2026年甲乳外科细针穿刺技术病理解读卷

病理专题讲座甲状腺结节细针穿刺细胞学病理解读Bethesda分类·灰区判读·分子检测·管理路径日期2026年课程导览01分级框架六类诊断标准与恶性风险02灰区判读Ⅲ/Ⅳ类不确定病变的陷阱03分子辅助BRAF/RAS/TERT判读要点04管理落地从细胞学到临床处理路径分级框架先立框架，再谈判读01FNA是术前评估的首选方法是术前评估良恶性的首选方法。诊断效能：敏感度

65%~98%，特异度

72%~100%，是术前评估良恶性的首选方法适应证分层TI-RADS4类及以上：最大径≥1cm即需FNATI-RADS3类：最大径≥2cm才建议穿刺高危人群（家族史或童年颈部放疗史）：可疑结节>1cm即应评估操作与安全22~25G细针：超声引导下穿刺2~3次，无需空腹针道种植转移发生率极低：不会导致良性结节恶变Bethesda六类命名与框架2023年7月发布的第三版

TBSRTC

与2022年WHO甲状腺肿瘤分类对应，是当前最新版本。六类单一名称名称+编号并用避免与TI-RADS混淆六类名称与编号对照表类别名称Ⅰ非诊断性Ⅱ良性Ⅲ意义不明的非典型病变Ⅳ滤泡性肿瘤Ⅴ可疑恶性Ⅵ恶性与2017版最大变化：六类诊断类别分别拟定单一名称；报告中同时使用类别名称和编号；避免与TI-RADS等其他数字分级系统混淆。记忆要点：统一语言减少不同医院之间的理解偏差；考试中先记清名称与编号的对应关系，再谈恶性风险数值。六类恶性风险与处理原则2023版成人恶性风险平均值（前瞻性研究更新）六类风险与管理建议对照如下：类别恶性风险管理建议Ⅰ类低危13%（5%~20%）3个月后超声引导下重新穿刺

Ⅰ重穿Ⅱ类最低4%（2%~7%）每6~18个月超声随访

Ⅱ观察Ⅲ类待定22%（13%~30%）重复穿刺或分子检测

Ⅲ看情况Ⅳ类30%（23%~34%）多需手术切除明确

Ⅳ建议切Ⅴ类高危74%（67%~83%）建议手术治疗

ⅤⅥ尽早切Ⅵ类极高97%（97%~100%）需尽快手术

ⅤⅥ尽早切记忆要领Ⅰ类重穿、Ⅱ类观察、Ⅲ类看情况、Ⅳ类建议切、Ⅴ类Ⅵ类尽早切。2023版新增·儿童患者恶性风险普遍高于成人，处理需更积极，是近年考题新增方向。灰区判读灰区不是误诊，是穿刺的天然边界02Ⅲ/Ⅳ类为何成为灰区问问题→对策灰区不是误诊，是细胞学的固有边界。现状Ⅲ类（意义不明的非典型病变）与Ⅳ类（滤泡性肿瘤）约占全部穿刺结果的

20%~30%根源滤泡性腺瘤与滤泡性癌的细胞形态几乎相同；穿刺仅能抽取分散细胞，无法观察包膜浸润与血管突破——而这些结构特征恰是定性关键判读灰区报告

≠确诊癌，也≠肯定没事，而是需要进一步评估的风险提示灯Ⅲ类AUS的细分与真实风险Ⅲ类的真实恶性率，常高于教材预估。核核异型性亚型（AUS-N）特征与风险特征AUS-N含核膜不规则、核沟等特征。恶性风险2023版细分Ⅲ类后，AUS-N恶性风险升至

36%~44%。真实世界数据8595例中山大学孙逸仙纪念医院8595例FNA：TBSⅢ实际恶性率

39.7%，高于传统预估。262例262例AUS组织学随访：恶性风险

68%（范围25%~87%），含170例癌症、9例NIFTP。诊断率TBS3建议AUS诊断率目标不超过10%，各机构实际为1%~20%。Ⅳ类滤泡性肿瘤与管理策略恶性风险47.6%同项8595例研究显示，TBSⅣ实际恶性率达

47.6%高于传统预估处理选择默认方案诊断性甲状腺腺叶切除：长期标准方案备选随访实性、边界清晰、无淋巴结转移且患者拒绝手术：精细评估后可选随访重复FNA的价值低成本成本最低（约

$113）良性转归48.7%

获良性诊断低恶性率恶性检出率仅

2.6%，与分子检测恶性率无显著差异Ⅳ类「建议切」是默认路径，但并非绝对，需结合超声特征与患者意愿个体化决策。—考试要点难诊断难点风险信号核质比≥3:1、细胞异型明显时风险升高，但良恶性最终依赖包膜与血管侵犯的组织学确认局限穿刺标本无法完成包膜与血管侵犯的判断灰区判读的易错点小结Bethesda第三版后，Ⅳ类诊断率从7.7%升至11.8%，超声风险分层使手术指征提升

1.6倍。01陷阱一：Ⅳ类≠滤泡性癌→细胞学只能报「可疑滤泡性肿瘤」，良恶性必须由组织学定论。02陷阱二：忽视超声高危征象→微钙化、边界不清、纵横比>1时，Ⅲ类也应提高警惕。03陷阱三：把「意义不明确」当「没事」→Ⅲ类实际恶性率接近四成，不能放任。陷阱三：把「意义不明确」当「没事」——Ⅲ类实际恶性率接近四成。分子辅助分子检测让灰区不再全靠猜03分子检测的适应证与靶点维度内容关键信息适应证细胞学不确定BethesdaⅢ/Ⅳ类结节，细胞学不确定时才需分子补充；明确良性与明确恶性不检Ⅲ/Ⅳ类才检靶点清单6大靶点BRAFV600E、RAS、TERT启动子、RET融合、PAX8-PPARγ、NTRK融合BRAF·RAS·TERT·RET·PAX8·NTRK核心价值阴性预测分子检测阴性可将恶性风险降至约

5%，接近良性水平，帮助患者安全避开不必要的手术阴性≈良性安全指南依据CSCO2025CSCO2025将分子标志物整合入诊疗全流程，对Ⅲ/Ⅳ类结节Ⅰ级推荐多基因检测，诊断敏感度可达90%以上Ⅰ级推荐·90%CSCO2025

首次将分子标志物整合入诊疗全流程BRAFV600E：最特异的信号油门被焊死在「全开」位置，MAPK/ERK通路持续激活。关键数字80%PTC中突变率可达80%，亚洲人群更高99.8%FNA检出BRAFV600E，恶性风险约99.8%100%特异度达100%判读结论BethesdaⅢ/Ⅳ背景下BRAF阳性→倾向手术考试口诀BRAF单阳≈PTC可能性极高，手术讨论要提上日程RAS与TERT：不能孤立解读组合突变的风险分层价值远高于单一标志物。RAS：黄灯，不是红灯——单突变不诊断癌，组合风险分层才是关键RAS：黄灯，不是红灯4项滤泡状癌40%~50%NIFTP20%~40%，均可见RAS突变约59%为NIFTP约59%的RAS突变病例实为NIFTP单阳性≠癌良性腺瘤、FTC、NIFTP均可见，单阳性不能确诊癌综合判断须结合超声大小与生长速度综合判断TERT：危险在于搭伙3项不单独决定处置TERT几乎从不单独决定处置BRAF+TERT双阳性复发风险升4.9倍，死亡率升7.2倍BRAF单突变复发风险仅升1.8倍分子检测的真实世界效能934个结节280个检出基因改变分子检测在真实结节队列中的检出效能恶性风险2项BethesdaⅢ68%BethesdaⅣ78%经济账2项10年节省约149万加元医疗成本核心机制：减少不必要手术现实边界3项单次检测最高4268美元单基因、多基因检测均有不足分子结果必须与超声特征、细胞学形态联合判读管理落地分级的目的，是指导下一步04NIFTP与WHO分类更新的影响NIFTP取代旧诊断：具有乳头样核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤，替代原「包膜性滤泡状乳头状癌」，归为「几乎不转移」的低风险病变。两项更新共同指向：以分子与形态特征重估风险，而非仅凭肿瘤大小。WHO分类更新要点诊断须同时满足无血管/包膜浸润、无乳头状结构、无坏死或凋亡、核特征介于腺瘤与癌之间。风险数值整体下调NIFTP重归类使Bethesda各分类恶性风险降低，是

2023版数据低于旧版的重要原因。两项同步更新甲状腺微小乳头状癌不再列为独立病理亚型；新增高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），依据核分裂象≥5/2mm²与坏死特征。六类临床管理路径对照Ⅰ–Ⅱ类：重复穿刺+分子检测；临床随访。01Ⅰ–Ⅱ类→重复穿刺+分子检测；临床随访。02Ⅲ类→重复穿刺+分子检测，或诊断性腺叶切除。03Ⅳ类→分子检测