2026年医院出院病历归档管理规定

医院病案管理2026年医院出院病历归档管理规定规范归档·保障质量·明确责任发布时间2026年规定导览01总则制度依据与适用范围02归档流程病历归档全流程规范03质量与时限病历质量与归档时限管控04责任与考核责任分工与考核奖惩总则制度先行，规范有据01制度依据与适用范围依据国家卫生健康委及上级主管部门病案管理制度要求，结合本院实际制定。制定依据依据国家卫生健康委及上级主管部门病案管理制度要求，结合本院实际制定。适用范围全院各临床科室、医技科室及病案管理相关部门覆盖纸质病历与电子病历两种载体管理起点出院病历自患者办理出院手续起即纳入本规定管理范畴。执行要求各科室统一执行本规定，不得以科室惯例替代条款要求。基本原则与总体要求院级管理实行统一标准、分级负责、定期通报。完整性出院病历出院病历内容齐全、缺项为零，经科室质控审核后方可移交。及时性时限管理按规定时限完成书写、审核与归档，不得拖延积压。可追溯性全程留痕移交、签收、借阅各环节留有记录，确保病历去向全程可查。管理机制院级管理院级管理实行统一标准、分级负责、定期通报。归档流程流程清晰，环环相扣02病历收集与整理➜➜1步骤01及时书写出院办理后患者办理出院手续后，责任医师应及时完成出院记录、医嘱单、知情同意书等文书的书写与签字。2步骤02核对整理专人核对科室质控护士或指定专人核对整份病历，按规定的排列顺序整理，逐项检查缺页、漏项、错位情况。3步骤03交接登记整理完毕后整理完毕后填写病历交接登记，确保每份病历来源清晰、责任可溯。审核质控与移交登记移交前审核、当面清点、双签确认，三大关口守住病案质量。移交前审核核查首页信息、诊断名称、手术记录，确认完整性与一致性。当面清点双方核对份数与住院号，办理移交签收。双签确认发现缺份或问题病历，现场退回、登记原因，整改后再次移交。关口前置、责任到人，把每一次移交都做成闭环。病案部门接收与入库病案归档管理：接收、整改与保管的全流程规范接收登记接收登记病案管理部门收到病历后，及时完成接收登记、疾病编码与装订整理疾病编码与装订整理同步完成疾病编码与装订整理规范上架入库按病案号顺序规范上架入库问题病历专项台账跟踪对移交时存在的问题病历，建立专项台账跟踪整改复核后归档整改完成经复核后方可入库归档入库保管统一保管阶段入库后的病历进入统一保管阶段程序管控未经规定程序不得随意改动或抽取质量与时限质量为本，时限为纲03病历质量核心要求病历质量核心要求——完整、准确、及时。内容完整首页首页信息填写齐全无误；诊断名称、手术操作编码符合规范记录病程记录、出院记录如实反映诊疗过程，字迹或录入清晰可辨手续完备签字各级医师签字与审签手续齐全签章电子病历按规定完成电子签名不合格判定判定重要内容缺项、漏填或失真，一律视为不合格病历，不得直接归档归档时限管理出院病历须在规定时限内完成整理与移交限时归档硬性要求出院即计时患者出院后，各科室须在规定时限内完成病历整理与移交。统一核定全院一致时限统一核定具体时限由医务部门统一核定并公布。逾期纳入考核逾期未归档纳入考核记录。重点监控常态跟踪定期汇总归档率病案管理部门定期汇总归档及时率。锁定重点对象重点关注反复逾期、集中突击补交。管理目的风险防控杜绝滞留防止病历滞留科室。降低风险降低丢失与篡改风险。质量监控与整改病历质量监控：抽查与专项检查相结合，问题书面反馈、限期整改复查质量监控结果作为科室医疗质量管理的重要依据。监控机制建立监控机制医务管理部门会同病案管理科建立病历质量监控机制，采取定期抽查与专项检查相结合的方式，对归档病历质量进行评估。问题反馈检查发现的问题以书面形式反馈科室，限期整改并复查。分类处理共性问题由职能科室组织专项培训个性问题落实到具体责任医师责任与考核责任到人，考核闭环04责任分工临床医师直接责任人对本人病历的完整性与规范性负直接责任。科室主任管理责任人对本科室病历整体质量承担管理责任。科护士长/指定人员督促落实督促整理归档、按时移交。病案管理部门归口管理负责接收、登记、入库与保管。医务部门：牵头监管，统筹制度执行、检查与通报考核与奖惩考核口径归档及时率与病历质量，纳入科室绩效考核与个人质量评价体系。一票否决纳入科室绩效考核与个人质量评价体系。奖惩两端正向激励按时归档率高、病历质量优良→通报表扬或相应激励刚性约束逾期未归档、问题病历频发且整改不力→通报、约谈或绩效扣减结果运用定期公示考核结果定期公示。双重导向正向引导与刚性约束并重。制度执行与持续改进解释监督、动态修订与常态运行，推动归档管理从制度文本走向常态运行解释监督责任医务管理部门负责解释与监督执行落实各科室组织全员学习并落实到岗位动态修订研判汇总执行中发现的新情况新问题由职能科室汇总研判修订完善适时修订完善条款常态运行统计通报月度统计、季度通报、年度总结相结合持续优化推动质量持续提升、流程持续优化推动病历归档管理从制度文本走向常态运行，实现质量持续提升、流程持续优化。特殊情况归档处理节假日顺延法定节假日及休息日期间，出院病历归档时限按实际工作日顺延计算由病案管理部门统一口径执行纠纷病历涉及医疗纠纷或诉讼的病历，建立专册登记并单独保管未经规定程序，不得随意流转、抽取或修改批量事件突发公共卫生事件或批量出院时，由病案管理部门协调各科室分批移交、分级处理确保归档工作有序推进权限例外任何特殊情形下的延时处理，均须经医务部门审核同意并留存审批记录不得擅自放宽时限要求电子病历专项管理归档同步电子病历完成出院归档后，电子信息同步锁定未经规定程序不得随意修改或补录签名要求电子病历按规定完成电子签名，签名记录与书写内容一致签名记录全程可溯权限管控系统权限分级设定，修改、复制、导出等操作留痕可查责任落实到具体操作账号纸质核对纸质版本与电子版本关键信息保持一致入院记录、出院记录、知情同意书等逐项核对无误后方可归档培训宣贯与责任确认全员学习全员覆盖各临床科室组织全员学习本规定，将归档时限与质量要求落实到日常岗位操作。新员培训岗前把关新入职及轮转人员上岗前接受病历归档流程培训，掌握要求后方可独立承担相关职责。责任确认岗位到人科室建立岗位责任确认机制，逐项明确病历书写、整