指南解读第19页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科20背景四:诊治现实状况与规范化指南甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不停升高。重视甲状腺结节诊疗和随访，利于早期发觉。超声检验和FNA是最主要诊疗方法。手术为主综合治疗（手术、碘131.TSH抑制）是当前确保良好疗效最正确模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不显著，不常规采取。复发风险连续时间超长，主要风险连续。年纪、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。当前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。

分化型甲状腺癌临床指南解读第20页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科211月14日，新版NCCN指南公布;更新版ATA指南也与11月公布;我国当前还没有自己指南。即使出台，主要参考还是NCCN和ATA指南。分化型甲状腺癌临床指南解读第21页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科22甲状腺癌中央组淋巴结清扫术术语与分类多学科共识美国甲状腺学会（ATA)甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版分化型甲状腺癌临床指南解读第22页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科23NCCN指南更新关键点修订了甲状腺结节评定方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定滤泡性病变，不能仅依据FNA诊疗。指南强调了可疑结节评定主要性，B超依然是可触及结节最主要单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检验各结果恶性可能性详细大小数据，对决议参考价值更大。增加了专门TSH抑制治疗指南页面因为TSH抑制治疗可能存在潜在心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐剂量变得保守，要依据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐病人，推荐常规补充分量钙(1200mg/天)和维生素D（1000u/天，版是800u/天)。对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如sorafenib(Nexavar®,Bayer)和sunitinib(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。分化型甲状腺癌临床指南解读第23页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科24ATA指南应该给予高度重视ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成美国甲状腺学会（ATA)美国临床内分泌医师协会（AACE)美国内分泌学会（ACE)英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO)欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS)欧洲核医学学会（EANM)欧洲内分泌医师协会（ESES)欧洲小儿内分泌学会（ESPE)国际内分泌外科医师协会（IAES)拉丁美洲甲状腺学会（LATS)美国内分泌外科医师协会（AAES)美国国家综合癌症网（NCCN)英国皇家医师协会，......表达循证医学最新证据和多学科协作标准，相对客观，按照临床实践问题分类逐一叙述，参考性和可操作性强，。分化型甲状腺癌临床指南解读第24页二、甲状腺结节分化型甲状腺癌临床指南解读第25页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科26甲状腺结节发病情况各种原因造成甲状腺内出现一个或多个组织结构异常团块。可触及结节发病率随年纪增加，50岁以后到达5%。但尸检、手术探查、超声检验发觉率更高，可达50%。女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。自幼年起新发结节普通每年0.1%，照射后每年2%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。多个结节与单个结节恶变风险没有差异。

分化型甲状腺癌临床指南解读第26页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科271.怎样评定甲状腺结节？基本标准：甲状腺结节是甲状腺内孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。可否触及结节恶变率相同。普通只对＞1cm结节进行评定（因其有较强恶变潜能)，但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm结节进行评定。18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需主动评定。分化型甲状腺癌临床指南解读第27页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科28提醒有恶性可能特殊病史童年头颈部放射线照射史；甲状腺癌家族史；一级亲属患一些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2.Werner综合征等）；儿童或青春期有放射性尘埃接触史；结节快速增大；声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；结节与周围组织相对固定。分化型甲状腺癌临床指南解读第28页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科29试验室和影像学检验甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或不足摄取时，应该检验TSH。假如TSH低下，需要做核素扫描检验，高功效结节恶变率很低，无需细胞学评定。假如TSH升高，甚至只是靠近正常值上限，也需要对结节进行评定，此时结节恶变率较高。已知或可疑结节均应行超声检验（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超出宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等)。Tg不是常规检验项目，不特异也不敏感。常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。FNA（或超声引导下FNA)是性价比最高和最准确术前评定方法，普通用于＞1cm结节，可疑＞5mm结节也可使用。分化型甲状腺癌临床指南解读第29页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科30超声3特征:边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、FNA,以及B超引导下FNA是主要明确诊疗方法分化型甲状腺癌临床指南解读第30页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科31

同位素扫描：

四种结果;

＜1cm假阴性多，普通不做;

囊性可能假阳性，需要Ｂ超判别。分化型甲状腺癌临床指南解读第31页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科322.甲状腺结节随访最好方法？结节增大，超声+FNA结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%)，或同时在2个方向增加最少2mm。首次FNA为良性，应连续超声随访6～18月，大小不变则能够每3～5年检验一次。重复检验不能确定，或囊性结节复发，能够考虑手术。

分化型甲状腺癌临床指南解读第32页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科333.优甲乐治疗有何作用？多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提醒，用优甲乐抑制TSH可能有利于减小结节，且可预防低碘地域人群长出新结节。但碘摄入正常人群效果不显著。大约只有17～25%结节缩小到达50%以上。碘摄入正常地域不推荐常规使用。结节已经增大患者没有数据支持继续应用，能够考虑继续观察或手术。分化型甲状腺癌临床指南解读第33页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科344.怎样治疗儿童甲状腺结节？儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7‰。儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15～20%（也有资料认为相同)。FNA含有敏感性和特异性。诊疗和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包含临床评定、TSH、超声和FNA。分化型甲状腺癌临床指南解读第34页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科355.孕妇甲状腺结节怎样治疗？孕妇甲状腺结节是否比非孕妇轻易恶变尚不必定。结节评定方法与非孕妇相同。FNA：TSH正常或升高者。核素扫描禁用。假如提醒DTC，能够等候分娩后再手术，且普通不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗（TSH0.1～1mU/L)。早孕FNA发觉PTC到孕24周时显著增大（体积增大50%以上)，则需要马上手术。分化型甲状腺癌临床指南解读第35页三、DTC初始治疗方案分化型甲状腺癌临床指南解读第36页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科371.DTC初始治疗目标切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外病变组织及受累淋巴结。手术完全切除对于预后有主要影响。最大程度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。对肿瘤进行准确分期。有利于预后、治疗和随访。术后适当初机进行碘131治疗。需要碘131治疗者，初始手术时切除全部正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。术后需要长久准确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须。而残余正常甲状腺组织会影响这两项检验结果准确性，所以需要甲状腺全切。最大程度降低肿瘤复发和转移风险。适当手术方案是影响预后最主要原因，碘131.TSH抑制及外放疗只起辅助作用。分化型甲状腺癌临床指南解读第37页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科382.术前分期作用是什么？推荐超声+FNA。对判断预后和指导治疗均主要。不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检验。也不推荐常规Tg检测。分化型甲状腺癌临床指南解读第38页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科393.不确定结节和DTC怎样手术？手术目标是：明确诊疗、切除原发肿瘤、为肿瘤准确分期、为术后碘131治疗和监测Tg做准备。手术方式：腺叶切除、全切、近全切（＜1g)不确定性质单个结节，假如患者希望手术范围不大，能够考虑腺叶切除；恶性可能性较大，应考虑甲状腺全切；性质不确定双侧结节，或单侧未定性质结节，患者不希望未来再次手术，应给予全切或近全切。分化型甲状腺癌临床指南解读第39页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科404.活检确诊DTC手术方案甲状腺全切（近全切)适应证肿瘤直径＞1cm；肿瘤对侧存在甲状腺结节；有头颈部放疗史；有甲状腺癌家族史；年纪较大（＞45岁)理由：扩大手术范围可能提升高危和低危患者生存率一项超出50000名PTC患者研究表明，甲状腺全切能显著改进＞1cm患者复发率和生存率。研究发觉，即使是1～2cm肿瘤，腺叶切除后仍有24%复发风险和49%死亡风险。另有研究指出，即使是低风险患者，甲状腺全切也可降低其复发率。

分化型甲状腺癌临床指南解读第40页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科41淋巴结清扫伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者，应给予甲状腺全切及治疗性颈部中央区淋巴结清扫。颈部淋巴结未受累PTC患者，可行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。尤其是那些侵袭性较强肿瘤类型。肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累PTC或大部分FTC，可只做和甲状腺全切，不做预防性淋巴结清扫。活检已经证实有侧方淋巴结转移者，应行颈侧区淋巴结治疗性清扫。20～90%PTC在确诊时即存在局部淋巴结转移。分化型甲状腺癌临床指南解读第41页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科42颈部淋巴结分区分化型甲状腺癌临床指南解读第42页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科43肿瘤小于1cm、单个癌结节、未突破甲状腺被膜、无淋巴结转移、低风险肿瘤等患者,可行腺叶加峡部切除。残余腺叶碘131消融能够作为甲状腺全切另外一个选择,但不推荐常规用碘131消融来代替甲状腺全切。分化型甲状腺癌临床指南解读第43页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科445.术后分期作用及系统AJCC/UICCTNM分期作用确定DTC患者个体预后；指导术后个体化辅助治疗方案（碘131.TSH抑制），降低复发和死亡率；确定随访时间和频度，对高危患者进行密集随访；有利于医生之间交流某个患者信息；评定临床研究中不一样患者群体所采取不一样治疗方案。分化型甲状腺癌临床指南解读第44页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科45TNM分期能够预测死亡风险而不是复发风险复发风险分层低危组：无局部和远处转移；全部可见肿瘤均已切除；邻近结构无侵犯；不是侵袭性组织学类型（高细胞、小岛状、柱状细胞、血管侵袭)；碘131治疗后第一次扫描无甲状腺床外摄碘灶。中危组：首次手术时发觉周围组织侵犯；已经有颈部淋巴结转移或甲状腺床外有摄碘灶；侵袭性组织学类型或有血管侵犯。高危组：肉眼可见肿瘤侵犯；为完全切除肿瘤；有远处转移；术后检验Tg浓度超标。分化型甲状腺癌临床指南解读第45页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科46临床分期分化型甲状腺癌临床指南解读第46页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科47分化型甲状腺癌临床指南解读第47页ThyroidCancerRiskStratification<45yearsFemale<2cmIntraglandularLowAbsent>45yearsMale>4cmExtraglandularHighPresentLowRiskHighRiskIntermediateRiskMixtureofFeaturesShahaAR,etal.ActaOtolaryngol.;122:343-347.ShahaAR.CancerControl.;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated,%DeathRate,%39<139132253分化型甲状腺癌临床指南解读第48页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科496、术后RAI消融残余物作用?术后RAI消融是用来消除术后残留甲状腺组织，它应用越来越广泛。有利于经过检测Tg或RAIWBS来判断有没有复发;术后消融时扫描便于判断先前未确定分期;是甲状腺癌辅助治疗，杀灭可能残留癌细胞。多数研究表明RAI能够降低复发和死亡风险，尤其是肿瘤＞1.5cm，或有肿瘤残留者。分化型甲状腺癌临床指南解读第49页不一样早期治疗模式对复发率影响资料起源:Mazzaferri.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.,86(4):1447-1463.分化型甲状腺癌临床指南解读第50页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科51RAI治疗适应证：有远处转移、肉眼可见周围侵犯，不论肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤＞4cm，也应考虑RAI治疗。1～4cm肿瘤且有淋巴结转移，或其它高危原因（年纪、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型)，应考虑RAI治疗。单病灶肿瘤＜1cm且无高危原因，不推荐RAI治疗。多病灶但全部病灶均＜1cm且无高危原因，不推荐RAI治疗。分化型甲状腺癌临床指南解读第51页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科52推荐:YesorNO分化型甲状腺癌临床指南解读第52页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科53RAI治疗前准备：非对照研究表明TSH＞30mU/L可增加RAI摄取停用优甲乐（LT4)三周换用LT3用2～4周后停用LT3两周注射外源性rhTSHRAI治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。RAI治疗前RAI扫描应尽可能防止，一是因为可能造成正常甲状腺组织和转移肿瘤抑顿，二是低剂量RAI扫描准确性不高。扫描可在RAI治疗后2～10天进行。单纯RAI消融剂量30～100mCi，治疗性RAI剂量100～200mCi。治疗前低碘饮食1～2周。分化型甲状腺癌临床指南解读第53页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科547、TSH抑制治疗作用DTC细胞膜表示TSHR，TSH刺激能够增加Tg、NIS等表示，并加紧肿瘤生长，应用大于生理剂量LT4能够抑制TSH水平从而降低DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L;低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。

分化型甲状腺癌临床指南解读第54页2026/10/20华中科技大学从属协和医院乳腺甲状腺外科558、化疗或外放疗没有数据支持DTC患者常规使用化疗,多柔比星可能起到放疗增敏作用。外放疗极少常规使用,可用于RAI不敏感,或局部侵犯、不能切除患者。分化型甲状腺癌临床指南解读第55页四、远期治疗与随访分化型甲状腺癌临床