《妇产科护理学》-第十章

第一节胎膜早破在临产前胎膜破裂称胎膜早破。如发生在妊娠满37周以后，称为足月胎膜早破；发生在妊娠不满37周，称为早产胎膜早破。胎膜早破的发生与破膜时孕周有关，孕周越小，围产儿预后越差，常引起早产及母婴感染。【病因】虽然有些病例发生胎膜早破的原因不明，但一般与以下因素有关：①创伤及机械性刺激：妊娠后期性交，特别是精液内的前列腺素可诱发宫缩。腹部撞击使羊膜腔压力升高，也可造成胎膜早破。②宫颈内口松弛：易导致感染或受到刺激而发生胎膜早破。③生殖道感染：由细菌、病毒、弓形体、支原体或沙眼衣原体等感染源引起绒毛膜炎。下一页返回第一节胎膜早破④羊膜腔压力升高：多胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔压力增高，加上胎膜局部缺陷易引起胎膜早破。⑤胎先露衔接不良：常见于头盆不称、胎位异常等，使前羊膜囊压力不均。⑥胎膜发育不良，使胎膜菲薄脆弱易破裂。【对母儿影响】（一）对母体影响破膜后，母体易发生阴道病原微生物上行性感染，原来隐性感染的绒毛膜羊膜炎可变为显性，易导致孕产妇感染。还能造成羊水过少，因而难产概率增大。部分足月胎膜早破可造成胎盘早剥。上一页下一页返回第一节胎膜早破（二）对胎儿影响足月前胎膜早破是造成早产的重要原因，早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血；并发绒毛膜羊膜炎时常引起胎儿及新生儿感染；胎先露未衔接者可导致脐带脱垂，继发性羊水过少使胎儿窘迫发生率也升高；远离足月的胎膜早破患者中，胎肺发育不良发生率高，如羊水过少，可有明显的胎儿宫内受压表现，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。【临床表现】孕妇突感液体自阴道流出，常为持续性，也会时多时少。当腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水流出量增加。上一页下一页返回第一节胎膜早破肛诊时，触不到羊膜囊，上推胎头，可见羊水流出。若为高位破膜，阴道流水量少，破口可被胎体压迫而羊水停止流出，往往不易诊断。消毒外阴窥视阴道，会看到有少量液体自宫颈口内流出或后穹窿内有数毫升液体存留。【处理原则】（一）一般处理一旦确诊，立即住院，绝对卧床，胎心听诊或行胎心监护。胎头尚未衔接者，可取头低臀高位，尽量减少羊水流出，防止脐带脱垂；避免不必要的肛查与阴道检查，必要时外阴消毒后行阴道窥视检查；保持外阴清洁，注意观察宫缩、子宫有无压痛、胎心率、羊水性状及气味，测体温、血常规及C-反应蛋白。上一页下一页返回第一节胎膜早破破膜超过12小时者，给予抗生素预防感染。（二）足月胎膜早破大多数可自然临产，若无其他并发症，不必过早干预；超过12～24小时未临产者，给予缩宫素静滴引产，由产科指征行剖宫产术。（三）早产胎膜早破1．期待疗法妊娠28～35周，不伴感染，无明显胎儿窘迫，羊水池深度＞2cm，采用期待疗法，适当延长孕周。应定期进行B超检查，动态观察羊水量的变化。检测血常规及C-反应蛋白，必要时行羊水细菌培养，及时发现感染征象。上一页下一页返回第一节胎膜早破（1）宫缩抑制剂：常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物抑制早产，无明显宫缩者可口服药物，有明显宫缩者静脉用药，宫缩消失后改口服用药。（2）促胎肺成熟：肌注地塞米松6mg，每12小时一次，共4次。（3）预防性使用抗生素：常选择青霉素类或头孢类抗生素，以减少羊膜炎发生及胎儿宫内感染。2．终止妊娠若胎肺成熟，或期待疗法过程中有明显感染征象；羊水池深度<2cm或出现胎儿窘迫表现，应立即终止妊娠。上一页下一页返回第一节胎膜早破妊娠小于28周者，围产儿存活率很低，一般不主张保胎，应尽快终止妊娠。目前对妊娠35周以上者的处理基本同足月胎膜早破，一般不用保胎和促胎肺成熟。【护理措施】（一）预防措施（1）加强孕期卫生保健指导，妊娠最后3个月禁止性生活。（2）保持外阴清洁，每天做会阴擦洗两次。使用无菌、吸水性好的会阴垫，勤更换，保持局部清洁干燥。破膜12小时以上者，遵医嘱使用抗生素预防感染。上一页下一页返回第一节胎膜早破（3）宫颈内口松弛者应多卧床休息，在妊娠14周左右施行环扎术，以靠近宫颈内口水平为环扎最佳部位。（4）孕期加强营养，不宜做增加腹压的动作，不宜过度劳累。（5）对先露部尚未入盆者（如骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正等），应在预产期前2周住院待产，临产后应卧床休息，不予灌肠。（二）病情监测（1）严密观察胎心率的变化。（2）记录破膜时间，定期观察羊水性状、颜色、气味等。（3）胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧抬高臀部为宜，防止脐带脱垂。上一页下一页返回第一节胎膜早破（4）监测胎儿NST（无应激试验），阴道检查确定有脐带脱垂（隐性脐带脱垂，脐带先露）时，应在数分钟内结束分娩。（三）积极配合治疗1．孕妇虽然已破膜，但未发生感染，可结合孕周做如下处理（1）妊娠<34周的孕妇，破水后观察72小时确定无感染可返家期待胎儿更成熟后再处理。但应嘱咐孕妇每日测体温两次，有发热症状时，即刻返院检查治疗。在期待中禁止性交及阴道检查，并定时返院做产前检查。（2）妊娠34～36周的孕妇，由医生评估胎儿肺成熟状况，若胎儿肺未成熟，可采取期待疗法使胎儿肺成熟后再处理，若胎儿肺已成熟可适时结束分娩。上一页下一页返回第一节胎膜早破（3）妊娠>36周的孕妇，85%的孕妇在24小时内能够自然分娩，医护人员应严密观察临产征象，结合宫颈成熟的程度，来决定合适的分娩方案。2．孕妇已破膜观察发现有感染征象时（1）控制感染：一般于破膜12小时后，遵医嘱使用抗生素。（2）遵医嘱做好分娩准备（如缩宫素静滴引产，剖宫产结束分娩）。（四）心理护理（1）医生引导胎膜早破的孕妇及家属讲出其担忧的问题及心理感受，把病程及所采取的治疗方案向其说明，以缓解其焦虑心理。上一页下一页返回第一节胎膜早破（2）对因胎膜早破造成的早产或采取剖宫产取出的新生儿的健康和生命可能受到威胁的情况，医生应指导产妇做好心理准备。（3）告知孕妇胎膜虽破，但不影响胎膜功能，仍可持续产生羊水，不会发生所谓的“干产”现象，以减少不必要的担心。（五）一般护理1．住院治疗、绝对卧床协助病人做好生活护理，如洗漱、进食、穿脱衣服等。2．观察孕妇的一般情况观察生命体征，宫缩及羊水性质，查白细胞计数，排除是否感染。（六）健康教育上一页下一页返回第一节胎膜早破（1）分析孕妇当前状况，解释发生胎膜早破的原因及对妊娠的影响，让孕妇积极参与护理。（2）指导头盆不称，先露高浮的孕妇在预产期前2周住院待产。（3）指导孕妇及家属一旦发生胎膜破裂时，应立即平卧，抬高臀部，尽快送往医院。上一页返回第二节产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称产后出血。它是分娩期严重并发症，也是我国孕产妇死亡的最重要原因。【病因】引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力最常见。（一）子宫收缩乏力影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血，如产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产；子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤；子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压综合征、严重贫血、子宫胎盘卒中、前置胎盘等。下一页返回第二节产后出血（二）胎盘因素根据胎盘剥离情况，胎盘因素所导致的产后出血类型有胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留。（三）软产道裂伤各种原因引起的会阴、阴道、宫颈裂伤及过早行会阴侧切均可引起失血过多。（四）凝血功能障碍妊娠合并血液系统疾病如血小板减少、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等，妊娠并发症如妊娠高血压综合征、胎盘早剥、死胎滞留等均可引起凝血功能障碍，导致产后出血。上一页下一页返回第二节产后出血【临床表现】产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，失血性休克、继发贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异。（一）子宫收缩乏力出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克现象，如面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底。（二）胎盘因素上一页下一页返回第二节产后出血胎盘娩出前阴道大量流血时首先考虑为胎盘因素所致。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时，胎盘与宫壁粘连的面积大小、剥离的难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。（三）软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。会阴裂伤按程度分3度（图10-1）：Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。上一页下一页返回第二节产后出血Ⅲ度系指肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此种情况虽严重，出血量却不一定多。（四）凝血功能障碍在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。【处理原则】产后出血的处理原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。（一）宫缩乏力上一页下一页返回第二节产后出血助产者用一手迅速置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律地按摩宫底（图10-2），亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫前屈，两手相对紧压子宫并按摩（图10-3）。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10IU（加入10%～25%葡萄糖液20ml），继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg（心脏病患者慎用）。然后将缩宫素10～30IU加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。前列腺素有较强的子宫收缩作用，可给予卡孕栓1mg于舌下含化。通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。上一页下一页返回第二节产后出血若仍不能奏效，可采取以下措施：1．填塞宫腔术者一手在腹部固定宫底，另一手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填紧（图10-4）。24小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的假象。2．结扎盆腔血管止血结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉，主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。上一页下一页返回第二节产后出血3．切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量的同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。（二）胎盘因素出血的处理胎盘剥离未排出，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。剥离胎盘时如发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，若牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，则可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。上一页下一页返回第二节产后出血残留胎盘胎膜组织徒手取出困难者，可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。（三）软产道裂伤及时准确地修补、缝合裂伤，可有效地止血。1．宫颈裂伤疑为宫颈裂伤时，应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合也不作宫颈裂伤诊断；若裂伤深且出血多，则需用肠线或化学合成可吸收线缝合。上一页下一页返回第二节产后出血缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以防发生宫颈狭窄。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。2．阴道裂伤缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠。3．会阴裂伤按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。（四）凝血功能障碍上一页下一页返回第二节产后出血患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血液或成分血液等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救，其处理见有关章节。【护理措施】（一）预防措施1．加强孕期保健上一页下一页返回第二节产后出血注意营养，定期进行产前检查，早期发现合并症和并发症，对有出血倾向或有产后出血史的产妇应及时治疗，并嘱其住院分娩。2．正确处理三个产程第一产程，防止产妇体力过度消耗。必要时做好输液、输血的准备。第二产程，胎儿娩出速度不宜过快，有产后出血史或可能发生产后出血者，当胎儿前肩娩出后应立即肌注或静脉推注缩宫素10IU。第三产程，胎盘尚未剥离前不揉挤子宫及强拉脐带。胎儿娩出30分钟未见胎盘剥离征象时，应行宫腔探查术及人工剥离胎盘术。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无损伤，并按摩子宫促进其收缩。上一页下一页返回第二节产后出血（二）急救护理（1）产妇取平卧位，及时给予吸氧、保暖。（2）立即建立静脉通道，做好输血前准备，遵医嘱输液、输血，维持循环血量。（3）密切配合医生查找出血原因，争分夺秒进行抢救，挽救产妇生命。（三）病情监测（1）严密监测生命体征、神志变化，观察皮肤黏膜的颜色、四肢的温度、尿量，准确评估出血量，发现阴道出血量多或休克征兆时立即报告医生，并协助处理。上一页下一页返回第二节产后出血（2）产后定时检查子宫收缩，给予按摩，如子宫软，应及时报告医生。（3）监测体温变化，观察恶露有无异常，宫腔和伤口有无感染迹象，发现异常，立即报告医生，及时处理。（4）产妇在产后2小时内留产房内严密观察，及时排空膀胱，必要时应予导尿。（四）针对产后出血原因，积极配合医生做好相应的处理（五）心理护理（1）护理人员应保持镇静的态度，工作紧张有序，切勿惊慌。要以熟练的技术、责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任。上一页下一页返回第二节产后出血多陪伴产妇，耐心听病人的叙述，给予同情、安慰和心理支持。（2）认真做好产妇及家属的安慰、解释工作，让产妇保持安静，使其与医护人员配合。允许家属陪伴，给予产妇关爱及关心，增加安全感。（3）教会产妇放松疗法，如参与照料婴儿、听音乐、谈话等，分散其注意力，消除焦急心理。（六）一般护理（1）给产妇提供清洁、安静、舒适、安全的休息环境，保证足够的睡眠时间，左侧卧位。加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含铁的饮食，宜少食多餐。上一页下一页返回第二节产后出血（2）病情稳定后，鼓励产妇下床活动。（3）早期指导和协助产妇进行母乳喂养。（4）保持会阴清洁干燥，每日擦洗会阴2次，大小便后冲洗。（七）健康教育（1）定期进行产前检查，对于妊娠合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠者应尽早终止妊娠。（2）临产后及时为产妇提供心理支持，避免精神紧张，注意水和营养的补充。（3）向产妇讲解正常分娩的过程，告诉产后子宫复旧及恶露的变化及注意事项，发现异常应及时就诊。上一页下一页返回第二节产后出血（4）教会产妇按摩子宫、自测子宫收缩状态及会阴伤口自我护理的方法。（5）指导哺乳的方法，合理安排休息和活动，有助体力恢复，以降低产后出血和感染的可能性。（6）产褥期禁止盆浴及性生活。上一页返回第三节子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生的破裂。它是产科极严重的并发症。【分类】子宫破裂按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂；按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂；按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂；按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。【原因】子宫破裂与下列因素有关：胎先露部下降受阻（如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿发育异常、软产道梗阻等）、子宫疤痕（如既往剖宫产或子宫肌瘤挖除术后遗留手术疤痕）、手术创伤或宫缩剂使用不当致使子宫收缩过强。下一页返回第三节子宫破裂【临床表现】子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，多数发生于分娩期，发生于妊娠晚期者较为少见，经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。有时先兆子宫破裂阶段很短，表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现，如手术疤痕破裂等。（一）先兆子宫破裂先兆子宫破裂临产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程延长，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至达脐上，称病理缩复环（图10-5）。上一页下一页返回第三节子宫破裂此时子宫下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍，烦躁不安、喊叫，呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血，出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩，胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。这种状况若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。（二）子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。1．完全性子宫破裂完全性子宫破裂指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。上一页下一页返回第三节子宫破裂子宫破裂时，产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止，但不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态，面色苍白，出冷汗，呼吸表浅，脉搏细数，血压下降。检查有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地摸及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口缩小。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸导致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。因缩宫素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，胎先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。上一页下一页返回第三节子宫破裂另外，还有子宫瘢痕破裂者，这种破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。2．不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛，胎心多不规则。【处理原则】上一页下一页返回第三节子宫破裂先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注哌替啶100mg等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克，同时及时进行手术治疗，以抢救产妇生命。根据产妇一般情况、子宫破裂程度、感染程度及有无子女来决定行修补术、次全子宫切除或全子宫切除术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。【护理措施】（一）预防措施1．加强孕期宣教宣传孕产妇保健知识，强化产前检查的意识。上一页下一页返回第三节子宫破裂孕期发现胎位异常时在孕30周后结合孕妇具体情况进行矫正。2．提前住院有胎位不正、头盆不称、剖宫产史者，在预产期前2周住院待产，及时监测胎心音和宫缩，有异常及时采取措施。3．正确产科处理应用缩宫素、前列腺素等子宫收缩剂时应严格掌握使用方法，避免滥用。（二）急救护理迅速建立静脉输液通道，短时间内输血输液补充血容量。及时保暖，吸氧，指导产妇取头低足高位或中凹位。上一页下一页返回第三节子宫破裂（三）病情监测严密观察产程进展并记录宫缩、胎心音、产妇生命体征、出入量。发现失血，查血红蛋白。评估失血量，制定护理方案。（四）积极协助医生配合治疗1．应急处理在产妇待产时出现宫缩过强，下腹部压痛，或腹部出现病理性缩复环，应立即报告医师，对应用缩宫素者要停止缩宫素的使用，给予抑制宫缩的处理。2．手术前的准备对先兆子宫破裂或子宫破裂者要做好剖宫产前准备。上一页下一页返回第三节子宫破裂协助医生完成剖腹探查修补术或子宫切除术。3．知情同意协助医师向家属交代病情，并获得手术同意书。（五）心理护理（1）对产妇及其家属因子宫破裂造成的心理反应和需求表示理解，并及时解释治疗计划及对未来妊娠的影响。当母婴生命受到威胁时家属会感到震惊，不能接受或将责任归罪于医务人员，对此种反应能谅解，并尽快告知手术进展状况。（2）当胎儿已死，产妇又得知自己不可能再怀孕时，会愤怒、悲伤、哭泣。应主动听其诉说内心感受，真心地表示理解和同情，并尽快稳定孕妇及家属的情绪。上一页返回第四节羊水栓塞羊水栓塞是指羊水进入母体血循环后所发生的肺栓塞、心肺功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC）及急性肾衰等一系列病理改变，是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%～80%。【病因】羊水主要经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，其中的有形成分可阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常。高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的多发因素。胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术是发生羊水栓塞的诱因。【病理生理】下一页返回第四节羊水栓塞羊水通过开放的血管进入母体血循环，是羊水栓塞发生的必要条件。羊水中的有形成分如胎脂、胎粪、角化上皮细胞等可通过机械性阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常，并引起机体的一系列病理生理变化。（一）肺动脉高压羊水内有形物质形成小栓子，进入肺循环，阻塞肺小血管，直接引起肺动脉高压。这些有形成分又激活凝血系统，产生血管活性物质，使小血管内广泛形成血栓，又反射性引起肺血管痉挛，加重肺动脉高压。肺动脉高压使右心负荷加重，导致充血性右心衰竭，继而出现周围循环衰竭和休克。上一页下一页返回第四节羊水栓塞（二）过敏性休克羊水中有形成分有较强的抗原性，可引起Ⅰ型变态反应，产生四烯酸代谢产物并且量增加，导致小支气管痉挛，气管内分泌物增多，反射性引起肺小血管痉挛。（三）弥散性血管内凝血羊水中含有较多的促凝物质，激活外源性凝血系统，在血管内形成大量微血栓，导致弥散性血管内凝血。羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统，最终由于大量凝血物质消耗和纤溶亢进，导致产妇全身出血和出血不凝。（四）急性肾功能衰竭上一页下一页返回第四节羊水栓塞由于休克和DIC，肾脏小血管缺血和栓塞，导致急性肾小管坏死，肾实质受损，出现少尿甚至无尿。【临床表现】羊水栓塞的典型临床经过可分为三个阶段。（一）心肺功能衰竭及休克由肺动脉高压引起急性循环呼吸衰竭，加上变态反应引起休克。一般发生在破膜后不久、第一产程末、第二产程宫缩较强时，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底部出现湿啰音、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等呼吸循环衰竭表现。上一页下一页返回第四节羊水栓塞严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声或打一哈欠，血压迅速下降或消失，产妇多于数分钟内迅速死亡。（二）DIC引起的出血患者度过第一阶段，继而发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、甚至出现消化道大出血。（三）急性肾功能衰竭羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病例按顺序出现，但有时并不全出现，不典型者仅有阴道流血和休克，也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。上一页下一页返回第四节羊水栓塞【处理原则】一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。原则是改善低氧血症；抗休克和抗过敏；防治DIC和肾功能衰竭；预防感染。最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺氧及心衰。DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶，同时也补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防及治疗肾功能衰竭。紧急处理还包括下腔静脉保留插管，既可测量中心静脉压指导补充血容量，又可抽血找羊水成分做其他必要的血化验。（一）纠正低氧血症上一页下一页返回第四节羊水栓塞吸氧，行气管插管，正压供氧，必要时行气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。（二）抗过敏治疗立即静脉推注地塞米松20～40mg，以后依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500mg静脉推注，以后静脉滴注500mg维持。（三）解除肺动脉高压应用解痉药物，解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛，缓解肺动脉高压，改善肺循环血流，纠正机体缺氧。常用药物有：①阿托品：心率慢时应用，每10～20分钟静注10mg，直至患者面色潮红，微循环改善。②罂粟碱：与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。上一页下一页返回第四节羊水栓塞30～90mg加于25%葡萄糖液20ml中静脉推注，能解除平滑肌痉挛，扩张肺、脑血管及冠状动脉。③氨茶碱：松弛支气管平滑肌及冠状动脉血管，250mg加于25%葡萄糖液10ml中缓慢静注。（四）抗休克首先补充血容量，尽快输入血浆、新鲜全血等补足血容量，扩容常选用低分子右旋糖酐。如补足血容量后血压仍不回升，需加用血管活性药物，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，以20滴/分开始，根据血压调节滴速。（五）纠正心衰用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时1～2小时后可重复应用，一般于6小时后再重复一次以达到饱和量。上一页下一页返回第四节羊水栓塞（六）防治肾功能衰竭出现少尿或无尿时，应在补足血容量的情况下应用利尿剂。常用呋塞米20～40mg静推或依他尼酸25～50mg静脉推注，防治急性肾功能衰竭，并有利于消除肺水肿。（七）纠正酸中毒早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。（八）防治DIC羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素效果最佳，用药时应监测凝血功能；在DIC纤溶亢进期可在肝素化基础上给予抗纤溶药物、凝血因子，防止大量出血。上一页下一页返回第四节羊水栓塞（九）抗生素的应用应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，剂量要大。（十）产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产终止妊娠。在第二产程发病应在抢救产妇的同时，阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血，即使在休克状态下也应在抢救休克的同时行子宫全切术。【护理措施】（一）预防措施（1）倡导计划生育，减少多产妇，警惕诱发因素。上一页下一页返回第四节羊水栓塞（2）定期进行产前检查，指导有胎儿异常、胎位异常、产道异常的孕妇提前入院，并及时处理。（3）严格掌握缩宫素引产的指征，应用前详细检查胎位、胎儿大小、产道情况有无异常，按规定用药，用药时要防止强直性宫缩。对多产妇、死胎不下及胎膜早破者更应慎重，并有专人护理或仪器监控。（4）钳刮术时，应先破膜，待羊水流净后钳刮，钳刮前尽量不用宫缩剂。（5）引产用的羊膜腔穿刺针宜细，刺入与拔出穿刺针时应放好针芯，防止将羊水带入破裂的血管中，穿刺不应超过三次。上一页下一页返回第四节羊水栓塞（6）宫缩过强时应适当给予镇静剂，如哌替啶等，必要时破膜，以减低宫腔内压力，破膜应选在宫缩间歇期，位置宜低，破口宜小，羊水流出的速度宜慢。（7）避免损伤性较大的阴道助产及操作。忽略性肩先露不宜做内转胎位术，人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。