超声诊断报告课件

超聲診斷報告超聲描述：膀胱充盈佳，於膀胱三角區探及一菜花狀稍強回聲團，大小4.2x3.6x3.0cm，表面不規整，內回聲不均，基底寬，該處膀胱壁連續性中斷。尿液透聲尚好。超聲診斷：膀胱實質性占位（膀胱Ca）。目的

學會超聲診斷報告的規範化書寫重要性

品質保證和品質控制總體水準和個體水準概念在熟悉人體解剖及相關臨床知識的前提下，將檢查對象的超聲資訊，用文字、數據、繪圖、工作站等方式記錄下來，結合病史體檢和其他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。格式和內容格式1、一般資料2、超聲描述3、超聲診斷4、醫師簽名內容1、一般資料2、超聲描述：圖象分析內容；文字描述方法。3、超聲診斷4、醫師簽名

內容一、一般資料精簡地概括識別患者的標誌、檢查目的、臨床情況。

檢查名稱和檢查方法規模較小醫院、專案不多的科室一般只設檢查名稱一項。規模大、專案多的超聲科，主治以上醫生較多，各人採用檢查技術可能一致，需同時注明。例如：前列腺檢查方法有常規經腹法、經直腸法。二、超聲表現（一）、圖像分析內容

1、基本內容

A、形態輪廓。臟器：腫大/縮小，形態正常/失常，表面平整/不平/膨隆。腫塊：類圓/橢圓/梭形/不規則/分葉狀。肝右葉探及一類圓形稍強實質回聲團：駝峰征右乳腺囊性占位：橢圓形B、部位。1、異位臟器：例：左位肝—左上腹異位腎——盆腔2、病灶：臟器內者：注明該臟器哪一部位，如肝右葉探及…非臟器內者：解剖位置，如臀部皮下、小腿肌層C、有關的測值、數量。臟器切面徑線；團塊大小、數量；管腔內徑,殘餘尿量。注意！大小記錄順序為：縱徑x橫徑x厚徑D、邊緣清晰/可辨/不清；規整/不規整；包膜有無、厚薄、完整/中斷；回聲增強/減弱；特殊徵象：如蟹足樣、浮雕樣，聲暈，光環。肝膿腫：團塊邊緣可見較厚增強回聲光環E、內部回聲

回聲強度、均勻度；臟器光點粗細；臟器切面結構如常/正常結構消失，代之以…；團塊內部特殊徵象（如，蜂窩狀，牛眼征，同心征），有無鈣化、液化灶；囊性團塊內部：透聲好/差：光點沉積/光帶分隔等。強回聲團圖水囊腎圖肝彌漫性病變（慢肝）：實質光點增粗，不均。鈣化團塊牛眼套疊蜂窩，光點沉積上腹部囊性包塊：上腹部探及一不規則囊性團塊，大小8.5x6.9cm，具包膜，囊內透聲欠佳，可見多條光帶分隔，呈多房囊狀。2、視具體病變採用以下分析點後方回聲改變：增強、衰減周圍組織改變：壓迫、移位、侵潤、血管繞行或中斷。功能判斷：根據形態、體積等估計該臟器功能狀況，如水囊腎（無功能腎）。譜分析：CDFI或CDE，進行血流動力學定量、定性分析。相關器官的改變：肝硬化/脾，乳腺腫塊/腋窩淋巴結。血管中斷囊腫後方回聲增強圖像分析舉例（二）文字描述

1、描述順序

牢記由表及裏（表→裏），先描述外形表面，再描述內部結構；病變置於前，詳細描述，正常置於其後，簡單描述。例：右腎實質性占位右腎形態大小、表面——實質：先病變，餘實質——集合系統正確：腎下極探及一強回聲團，大小，內部，餘實質，集合系統未見分離。

錯誤：……實質：實質回聲均勻，下極探及……。

分實質器官、空腔器官、器官外病灶三類闡述實質器官描述順序正常形態大小表面—實質—其他結構例

肝臟正常報告超聲所見：肝上界右鎖骨中線第5肋間，右肋緣下未探及（肝形態、大小正常），表面平整。/實質回聲均勻，未見占位。/肝內血管清晰，/肝內膽管未擴張。異常形態大小表面—實質（病變—餘實質）—其他結構胰頭胰頭實質性占位胰腺切面形態失常，胰頭探及一實質性低回聲團，形態不規則，邊界可辨，內部回聲不均。餘腺組織光點粗，尚均；主胰管擴張，內徑0.5cm。空腔器官描述順序正常

形態大小—壁—腔內—透聲例正常眼球報告眼球形態正常，眼軸mm。晶體常位，透聲好。玻璃體透聲好，未見異常聲像（占位、異物、網脫）。球後組織回聲未見異常。CDFI：眼內及球後未見異常血流信號。異常

形態大小—壁—腔內病變（附壁/活動）—透聲膀胱結石膀胱結石

超聲所見：膀胱充盈佳，/壁連續性好。/膀胱內探及一弧形強回聲，大小1.5cm，後方伴聲影，可隨體位改變而移動；/尿液透聲好。超聲診斷：膀胱結石。團塊/積液（器官外）正常

檢查部位（如小腿等）未探及囊、實性腫塊及其他異常聲像。異常

解剖部位—形態數目大小（較大者）—邊界—內部回聲、結構—與周圍組織關係。

例Ao旁多發實質性腫塊

Ao旁探及多個類圓形實質性低回聲團，較大者2x2cm；團塊邊界清，無包膜，內回聲均勻，部分團塊相互融合，周圍……

胸腔積液自肩胛下角線（或腋/後/中前線、其他）第n肋間始可探及液性暗區，透聲好/混濁/稠厚光帶分隔，坐位測較深處前後徑mm，位於肩胛下角線第n肋間。（進針mm，暗區中央距體表mm）。視具體情況報告上下界，左右界。

結核性胸膜炎肝硬化2、有關文字描述的其他要求超聲所見必須圍繞超聲結論（論據—論點），包括有診斷價值的陰性發現。超聲術語規範化。“探及”（復習教材P28，掌握）。某些術語可括弧注釋。如強回聲光斑（鈣化）。各種原因致檢查失敗、未取得結論者，應加以說明。（三）圖像資料1、圖像與文字描述相對應。2、形式：照片、工作站存圖、手繪圖等。3、注意幾點：圖題。圖注。臟器、病灶標注，通用英文縮略語。體表標誌：探頭位置、方向。具有毗鄰關係。繪圖比例、佈局合理。（四）討論1、正常報告，診斷簡單或明確者，無需。2、診斷較多者，需鑒別幾種情況存在，要討論，使臨床醫生瞭解超聲醫生的思路和診斷依據。3、如果討論內容不多，而這1~2種表現為幾種疾病所共有，可將此簡單的“討論”移至結論中。例：肝右葉占位（血管瘤？Ca？）1、原則上先下物理形態學診斷，然後可結合臨床資料給予提示性意見（謹慎，以免誤診）。（1）診斷名稱規範化：團塊：部位+回聲質地（實質性，混合性，囊性）臟器內腫塊稱為“占位”，腹腔內通常稱“包塊”。四肢則稱“腫塊”。例：肝左內葉實質性占位上腹部囊性包塊腹主動脈旁多發實質性腫塊（習慣稱法）頸部（或小腿中部）混合性腫塊三、超聲診斷積液：位於體腔內：腹水。胸腔積液。其他則為：部位+積液。例：膈下局限性積液無團塊效應之病灶：部位+質地、回聲強度例：肝右後葉低回聲灶左前臂混合性回聲區（血腫？）臟器本身病變：臟器+體積或回聲的改變例：甲狀腺彌漫性病變（甲亢？）肝光點增粗聲像胰腺回聲增強聲像雙腎腫大/縮小/萎縮。（2）診斷排列順序：

原則上按嚴重程度排列診斷結論的先後。不要照套申請單