医保经办内控检查报告制度

医保经办内控检查报告制度医保经办内控检查报告制度以保障医保基金安全、规范经办服务流程、提升经办管理效能为核心目标，坚持问题导向、权责清晰、闭环管控、公开透明的基本原则，覆盖医保经办全领域、全流程、全岗位的风险排查与整改跟踪，适用于各级医疗保障经办机构（含省级、地市级、县<区>级经办机构，乡镇<街道>便民服务中心医保经办窗口、村<社区>医保代办点，以及受经办机构委托承担医保经办服务职能的第三方机构，以下统称“经办主体”）所有内控检查活动的报告管理，涵盖日常内控检查、专项内控检查、年度内控评估、外部监督反馈问题整改四类检查场景的报告编制、报送、审核、处置、归档全流程管理。责任体系划分省级医保经办机构承担全省医保经办内控检查报告工作的统筹指导、规则制定、省级层面检查报告的编制报送、全省检查数据的汇总分析、跨区域问题的协同处置职责，对各地市经办机构内控检查报告的真实性、完整性、整改时效性承担监督责任，每年至少组织2次全省范围的内控检查报告制度落实情况专项督导，覆盖不少于40%的地市及所辖县（区）。地市级医保经办机构承担本市范围内内控检查报告工作的组织实施、市级层面检查报告的编制报送、辖区内各县（区）检查报告的审核汇总、市级权限范围内问题的整改督办职责，对本市所有检查数据的准确性、问题整改的完成率承担主体责任，每季度组织1次辖区内经办主体内控检查报告质量抽查，覆盖不少于30%的县（区）及所辖乡镇（街道）经办站点。县（区）级医保经办机构是内控检查报告工作的基层责任主体，承担本辖区日常内控检查的实施、基层检查问题的归集上报、本级权限范围内问题的立行立改、上级反馈问题的整改落实及反馈报告编制职责，对上报的检查问题的真实性、整改措施的可操作性、整改结果的有效性承担直接责任，每月组织1次辖区内所有经办站点的内控工作调度，逐一核实检查发现问题的处置情况。乡镇（街道）、村（社区）经办窗口及代办点承担本级经办服务环节内控问题的自查、上报、即时整改职责，受县（区）级经办机构直接管理，所有自查及整改情况按周报送至县（区）级经办机构内控管理部门，每周自查覆盖所有经办业务，自查业务量不低于本周总业务量的20%。受委托承担医保经办服务的第三方机构，需按照委托协议约定建立与委托经办机构相匹配的内控检查报告机制，所有检查发现的问题、整改情况同步报送至委托经办机构内控管理部门，接受委托方的全程监督，委托方每季度对第三方机构内控检查工作开展一次考核，考核结果与服务费用拨付直接挂钩。各级经办主体需设置独立的内控管理岗位，配备与工作任务相匹配的专职内控工作人员，省级经办机构专职内控人员不少于5人，地市级不少于3人，县（区）级不少于2人，乡镇（街道）经办窗口明确1名兼职内控工作人员，内控岗位人员不得兼任基金结算、待遇审核、定点机构协议管理等业务岗位工作，确保内控工作的独立性。内控岗位人员具体承担本级内控检查工作计划制定、检查组织实施、报告编制报送、问题跟踪整改、数据分析上报等职责，每年参加不少于40学时的内控业务培训，考核合格后方可上岗。检查报告分类及内容规范日常内控检查报告日常内控检查报告是各级经办主体针对日常经办流程开展的常态化检查形成的报告，报送频次按层级划分：村（社区）代办点按周报送，乡镇（街道）经办窗口按半月报送，县（区）级经办机构按月报送，地市级经办机构按季度报送，省级经办机构按半年报送。日常内控检查报告的内容需包含四个核心部分：一是检查基本情况，明确检查周期内覆盖的经办岗位、经办业务量、检查的业务事项清单，涵盖参保登记、权益记录、待遇审核、费用结算、基金拨付、异地就医备案、个人账户管理、定点医药机构协议管理等所有经办事项，每月检查需覆盖所有经办岗位，抽查业务量不低于同期业务总量的5%，其中待遇审核、基金拨付、定点机构结算等核心岗位的业务抽查比例不低于10%；二是检查发现问题明细，逐一明确问题涉及的岗位、人员、业务流水号、发生时间、问题类型、风险等级、涉及金额，其中风险等级划分为三级，一级风险为涉嫌欺诈骗取医保基金、经办人内外勾结违规牟利、违规调整基金收支数据、篡改经办系统数据等可能造成基金重大损失的问题，二级风险为经办流程不规范、审核要件缺失、系统操作失误等可能造成基金少量损失或经办纠纷的问题，三级风险为经办资料归档不及时、服务话术不规范等不涉及基金损失的服务类问题，一级风险问题发现后需第一时间单独报送，不受日常报送周期限制，最迟不得超过发现后24小时；三是问题初步处置情况，明确已经采取的止损措施、相关责任人的初步处理意见；四是待上级协调解决的问题诉求，明确需要上级部门给予政策支持、流程优化的具体事项。日常内控检查报告需由经办主体内控管理部门负责人、分管领导双签字后报送，报送对象为上一级经办机构内控管理部门，同时同步报送至同级医保行政部门基金监管科室备案。专项内控检查报告专项内控检查报告是针对特定领域、特定事项开展的定向检查形成的报告，包括但不限于医保基金专项审计排查、定点医药机构费用结算专项检查、异地就医资金清欠专项检查、参保补缴权益专项核查、经办人员岗位廉政风险专项排查等。专项内控检查报告的报送时限按照检查实施方案的要求确定，原则上检查结束后10个工作日内完成报告编制报送，涉及基金损失超过100万元的专项检查问题，需在检查发现后24小时内先行报送问题快报，详细说明问题发生的基本情况、初步核实的损失金额、已经采取的止损措施，后续再按要求报送完整的专项检查报告。专项内控检查报告的内容需包含六个核心部分：一是专项检查的工作背景、检查范围、检查对象、检查方法；二是检查覆盖的业务量、抽取的样本明细；三是发现的问题清单，逐一列明问题成因、涉及主体、涉及金额、风险影响；四是问题处置的初步意见，明确基金追回、责任追究的具体建议；五是整改工作的时限安排，明确每一项问题的整改节点、责任人员；六是需要上级部门协调支持的事项。专项内控检查报告需由检查工作组组长、经办机构主要负责人签字确认后报送，报送对象为部署专项检查的上级部门，同时同步报送至同级财政、审计部门备案。年度内控评估报告年度内控评估报告是各级经办机构每年底对全年内控运行情况开展全面评估形成的综合性报告，报送时间为每年12月25日前完成本年度报告编制并报送至上一级经办机构。年度内控评估报告的内容需包含五个核心部分：一是本年度内控体系建设情况，含内控制度完善、内控岗位设置、内控人员配备、内控系统升级、内控培训开展等内容；二是本年度各类内控检查开展情况，含日常检查、专项检查的频次、覆盖范围、发现问题总量、涉及基金总金额；三是问题分类统计分析，按风险等级、问题类型、涉及业务领域、发生原因等维度开展统计分析，梳理本级经办管理的高频风险点、薄弱环节，形成风险清单；四是问题整改完成情况，全年发现问题的整改率、挽回基金损失金额、追责问责人数及处理情况；五是下一年度内控工作的改进计划，明确内控检查重点、流程优化方向、系统升级安排。年度内控评估报告需经经办机构领导班子集体审议通过后，由主要负责人签字报送，同时同步报送至同级医保行政部门、人民政府分管领导，作为年度经办机构绩效考核的核心依据，权重不低于绩效考核总分的25%。外部监督反馈问题整改报告外部监督反馈问题整改报告是针对医保行政部门、财政部门、审计部门、纪检监察部门、巡视巡察机构等外部监督检查发现的问题，开展整改后形成的反馈报告。整改报告的报送时限按照外部监督部门的要求确定，原则上收到整改通知书后30个工作日内报送整改进展报告，整改完成后5个工作日内报送最终整改报告。整改报告的内容需包含八个核心部分：一是外部监督反馈问题的基本情况，列明反馈的所有问题清单、涉及金额、整改要求；二是问题认领情况，明确所有问题全部认领，无异议；三是整改工作部署情况，明确整改工作领导小组组成、责任分工、整改部署会议召开情况；四是每一项问题的具体整改措施，逐一对应反馈问题制定可落地、可核查的整改举措；五是整改完成情况，明确每一项问题的整改结果、已经落实的具体工作；六是追责问责情况，明确对相关责任人员的处理结果；七是长效机制建立情况，列明针对问题根源制定的制度文件、流程优化、系统升级等举措；八是未完成整改问题的后续安排，明确未完成整改的原因、下一步推进计划、预计完成时间。每一项问题的整改情况需附对应的佐证材料，包括整改后的业务凭证、制度文件、培训记录、追责处理文书、基金追回凭证等，佐证材料作为整改报告的附件同步报送。外部监督反馈问题整改报告需经经办机构领导班子集体审议、同级医保行政部门审核同意后报送至相关外部监督部门，同时同步报送至上一级经办机构内控管理部门备案。报告审核与分类处置流程上一级经办机构内控管理部门收到下一级报送的各类检查报告后，需在3个工作日内完成初审，审核内容包括：报告要素是否完整、数据是否准确、问题描述是否清晰、风险等级划分是否合理、整改措施是否具有针对性。对初审不合格的报告，需第一时间出具《补正通知书》退回报送单位，要求2个工作日内补充完善后重新报送，对连续2次补正仍不合格的，对报送单位分管领导进行约谈。对涉及一级风险的报告，初审后需立即提交经办机构主要负责人审阅，同步启动风险应急处置机制，第一时间采取基金冻结、业务回溯、责任排查等止损措施，涉及违法违纪的，24小时内移交纪检监察、司法机关处理，同步将相关情况报送至同级医保行政部门、上一级经办机构。针对审核通过的检查报告，按照问题风险等级、管理权限开展分类处置：对属于下一级经办机构管理权限的二级、三级风险问题，出具《问题整改通知书》，明确整改时限、整改要求、核查标准，指导下一级经办机构开展整改；对涉及跨区域、跨部门的问题，由省级或地市级经办机构牵头，组织相关部门召开协同处置会议，制定统一的处置方案，明确各主体的责任分工，定期调度整改进展；对属于本级经办机构管理权限的问题，立即移交相关业务科室开展整改，明确整改责任人、整改时限，由内控管理部门全程跟踪督办。整改跟踪与闭环管理各级经办机构内控管理部门要建立内控检查问题电子台账，实行“销号制”管理，每一项问题明确问题来源、问题描述、责任主体、整改要求、整改时限、整改进展、销号条件，安排专人负责台账更新，每月梳理一次整改进展，向领导班子报送整改情况。问题整改严格落实“三个不放过”原则：问题原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、长效机制未建立不放过，确保每一个问题都整改到位，不出现同类问题反复发生的情况。整改完成后，责任单位需向督办部门报送整改完成申请，督办部门在5个工作日内开展整改核查，核查内容包括：问题是否真改实改、造成的基金损失是否全部追回、相关责任人是否按规定追责问责、是否建立了防范同类问题再次发生的长效机制，核查通过的予以销号，核查不通过的下发《督办函》，要求限期重新整改。对连续三次督办仍未完成整改的单位，暂停其相关业务经办权限，开展专项整顿，整顿合格后方可恢复业务办理；对相关责任人按规定给予政务处分，涉嫌渎职、失职造成基金重大损失的，移交纪检监察、司法机关处理。数据分析与成果应用各级经办机构要建立内控检查报告数据分析机制，按季度对各类检查报告反映的问题开展汇总分析，梳理高频风险点、共性问题，形成季度内控风险分析报告，针对性优化经办流程、完善内控制度、升级经办信息系统，从源头上堵塞管理漏洞。省级经办机构每半年发布全省医保经办内控风险预警，通报各地高发的风险问题，提出防控要求，指导各地提前开展风险排查。针对内控检查报告反映的共性流程缺陷，要及时调整经办规则，比如针对待遇审核环节多人审核责任不清的问题，推行审核痕迹全留存、责任终身追溯机制，每一笔审核业务的所有操作记录全部留存在经办系统中，可追溯、可核查；针对定点医药机构费用结算数据造假的问题，引入大数据智能审核系统，设置100项以上的审核规则，实现费用结算全环节自动预警，疑点数据自动拦截；针对异地就医备案造假的问题，实现与公安、民政、交通、卫健等部门的数据共享，自动核验备案人员的居住地、出行记录、就诊信息等，不符合备案条件的自动驳回。内控检查报告的分析结果要作为经办流程优化、制度调整、系统升级的核心依据，每年年底梳理本年度内控检查发现的所有共性问题，形成下一年度经办管理改进清单，明确改进事项、责任部门、完成时限，切实将内控检查成果转化为管理效能。归档与保密管理各类内控检查报告及配套的佐证材料、整改台账、处置文书等，需按照医保档案管理的相关规定，由经办机构内控管理部门统一归档，保管期限按照档案管理要求执行，其中涉及一级风险、重大基金损失的检查报告及相关材料永久保管。归档的材料需确保完整、真实，不得篡改、隐匿、销毁，电子档案要同步备份，防止数据丢失。内控检查报告内容涉及参保人员个人隐私、定点医药机构商业秘密、未公开的案件信息的，各级经办机构及相关工作人员要严格遵守保密规定，不得违规对外泄露，因泄露信息造成不良影响的，按规定追究相关人员责任。除法定需要公开的内容外，内控检查报告原则上仅在医保经办系统内部及相关监督部门之间流转，确需对外公开的，需经同级医保行政部门审核同意后按程序公开，公开前要做脱密处理，隐去不宜公开的内容。监督考核机制各级医保行政部门要将内控检查报告制度落实情况纳入经办机构年度绩效考核指标体系，考核内容包括：检查报告报送的及时性、内容的真实性、问题整改的完成率、风险防控的成效等，考核结果与经办机构经费拨付、人员评优评先直接挂钩。对考核排名靠前的经办机构及相关工作人员给予通报表扬，对考核排名靠后的给予通报批评，连续2年考核排名末位的，对经办机构主要负责人进行调整。对未按要求报送检查报告、报送虚假报告、隐瞒重大风险问题、整改不到位造成基金重大损失的，按规定追究经办机构主要负责人及相关责任人的责任，涉嫌犯罪的移交司法机关依法处理。上级经办机构要定期对下一级经办机构内控检查报告制度落实情况开展抽查，每年抽查比例不低于30%，抽查内容包括：检查报告是否真