基于ESMO指南的肿瘤疼痛管理方案

临床规范·学术汇报基于ESMO指南的肿瘤疼痛管理方案评估·阶梯·滴定·介入·全程汇报人肿瘤科日期2026年10月内容导览01评估与原则疼痛筛查、量化评估与规范化治疗原则02阶梯用药三阶梯药物选择与阿片类药物滴定技术03安全防控不良反应预防与阿片类药物轮替要点04难治破局难治性癌痛识别与微创介入治疗策略05全程管理多学科协作与癌痛全程管理体系构建评估与原则无评估，不镇痛癌痛普遍存在，规范评估是有效镇痛的第一道防线01癌痛患者比例随病程攀升新发患者25%治疗期间59%晚期患者64%癌痛贯穿肿瘤诊疗全程，规范控制疼痛可显著改善患者生存质量疼痛量化评估工具选择评估工具适用人群数字评分法NRS意识清醒、可配合的成人患者视觉模拟评分法VAS可理解标尺定义的患者面部表情量表FPS-R儿童、老年及语言障碍患者简明疼痛量表BPI慢性癌痛患者的全面评估疼痛主诉是评估主要依据，ESMO推荐使用视觉模拟评分法及疼痛问答进行评分认知障碍不能顺畅沟通者，推荐观察疼痛行为特点评估疼痛强度与类型评估四原则与动态监测动态监测节点阿片滴定阶段每

4小时

评估疼痛与不良反应给药后评估口服

1小时、静脉皮下

15分钟

评估效果爆发痛复评给药后

30分钟（口服）或

15分钟（静脉）复评疼痛主诉是评估的主要依据常规评估门诊就诊、住院

8小时

内完成并记录量化评估使用单维或多维工具进行评分全面评估涵盖病因机制、心理状态、功能影响动态评估随病情变化持续跟踪，发现疼痛恶化关键123镇痛目标为NRS平均评分

≤3分，爆发痛每日不超过

2次规范化镇痛五大原则给药途径首选口服，慢性疼痛应定期规律给药而非按需给药口服给药优先方式简单、血药浓度稳定，效果媲美静脉注射。口服优先按阶梯给药根据疼痛程度由弱到强逐级选择药物。逐级选择按时规律给药维持稳定血药浓度，避免疼痛反复。规律定时个体化给药阿片类无统一标准剂量，以有效止痛为核心。有效止痛注意具体细节密切观察疗效与反应，动态调整方案。动态调整阶梯用药选对药，用够量三阶梯药物选择与阿片类药物滴定是镇痛的核心技术02三阶梯药物整体布局疼痛分级评分区间代表药物轻度疼痛NRS1至3分对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布中度疼痛NRS4至6分可待因、曲马多重度疼痛NRS7至10分吗啡、羟考酮、芬太尼低剂量强阿片类药物可替代弱阿片类，但WHO尚未推荐此做法第一阶梯非阿片类药物天花板效应：剂量增加后镇痛不再提升而风险上升老年患者使用NSAIDs须定期监测胃肠道、肝肾功能及心血管系统反应对乙酰氨基酚+非甾体抗炎药（NSAIDs）已取代阿司匹林成为第一阶梯首选用药代表药物对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药（NSAIDs）并列非甾体抗炎药（NSAIDs）已取代阿司匹林成为第一阶梯首选作用机制抑制前列腺素合成，减轻炎症性疼痛多用于骨转移疼痛或轻度术后痛长期风险NSAIDs需加用预防性药物，保护胃肠道黏膜高危患者监测肾功能与出血倾向第二阶梯弱阿片类药物轻至中度疼痛可选：曲马多、二氢可待因或可待因联合非阿片类止痛药第二阶梯弱阿片类药物用药要点阿片类药物新剂型（控缓释剂型）克服传统复合剂型的天花板效应，更便于调整剂量。弱阿片类药物仍存在天花板效应，需注意用药上限。曲马多老年患者最高剂量

300mg/日，肾损害者

200mg/日。有癫痫发作史或颅脑转移患者应

禁用

曲马多。>##第二阶梯弱阿片类药物轻至中度疼痛可选：曲马多、二氢可待因或可待因联合非阿片类止痛药需密切监测便秘、嗜睡等副作用并及时处理阿片类药物新剂型突破传统复合剂型天花板效应，更便于调整剂量弱阿片类药物用药要点新剂型控缓释剂型克服传统复合剂型的天花板效应，更便于调整剂量天花板效应弱阿片类药物仍存在天花板效应，需注意用药上限曲马多剂量老年患者最高300mg/日，肾损害者200mg/日曲马多禁忌有癫痫发作史或颅脑转移患者应禁用第三阶梯强阿片类药物中至重度癌痛首选口服吗啡药物选择要点换算比：口服与静脉用吗啡换算比为

1:2至1:3，口服与皮下用吗啡换算比同此范围替代选择：口服羟考酮、氢吗啡酮的即释和控缓释剂型可作为吗啡之外的选择肾功能不全：4至5级慢性肾功能不全（GFR低于

30mL/min）患者宜选择芬太尼或丁丙诺啡给药途径要点替代途径：不能口服或经皮给药者首选

皮下注射，需快速止痛时选择

静脉给药透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂仅用于不能口服或不能耐受口服者，且需疼痛稳定后使用阿片类药物剂量滴定按时给药控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛，滴定全程遵循量效匹配的换算规则。剂量滴定量效匹配，滴定有据

定量给药

及时解救目滴定目的与操作按时给药控制基础性疼痛按需给药治疗爆发痛每4小时给予定量吗啡爆发痛给予适当剂量解救剂型选择口服即释或缓释剂型滴定，爆发痛用即释剂型算核心换算规则解救剂量爆发痛解救剂量=每日阿片剂量的

10%至15%超过4次每日爆发痛超过4次，相应增加按时给药的阿片剂量缓释总量滴定结束后缓释剂型总剂量=日滴定总剂量+爆发痛用药总剂量安全防控防患于未然不良反应全程防控是保障镇痛治疗依从性的关键03常见不良反应与预防不良反应处理要点便秘预防性使用通便药物，多饮水恶心呕吐多为暂时性，提前使用止吐药嗜睡头晕常见于用药初期，注意防跌倒尿潴留、皮肤瘙痒对症处理，必要时调整剂量中枢神经毒性评估后调整方案或药物轮替便秘的预防与分级处理从用药第一天起即应启动预防性通便，多饮水、多吃蔬菜，不等便秘发生再处理便秘是阿片类药物最常见且终身伴随的不良反应，并非服用数天即缓解一级预防2项定期使用通便药物预防或治疗阿片类药物引起的便秘二级干预2项可考虑使用纳洛酮或甲基纳曲酮治疗阿片类药物引起的便秘三级方案2项聚乙二醇化纳洛酮用于阿片相关便秘有效阿片轮替与合理停药轮替指征强阿片类药物止痛不理想出现不可耐受副作用时更换另一种强阿片类药物长期服用镇痛药不可骤然停药，突然停药易出现心慌、乏力、周身酸痛等效换算不同阿片类药物转换时需严格计算等效剂量并考虑个体差异转换监测转换后24小时内需密切监测密切监测疗效与毒性疼痛缓解后需在医生指导下阶梯式减量、逐步停药难治破局突破瓶颈，第四阶梯微创介入为难治性癌痛患者打开新的镇痛通道04难治性癌痛的识别诊断80%至90%规范治疗可缓解10%至20%难治性癌痛诊断标准：持续性疼痛NRS评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次每日疗效判断：满足规范化药物治疗1至2周疼痛缓解仍不满意或不良反应不可耐受人群分类规范治疗可使多数患者疼痛缓解微创介入治疗四大手段微创介入治疗被业内称为癌痛治疗的

第四阶梯神经阻滞是临床最常见的介入手段操作相对简单椎体射频或椎体成形术可灭活肿瘤并稳固椎体骨转移/椎体转移鞘内吗啡泵植入术是难治性癌痛的终极治疗方案侵入性技术脊髓电刺激适用于肿瘤压迫导致顽固性神经病理性疼痛者肿瘤压迫鞘内镇痛技术的突破鞘内持续镇痛给药系统通过精密芯片，将微克级小量药物持续递送至椎管内蛛网膜下腔，药物随脑脊液直接分布到中枢镇痛靶点。口服阿片传统路径每日用量300毫克鞘内给药突破方案每日用量1毫克剂量悬殊既发挥强效持续的镇痛作用，又避免大量用药导致的副作用。适用人群口服大剂量镇痛药效果不佳或副作用难以耐受的难治性癌痛患者时机建议药物治疗效果不佳时及早评估，避免失去介入治疗最佳时机VS全程管理以患者为中心多学科协作构建癌痛全程管理新范式05多学科协作诊疗模式杜绝肿瘤科单一给药，多模式联合才能突破镇痛瓶颈“癌痛全程管理核心依靠多学科协作，为患者定制连续个体化镇痛方案”多学科协作是癌痛全程管理的核心支撑，为患者定制连续个体化镇痛方案团队构成肿瘤科疼痛科放疗科药学心理整合多专科力量，形成横向协同的团队矩阵协作机制难治性癌痛协同诊疗出现难治性癌痛时由疼痛专科医生协同诊疗高危患者MDT会诊高危患者（单次NRS≥4分或每日爆发痛≥3次）启动MDT会诊标准化路径与信息共享建立标准化诊疗路径与电子病历共享疼痛专科医生协同1235A管理目标与质控未达标患者需在24小时内

调整治疗方案未达标患者需在24小时内调整治疗方案01优化镇痛静息痛NRS控制≤3分，爆发痛每日少于3次02优化日常活动保障进食、睡眠、基础活动不受限制03不良反应最小化全程预防处理便秘、恶心、嗜睡04规范用药杜绝异常滥用，规范滴定、轮替、停药流程05兼顾情绪同步干预疼痛诱发的焦虑与绝望