恶性胸腹腔积液诊治专家共识总结2026

恶性胸腹腔积液诊治专家共识总结2026恶性胸腔积液和腹腔积液是恶性间皮瘤及多种晚期实体肿瘤、血液淋巴系统恶性肿瘤的常见并发症，严重影响患者生命质量与生存期。2018年，美国胸科学会/胸外科学会/胸部放射学会发布《恶性胸腔积液临床实践指南》［1］，欧洲呼吸学会/欧洲心胸外科学会发布《恶性胸腔积液管理声明》［2］均推荐留置胸腔导管或化学性胸膜固定作为症状性恶性胸腔积液的主要局部处理方式。我国更普遍采用浆膜腔穿刺置管引流联合腔内药物灌注。因此，中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤整合康复专业委员会和陕西省抗癌协会罕见肿瘤专业委员会组织国内肿瘤学专家系统梳理国内外文献与临床实践，建立诊断性证据与治疗性证据的分级体系，并结合专家意见形成推荐强度，制订《恶性胸腹腔积液诊治专家共识（2026版）》（以下简称共识），旨在规范诊疗路径，为临床医师提供参考依据。本共识证据级别分级见表1。推荐强度依据证据级别与专家投票赞成率共同确定，强推荐：证据级别为1类或2A类，且专家赞成率>80%；弱推荐：证据级别为2B类或3类，或专家赞成率为60%~80%；不推荐：专家赞成率<60%，现有证据不足以支持明确推荐意见。一、制订背景（一）共识适用人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展恶性胸腹腔积液多学科诊疗工作，使用者为各级医疗机构恶性胸腹腔积液多学科诊疗相关医务工作者。共识推荐意见的应用目标人群为适宜接受恶性胸腹腔积液多学科诊疗的患者。（二）专家组组建及共识形成方法由中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤整合康复专业委员会、陕西省抗癌协会罕见肿瘤专业委员会组织成立专家组，包括肿瘤内科、肿瘤外科、病理科、影像科等相关专家，2024年5月启动制订工作，按照尊重循证医学证据，融合先进国际诊疗理念，体现我国特色，便于临床实践和操作的原则，经过反复磋商和充分讨论于2025年7月形成共识草案。2025年8—9月反复多次通过线上会议、微信等形式进行充分讨论，并广泛征求各专业专家意见进行修改。于2025年10月召开线上共识定稿会，对推荐意见进行线上投票表决，2025年11月形成共识初稿，经多轮修改形成本共识。（三）证据检索检索数据库包括Pubmed、中国知网、万方数据库、维普数据库，检索词包括胸腔积液、恶性胸水、腹腔积液、恶性腹水、恶性胸腔积液、恶性腹腔积液、诊断、检测、测定、治疗、预后等。检索结果：近5年中文数据库16216篇，英文数据库9396篇。文献筛选结果：中文数据库1906篇，英文数据库282篇。（四）文献纳入标准（1）近5年公开发表的“恶性胸腹腔积液”有关诊断、治疗等的文献。（2）影响因子≥5分的英文文献，中华医学会系列杂志、中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊发表的中文文献。二、概述（一）流行病学1.恶性胸腔积液恶性胸腔积液约占所有胸腔积液的45%，美国每年约有15万例恶性胸腔积液新发患者［3］，中国每年约有100万恶性胸腔积液患者［4］。除恶性胸膜间皮瘤外，引起恶性胸腔积液的原发肿瘤主要包括肺癌、乳腺癌与淋巴瘤，肺癌与乳腺癌引起的恶性胸腔积液占所有恶性胸腔积液的50%~65%［56］。恶性胸腔积液也是淋巴造血系统肿瘤常见并发症，其中淋巴母细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病更易发生。20%~30%的非霍奇金淋巴瘤可侵犯浆膜引起胸腹腔积液，其中以胸腔积液最为常见。多发性骨髓瘤并发胸腔积液的发生率为10.7%~42.7%［7］。2.恶性腹腔积液恶性腹腔积液占所有腹腔积液的20%，通常与胃癌（25.4%）、结直肠癌（8.5%）、胰腺癌（6.6%）、肝胆肿瘤（7.0%）、妇科肿瘤（13.1%）、不明原发肿瘤（34.7%）和其他肿瘤（4.7%）有关［8］。有研究结果显示：17.7%的卵巢低级别浆液性癌与91.8%的卵巢高级别浆液性癌患者可发生恶性腹腔积液［9］。胃肠道恶性肿瘤腹腔转移是形成恶性腹腔积液的第二原发肿瘤，>40%的复发性胃癌患者在病情进展中发生恶性腹腔积液［10］。但有>20%的恶性腹腔积液原发肿瘤不明。（二）发生机制恶性胸腹腔积液发生机制复杂，其形成是肿瘤细胞直接侵袭浆膜、压迫淋巴管，以及细胞因子和炎症介质共同作用的结果，最终导致血管通透性增加、淋巴液回流受阻及免疫抑制，引起水分、蛋白及细胞渗出。1.恶性胸腔积液恶性胸腔积液发生机制是胸膜腔微环境中血管活性介质、炎症反应因子、宿主细胞（如胸膜间皮细胞、内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等）以及肿瘤细胞等相互作用的结果。（1）肿瘤细胞侵袭胸膜。恶性胸腔积液是由胸膜转移性肿瘤或胸膜原发肿瘤直接侵犯胸膜，引起局部炎性反应、血管通透性增加，肿瘤细胞栓塞脉管，阻塞壁层胸膜淋巴管、血管，导致血液及淋巴液回流障碍，从而发生胸腔积液［11］。尸检研究表明：肿瘤细胞主要通过血行转移至胸膜，最初侵犯脏层胸膜，再通过肿瘤粘连扩散或通过脱落的肿瘤细胞漂浮在液体中，发生向壁层胸膜的二次扩散［12］。（2）血管活性介质的释放。血管活性介质，如VEGF、促血管生成素1和2、TGFβ、血小板衍生生长因子、基质金属蛋白酶、趋化因子配体2、骨桥蛋白、TNFα、NFκB等在恶性胸腔积液产生中发挥重要作用，它们可使血管通透性增加，从而形成胸腔积液［13］。肿瘤细胞和宿主细胞（包括间皮细胞、内皮细胞、髓细胞和淋巴细胞）之间的相互作用有助于血管活性介质的释放。VEGF是目前发现血管新生最强的血管活性介质，具有很强的血管渗透性，在恶性胸腔积液的发生、发展中发挥重要作用。（3）炎性介质的参与。恶性胸腔积液是一种富含蛋白质的液体，含有具有促炎、促肿瘤细胞生长和血管生成特性的生长因子和细胞因子［13］。IL6是一种具有促炎和抗炎特性的细胞因子，可通过自分泌方式持续激活STAT3，促进肿瘤细胞转移与VEGF表达，促使恶性胸腔积液形成。（4）胸膜腔抑制性免疫微环境的形成。胸膜腔是肿瘤微环境的延伸空间，伴有恶性胸腔积液的胸膜腔被认为是肿瘤免疫耐受环境，其形成与免疫抑制因子有复杂关系。恶性胸腔积液中含有各种免疫细胞，如T淋巴细胞亚群、肿瘤相关巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞、髓系来源的抑制细胞、B淋巴细胞、肥大细胞等，以及这些细胞或肿瘤细胞产生的细胞因子，包括IL1β、TGFβ1、IL5、IL6、IL22、IL26等。在复杂的恶性胸腔积液肿瘤微环境中，上述组分相互作用驱动免疫细胞代谢重组，削弱免疫激活信号并下调抗原递呈，从而促进积液中肿瘤细胞的增殖与免疫逃逸。恶性胸腔积液中虽然含有多种免疫活性细胞，但多表现为与悬浮肿瘤细胞相关的免疫衰竭细胞；PD1、T细胞免疫球蛋白黏蛋白结构域3和淋巴细胞活化基因3等免疫检查点的表达可明显抑制T淋巴细胞活性［14］。与外周血相比，恶性胸腔积液中的免疫细胞富含调节性T细胞、B细胞、巨噬细胞和树突状细胞相关转录特征，共表达多个免疫检查点或共刺激分子。（5）基因异常。有研究结果显示：EGFR、KRAS、PIK3CA、BRAF、MET、EML4/ALK、SMARCA4和RET等基因突变的激活与恶性胸腔积液形成有关，KRAS突变体通过CCL2可促进恶性胸腔积液的髓样细胞累积，且与核转录因子信号通路的活性相关［1516］。2.恶性腹腔积液腹腔积液根据其潜在病因可分为门静脉高压腹腔积液、非门静脉高压腹腔积液和混合性腹腔积液3种［17］。恶性腹腔积液的形成亦是一个多因素参与的过程，腹膜的液体分泌与吸收失衡最终导致腹腔内液体异常增多，而血管通透性增加、炎性细胞因子参与和淋巴引流受阻是导致恶性腹腔积液产生的主要机制。恶性腹腔积液中存在多种细胞成分和非细胞成分，细胞成分包括肿瘤细胞和间质细胞等，非细胞成分包括细胞因子，如VEGF、IL6、IL8、IL10、基质金属蛋白酶和各种代谢产物。这些细胞和非细胞成分在调节血管生成、免疫和炎症反应以及肿瘤细胞增殖方面发挥着关键作用，共同为肿瘤细胞提供促进生长和免疫逃逸的微环境［18］。三、临床表现与影像学检查（一）临床表现本共识中临床表现是指恶性胸腹腔积液直接引起的相关症状、体征，不包括原发肿瘤临床表现。1.恶性胸腔积液肿瘤患者中恶性胸腔积液的发生率为10%~13%。临床表现可从完全无症状（14%~41%）到急性呼吸窘迫等［19］。约50%的患者恶性胸腔积液外观表现为血性（红色或暗红色）或洗肉水样，也可能呈浑浊黄色、草黄色，少数为乳白色［20］。50%以上的恶性胸腔积液患者可出现呼吸困难，其严重程度与积液量常不成比例，这与胸腔积液的容纳机制有关——积液主要通过膈肌下移、胸壁扩张进行补偿，肺组织实际受压程度相对有限［21］。恶性胸腔积液另一个常见临床表现是钝性胸痛，多因恶性肿瘤累及壁层胸膜所致。若患者突发剧烈胸痛，或呼吸困难程度与积液量不成比例，临床应高度警惕并排查合并肺栓塞的可能。2.恶性腹腔积液：恶性腹腔积液患者的临床表现与积液量呈正相关，具体症状体征分级见表2。（二）影像学检查浆膜腔积液通常首先经影像学检查发现。但在缺乏病理学证据时，影像学检查无法直接确诊恶性胸腹腔积液。对于排除非肿瘤性病因的初始患者，应根据影像学检查提示的占位性病变，进行相应部位检查（如气管镜、胃镜、肠镜等）及活检，或在超声、CT检查引导下穿刺活检。已通过积液脱落细胞学或浆膜组织活检病理学检查确诊为恶性胸腹腔积液但原发肿瘤不明的患者，应行全身PET/CT检查。1.积液量的测定浆膜腔积液量通常采用B超或CT检查测定，通常分为少量、中量与大量，不同积液部位的判断标准存在差异（表3）。2.X线检查：胸部X线诊断积液的灵敏度与积液量、是否存在包裹或粘连有关，具体影像特征见表4。3.B超检查（1）胸腔积液。超声检查对于>100mL胸腔积液的诊断灵敏度可达100.0%，可指导胸腔穿刺定位、胸腔导管置入，并于引流后快速评估肺复张情况［22］。若B超检查检测到膈肌增厚（>0.7cm）、壁层胸膜增厚（>1cm）和胸膜结节则高度怀疑恶性肿瘤胸膜转移。然而，传统超声检查对良恶性胸腔积液的鉴别价值有限［23］。超声弹性成像鉴别恶性胸腔积液与良性胸膜病变的能力优于传统超声检查［24］，其诊断恶性胸腔积液的灵敏度为85.00%、特异度为100%。（2）恶性腹腔积液。恶性腹腔积液的超声表现详见表4。4.CT检查（1）恶性胸腔积液。CT检查是评估恶性胸腔积液的首选方法，胸膜增厚（结节性、不规则性、环状、壁层胸膜增厚>1cm）等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，诊断特异度为78%~100%，灵敏度为36%~68%，影像学特征见表4。但约1/3的恶性胸腔积液患者胸部CT检查无恶性肿瘤征象，约50%的患者胸膜未见异常。因此，不应仅靠CT检查的影像学特征来判断良恶性及是否决定行胸膜活检［25］。PET/CT评分系统鉴别良恶性胸腔积液的灵敏度为87.9%、特异度为90.7%［26］。（2）恶性腹腔积液。腹腔积液CT值通常为0~30HU，其高低与蛋白质、细胞成分的比例有关，恶性腹腔积液为渗出液，CT衰减值较高［27］，血性积液CT值通常为20~40HU，恶性肿瘤为首位病因。大量恶性腹腔积液时可见肠管束缚征，即肠襻缠结的小肠不能在腹腔积液中自由漂浮，其系病灶转移至小肠系膜粘连所致。肠管束缚征鉴别肝硬化腹腔积液与恶性腹腔积液的灵敏度为87.5%、特异度为100.0%［28］。恶性腹膜病变CT检查多表现为腹膜及大网膜结节样、肿块样增厚，其中以网膜饼样增厚最具特征。腹膜恶性间皮瘤常伴有腹膜及肠系膜弥漫性、结节状增厚或腹膜较大肿块，较少引起淋巴结肿大；淋巴瘤多合并腹膜后淋巴结肿大；腹膜假性黏液瘤多继发于阑尾黏液性肿瘤，以黏液外分泌性细胞腹膜种植导致胶冻状黏液性腹腔积液为特征。5.MRI检查（1）恶性胸腔积液。胸部弥散加权MRI检查可区分良恶性胸腔积液，灵敏度为71.4%、准确度为87.1%［29］。PET/MRI检查联合胸膜病变部位SUVmax和弥散加权成像特征对恶性胸腔积液诊断的灵敏度、特异度、准确度分别为75.6%、100%、81.1%，与PET/CT（85.4%、83.3%、77.4%）诊断效率相当。但在病灶显影方面，PET/MRI检查对胸膜病灶显示更高的SUVmax和肿瘤与背景比值，并具有特异性胸膜弥散加权成像表现［30］。（2）恶性腹腔积液。MRI检查对少量积液尤为敏感，信号特征与CT检查一致（见表4）。恶性腹腔积液中蛋白质含量较高、乳糜微粒含量及腹腔积液黏度增高。因此，其MRI平均表观弥散系数值低于良性腹腔积液。有研究结果显示：诊断恶性腹腔积液的最佳表观弥散系数截断值为3.241×10-3

mm2/s、灵敏度为77.78%、特异度为80.00%［31］。6.PET/CT检查（1）恶性胸腔积液。PET/CT检查鉴别良恶性胸腔积液的特异度为95.5%、灵敏度为95.3%［32］。Meta分析结果显示：视觉或定性图像分析在检测胸膜恶性肿瘤方面优于半定量分析［33］。PET/CT检查用于恶性胸腔积液的主要局限性为胸膜炎症或滑石粉胸膜固定术后可能出现假阳性。（2）恶性腹腔积液。PET/CT检查腹腔积液SUVmax越高，诊断为恶性腹腔积液的阳性预测值越高［34］。推荐意见1：对于恶性胸腹腔积液定位、定量首选B超检查（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（2）不同积液部位浆膜增厚、结节或肿块的评估首选CT平扫或增强检查，若其性质仍不能初步判断，可选择增强MRI或PET/CT检查（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（3）已有明确病理学诊断为恶性胸腹腔积液，但经常规影像学检查原发肿瘤仍不明的患者，建议行PET/CT检查（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）。四、生化指标与肿瘤标志物检测（一）生化指标临床上鉴别肿瘤性与非肿瘤性浆膜腔积液的主要生化指标有腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、VEGF、B型利钠肽等（表5）。腺苷脱氨酶水平在结核性胸腔积液中明显升高，是诊断结核性胸腔积液的重要辅助指标，其灵敏度和特异度均约为90%［35］。组织受损产生胸腹腔积液时，乳酸脱氢酶可从血液及周围组织进入积液，使积液乳酸脱氢酶含量升高。血清乳酸脱氢酶与胸腔积液腺苷脱氨酶的比值诊断恶性胸腔积液的准确性很高，当比值>20时，诊断恶性胸腔积液的灵敏度、特异度分别为98%、94%［36］。以73.09pg/mL为阈值，胸腔积液VEGF诊断恶性胸腔积液的灵敏度、特异度分别为64%、82%［37］。将VEGF检测联合积液细胞学检测可使恶性胸腔积液阳性检出率提高24%。目前VEGF已被认为是恶性胸腔积液辅助诊断的参考指标之一［38］。胸腔积液中热休克蛋白90α对恶性胸腔积液诊断价值高于血清热休克蛋白90α［39］。（二）肿瘤标志物浆膜腔积液肿瘤标志物检测标本可来源于血液与积液。目前尚无绝对特异性肿瘤标志物，但联合检测多种相对特异性指标对鉴别良恶性积液具有重要的辅助价值（表5）。有研究表明：大分子肿瘤标志物（如CEA）在病情进展时常优先并大量进入积液系统［40］。因此，当脱落细胞学检查呈阴性时，联合检测浆膜腔积液肿瘤标志物可作为诊断恶性积液的有效补充［41］。推荐意见2：（1）对于高度怀疑结核性浆膜腔积液的患者，建议使用积液和血液标本行腺苷脱氨酶、脂多糖检测（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）；（2）对于高度怀疑心功能不全性浆膜腔积液的患者，建议使用积液和血液标本行B型利钠肽检测（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（3）对需要区分门静脉高压性与非门静脉高压性腹腔积液，建议计算血清腹水白蛋白梯度（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（4）对高度怀疑恶性胸腹腔积液患者，建议行积液和（或）血液AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、CA724、CYFRA211、前列腺特异性抗原、VEGF等生化指标和肿瘤标志物检测（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）。五、病理学检查目前，临床病理学技术主要包括细胞病理学、组织病理学、分子病理学、免疫组织化学染色以及免疫荧光技术等，其中，浆膜活检组织的病理学检查方法与其他部位组织活检相同，本共识重点聚焦于浆膜腔脱落细胞学检查要点与浆膜组织活检方法。（一）脱落细胞病理学检查1.灵敏度脱落细胞学检查具有取材便捷、创伤小及经济等优势，是诊断恶性胸腹腔积液的基础方法，但其灵敏度（40%~90%）受多重因素影响［42］。阳性率主要取决于肿瘤组织学类型，其中腺癌最高，而间皮瘤、鳞癌、淋巴瘤和肉瘤较低［43］。1项纳入36项研究，共6057例恶性胸腔积液患者的Meta分析结果显示：胸腔积液细胞学总体诊断灵敏度为58.2%，其中肺腺癌为83.6%、卵巢癌为85.2%、乳腺癌为65.3%，而肺鳞癌（24.2%）和间皮瘤（28.9%）较低［44］。2.送检量目前关于细胞病理学检测的最佳积液量尚存争议。Veale等［45］认为：>50mL并不能持续增加诊断效能。另有研究指出：当样本体积为75~100mL时，恶性肿瘤的检出率显著增加，建议最佳送检体积保持在此范围［4647］。3.送检次数首次胸水细胞学检查诊断灵敏度约为60%，第二次可提升至70%左右，此后再次送检的增量效益有限［48］。目前多数学者主张：针对原因不明的渗出性胸腹腔积液，经2~3次细胞学送检阴性后，应积极推进胸（腹）膜活检以明确诊断。4.脱落细胞学制片技术目前浆膜腔积液脱落细胞学主要采用传统离心涂片、液基细胞学及细胞块石蜡包埋技术［49］。其中，细胞蜡块是最理想的制备技术［50］，其石蜡切片细胞集中，较好地保留了组织结构且易于判定，不仅可连续切片以利于多抗联合检测，且稳定性更佳，较传统涂片具有显著优势。5.脱落肿瘤细胞形态学特征良性与恶性间皮细胞：良性间皮细胞边界多模糊，核呈圆形或卵圆形（居中或轻度偏位），核膜光滑、染色质细腻，细胞间可见特征性“开窗”现象。恶性间皮细胞常排列成乳头状、腺腔样或梅花状，团块外缘呈“裙边样”，异型性显著，其核形态与转移性腺癌细胞类似。腺癌细胞形态与常规HE切片相似，细胞聚集呈腺样、乳头状或散在分布，异型性明显，背景间皮细胞密集或平铺分布，腺腔形成少见［51］。浆膜腔积液淋巴瘤细胞常表现为大量散在分布的不成熟淋巴细胞，与非肿瘤患者中细胞成分的多样性有显著差异［52］。细胞形态观察联合免疫组织化学染色与流式细胞术，可提高血液淋巴系统恶性肿瘤浆膜腔积液的诊断率。浆膜腔积液淋巴母细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病细胞形态特点为大量散在分布的形态单一中小淋巴细胞，核形明显不规则，染色质细腻，可见核分裂象、核碎裂及凋亡小体；结合免疫细胞化学等辅助检测可提高诊断准确性［53］。推荐意见3：（1）对于病因不明的胸腹腔积液患者，均建议对引流液行脱落细胞学检测（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）；（2）建议每次积液送检量50~150mL，通常送检2~3次（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（3）脱落细胞学制片技术可选择传统离心涂片、液基细胞学制片、细胞块石蜡包埋技术，有条件的医疗机构首选细胞块石蜡包埋技术（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐），同时可积极探索积液恶性肿瘤细胞的新型分离技术（证据级别：3类；推荐强度：弱推荐）。（二）组织活检1.原发肿瘤组织活检对无肿瘤病史、确诊为恶性浆膜腔积液的患者，需行系统影像学检查以明确原发灶，并经内镜或穿刺获取原发肿瘤或转移瘤组织标本。2.浆膜组织活检对于有明确原发肿瘤组织病理学诊断的患者，连续>3次积液脱落细胞学检查阴性、且充分排除非恶性病因后，可不进行浆膜组织活检；无明确原发肿瘤病理学诊断患者，即使已排除非恶性病因，仍建议行浆膜组织活检以明确诊断［49］。胸膜与腹膜活检方法相近，主要经穿刺或腔镜获取组织。其中，胸膜活检对恶性胸腔积液诊断效能更高，多中心RCT结果显示：细胞学检测阴性者采用超声弹性成像引导的胸膜活检可将灵敏度提升至85%［24］。对于有胸膜结节或增厚的患者，可在CT或超声检查引导下穿刺活检；若无明显胸膜病变，则建议行胸腔镜胸膜活检，其灵敏度可达94.3%［5455］。内科胸腔镜胸膜组织活检是胸腔积液病因诊断的金标准，诊断准确率为90%~100%，安全性高、并发症少，为胸膜肿瘤、不明原因胸腔积液的首选检查方法，少量积液时仍有较高诊断价值。内科胸腔镜诊断恶性胸腔积液的灵敏度为92%~97.0%、特异度为99%~100%，与电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）相当，而VATS需全身麻醉及单肺通气，其创伤及费用均高于内科胸腔镜［56］。受专科培训体系及设备条件所限，内科胸腔镜在我国各级医疗机构的开展水平仍不均衡，部分基层医院尚不具备开展条件，临床应结合本机构实际选择可行的活检方式。推荐意见4：（1）对于原发疾病不明、经积液脱落细胞学检查阴性，且怀疑浆膜原发性或继发性恶性肿瘤或结核性积液的患者，VATS浆膜组织活检不作为首选，通常仅在内科胸腔镜操作失败或存在明确禁忌证时，再考虑行VATS（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（2）首先推荐B超或CT检查引导下浆膜组织活检，若影像引导下活检失败，建议行内科胸腔镜活检（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）。（三）细胞免疫组织化学染色细胞蜡块支持连续切片及免疫组织化学染色，可有效判定肿瘤细胞分类及部分来源，常规细胞学涂片联合细胞蜡块HE染色能显著提升恶性积液的诊断率［57］。目前，更多学者主张采用液基细胞学检查联合细胞蜡块免疫组织化学检测，对原发肿瘤不明的恶性积液标本进行多种肿瘤标志物联合检测，可提高原发肿瘤诊断率。推荐意见5：（1）若无肿瘤病史或原发肿瘤不明，且通过影像学检查、肿瘤标志物检测而高度怀疑恶性间皮瘤、肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、卵巢癌、神经内分泌癌、淋巴瘤等导致浆膜腔积液的患者，建议选择积液标本行相应肿瘤细胞免疫标记检测（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）见表6；（2）若有肿瘤病史，且原发肿瘤部位明确及积液脱落细胞学检查发现恶性细胞，可不进行积液相关细胞免疫标记检测（证据级别：2B类；推荐强度：弱推荐）。（四）基因检测恶性胸腹腔积液的基因检测遵循“组织优先、积液补充”原则。原发肿瘤部位明确者，应按指南对组织标本行常规基因检测，对于无法或难以获得肿瘤组织标本或不明原发肿瘤的恶性胸腹腔积液患者，首先选择积液标本，其次为血液。既往已完成组织基因检测者，仅在靶向治疗进展时需再次活检或行积液基因检测。目前针对非小细胞肺癌患者胸腔积液的基因检测报道较多，检测指标包括必检基因（如EGFR、ALK、ROS1、MET）和扩展基因（如HER2、BRAF、RET、KRAS、NTRK）［58］。1.积液标本基因检测的临床价值：当胸腹腔积液常规脱落细胞学难以区分良恶性时，分子基因检测可提供重要鉴别依据。对于恶性胸腹腔积液患者，分子靶向治疗是其关键治疗手段，而药物选择高度依赖于突变基因类型，因此基因检测具有重要的临床价值。恶性胸腹腔积液的分子病理检测结果与肿瘤组织样本具有较高的一致性［59］。1项纳入15项研究、24个独立数据集的系统评价与Meta分析结果显示：恶性胸腔积液（尤其上清液）检测EGFR/ALK突变与肿瘤组织样本相比具有较高一致性，其灵敏度、特异度、受试者工作特征曲线下面积分别为0.86、0.93、0.94，且诊断效能优于血液标本（灵敏度0.86比0.56）［60］。145例合并恶性胸腔积液的肺腺癌患者行1021个肿瘤相关基因高通量测序结果显示：胸腔积液上清液、肿瘤组织、血浆的表皮生长因子受体突变检出率分别为61.82%、58.33%、38.64%，胸腔积液上清液与肿瘤组织比较，差异无统计学意义，但均明显高于血浆［61］。2.检测样本与方法基因检测样本主要包括细胞蜡块、液基样本及上清液，三者均为分子病理检测的适宜标本。检测方法包括传统测序、Sanger测序、荧光原位杂交、荧光定量PCR、数字PCR、二代测序、肽核酸PCR、扩增阻滞突变系统及cobas等［58］。高灵敏度方法包括cobas、微滴式数字PCR、扩增阻滞突变系统法或采用高测序深度的二代测序。推荐意见6：（1）对于既往有原发肿瘤组织或转移瘤组织基因检测结果的恶性胸腹腔积液患者，可不进行积液样本的基因检测，除非靶向药物治疗后肿瘤进展（证据级别：3类；推荐强度：弱推荐）；（2）首次就诊且未进行原发肿瘤或转移瘤组织基因检测的恶性胸腹腔积液患者，根据原发肿瘤指南所推荐的指标进行组织样本基因检测（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（3）对于无法或难以获得肿瘤组织标本或不明原发肿瘤的恶性胸腹腔积液患者，首先选择积液标本，其次为血液（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）；（4）积液标本可选择细胞蜡块、液基样本及上清液样本，首选为细胞蜡块（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（5）根据医疗机构条件，基因检查方法可选择荧光原位杂交、即时荧光定量PCR、微滴式数字PCR、扩增阻滞突变系统法及二代测序等（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）。六、诊断要点胸腹腔积液的发生机制复杂，初诊时鉴别肿瘤性与非肿瘤性积液常存在一定难度。在缺乏明确病理学诊断前，详细的病史询问与初始基线检查（如体格检查、超声、CT、MRI、PET/CT、血液及积液生化分析、肿瘤标志物、积液外观、积液量及增长速度等）可帮助判断积液性质［29］。多数学者认为：对于既往明确原发恶性肿瘤病理学诊断的患者，若病程中出现大量或反复积液，在充分排除非肿瘤性积液因素后，若结合肿瘤标志物升高和（或）影像学显示浆膜受侵征象，即使多次病理学检查未查见肿瘤细胞，亦可临床诊断为恶性胸腹腔积液［6263］。综上，恶性胸腹腔积液的诊断应结合临床表现（表2）、影像学特征（表4）、生化指标及肿瘤标志物（表5）进行多维度综合判断，脱落细胞学或浆膜组织活检见恶性细胞仍是确诊的“金标准”。对疑似恶性间皮瘤者，需进一步结合石棉暴露史及免疫标记（表6，7）。推荐意见7：（1）无论是否有肿瘤病史、原发肿瘤是否明确的恶性胸腹腔积液患者，以积液中或浆膜组织病理学检查发现恶性细胞为恶性胸腹腔积液诊断的“金标准”（共识定义，不适用分级）；（2）既往已有明确原发恶性肿瘤病理学诊断的患者，若病程中出现大量积液或积液反复，排除非恶性积液相关疾病，结合积液肿瘤标志物升高和（或）浆膜肿瘤侵犯的影像学征象，可临床诊断恶性胸腹腔积液（证据级别：2B类；推荐强度：弱推荐）。七、治疗与预后（一）治疗原则多数恶性胸腹腔积液患者经历过初始手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、内分泌治疗等，一般状况较差，故对创伤性较大的治疗常不能耐受。恶性胸腹腔积液的治疗需局部干预联合系统治疗［64］，具体原则见表8。（二）系统治疗：系统治疗在恶性胸腹腔积液综合治疗中占重要地位，具体适用人群及原则见表8。目前恶性胸腹腔积液的全身系统治疗主要包括化疗、驱动基因阳性靶向治疗、抗血管生成治疗及免疫治疗。化学治疗：化学治疗仍是恶性胸腹腔积液系统治疗的基石。小细胞肺癌、淋巴造血系统恶性肿瘤等化疗敏感肿瘤合并恶性胸腔积液时，胸腔穿刺引流联合系统治疗即可有效控制恶性胸腔积液。2.驱动基因阳性靶向治疗表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是初诊肺腺癌携带表皮生长因子受体突变阳性合并恶性胸腔积液患者的一线治疗方案。有研究结果显示：表皮生长因子受体突变阳性恶性胸腔积液患者接受一线表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗的预后优于早期联合胸膜固定术者［65］。Yang等［66］的研究结果显示：接受单一表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗的肺腺癌合并恶性胸腔积液的1个月积液缓解率为61.5%，而肺部原发肿瘤的客观缓解率为88.5%。Schwalk等［67］的研究结果显示：单独使用靶向药物治疗恶性胸腔积液的1、3个月进展率分别为50%、59.6%。目前尚缺乏专门比较酪氨酸激酶抑制剂单药与酪氨酸激酶抑制剂联合胸腔局部干预的前瞻性RCT，靶向治疗是否需联合局部干预仍存争议。3.抗血管生成靶向治疗鉴于血管内皮生长因子等血管活性介质在恶性胸腹腔积液形成中的核心作用，抗血管生成治疗已成为恶性胸腹腔积液系统治疗的重要方向，目前应用较多的药物包括重组人血管内皮抑制素（恩度）及贝伐珠单克隆抗体（以下简称单抗）。秦叔逵等［68］开展的1项全国多中心、前瞻性、Ⅲ期RCT结果显示：腔内应用恩度联合顺铂、恩度单药、顺铂单药治疗中等量以上恶性胸腹腔积液的客观缓解率分别为63.00%、48.51%、46.39%（P=0.0373）；在血性积液亚组中，含恩度方案（恩度单药71.42%、联合顺铂88.88%）均显著优于顺铂单药（40.00%，P=0.0013）。贝伐珠单抗方面，1项RCT结果显示：胸腔内注射贝伐珠单抗的客观缓解率（80%）优于静脉给药（66.7%）［69］，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡铂、紫杉醇治疗非鳞状细胞非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液的亚组分析显示：恶性胸腔积液可获得>8周控制，中位无进展生存期为15.0个月［70］。4.免疫检查点抑制剂治疗恶性胸腹腔积液的浆膜腔免疫抑制微环境为免疫治疗提供了理论基础，但免疫检查点抑制剂单药疗效有限。Epaillard等［71］的多中心回顾性研究结果显示：伴恶性胸腔积液的非小细胞肺癌患者接受免疫检查点抑制剂单药治疗的中位无进展生存期、总生存期仅为1.8、6.3个月，提示免疫检查点抑制剂单药并非恶性胸腔积液合适的治疗方案。Wei等［72］的多中心、回顾性研究纳入155例非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液患者，对比免疫检查点抑制剂联合化疗与单纯化疗一线治疗，联合组无进展生存期显著延长（7.4个月比5.7个月，HR=0.594，P=0.008），总生存期未见显著差异（34.2个月比28.3个月，P=0.317），安全性可控。该结果提示免疫检查点抑制剂联合系统治疗［化疗和（或）抗血管生成药物］可能是恶性胸腔积液更合理的免疫治疗策略，但仍需前瞻性RCT证实。恶性腹腔积液方面，1项前瞻性、随机、开放标签Ⅱ/Ⅲ期临床试验（258例）结果显示：卡妥索单抗联合腹腔穿刺治疗恶性腹腔积液的疗效显著优于单纯穿刺引流，穿刺引流联合卡妥索单抗可延长恶性腹腔积液患者的无进展生存期并改善其生命质量，该药已获欧盟批准用于恶性腹腔积液治疗（表9）［73］。（三）浆膜腔穿刺置管引流术1.胸腔穿刺置管引流术胸腔穿刺置管根据导管是否建立皮下隧道，主要分为两类：（1）非隧道式胸腔留置导管，临床多采用猪尾巴引流管，管身设有多个侧孔及末端孔，导管经胸壁单次穿刺置入，胸外部分于皮肤出口处常规缝合固定。此类导管多用于短期（通常为数天至两周左右）引流，如急性胸腔积液、脓胸或术后引流。（2）隧道式胸腔留置导管又称留置胸膜导管，是一根硅胶材质导管。其胸内段设有侧孔，中间段经皮下隧道潜行引出，末端连接外露于皮肤的单向阀装置（如PleurX、Aspira系统）。该导管专为长期管理设计，主要用于恶性胸腔积液等需反复引流的慢性病变。在隧道式胸腔留置导管（留置胸膜导管）的日常维护中，排液方式可选择注射器主动抽吸或重力引流。在慢性恶性胸腔积液患者中，两种方法在症状缓解方面无显著差异，临床可根据患者耐受性及操作便利性选择。见表10。治疗性胸腔穿刺排液术是初诊有症状恶性胸腔积液患者的初始干预措施，可缓解呼吸困难、判断症状与恶性胸腔积液的相关性，并通过肺复张情况指导后续方案选择。留置胸膜导管作为缓解呼吸困难的一线方法，其疗效与化学性胸膜固定相当［74］。2018年美国胸科学会、欧洲呼吸学会恶性胸腔积液管理指南推荐，对疑似可扩张肺、未经前期明确治疗、症状可归因于积液的患者，首选留置胸腔导管作为一线干预。留置胸膜导管常见并发症包括气胸、感染、导管堵塞及移位等，规范操作下发生率较低，超声引导可进一步降低医源性气胸风险［75］。2.腹腔穿刺置管引流术腹腔穿刺联合腹腔积液分析是诊断腹腔积液病因快速且经济的方法之一［76］，其潜在并发症包括腹壁血肿、穿刺部位渗漏和肠道穿孔，严重出血风险为0.2%~2.2%，死亡罕见。对经选择的恶性腹腔积液患者，可在B超检查引导定位下穿刺置管（选择14~18Fr猪尾巴管），单纯引流或充分引流后进行腹腔药物灌注。见表10。（四）穿刺置管引流联合腔内药物灌注单纯胸腔穿刺引流后积液进展较快，且频繁、多次引流可致营养丢失、电解质紊乱、肾功能衰竭等。1项大型队列研究结果显示：约25.6%的恶性胸腔积液患者行留置胸膜导管治疗后30d内因积液进展等原因非计划性再入院［77］。另1项纳入23431例恶性胸腔积液患者的大型回顾性队列研究结果显示：首次胸腔穿刺引流术后1、3、6、12个月的积液进展率分别为40%、49%、50%、55%，提示首次胸腔穿刺引流术后1个月内恶性胸腔积液进展速率最高［78］。因此，我国学者多主张在充分引流基础上灌注细胞毒性药物、生物制剂或抗血管生成药物，三者可联合或单独使用。1.胸腔内灌注药物目前，胸腔穿刺置管引流联合腔内药物灌注已成为我国恶性胸腔积液治疗的常用手段。药物说明书中明确注明可胸腔灌注的药物有顺铂、卡铂、博来霉素、丝裂霉素、IL2、香菇多糖、高聚金葡素7种，文献报道的主要有奈达铂、氟尿嘧啶、紫杉类、重组人5型腺病毒、干扰素、rmhTNFα、胸腺肽、贝伐珠单抗、恩度等［79-82］。自2005年重组人5型腺病毒上市以来，我国学者在其单用或联合顺铂、IL2腔内灌注治疗恶性胸腔积液方面开展了相关研究，均证实安全有效［79］。rmhTNFα胸腔灌注治疗恶性胸腔积液，联合用药显示出一定疗效［80］。贝伐珠单抗通常联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸腔积液，二者可发挥协同作用［81］。王晓舟等［82］报道恶性胸腹腔积液腔内应用顺铂+恩度+深部射频热疗治疗恶性胸腹腔积液的临床效果，结果显示：恶性胸腹腔积液患者单纯腔内灌注顺铂的疗效欠佳，通过联合腔内灌注恩度及深部射频热疗能够增强疗效，改善患者生命质量。见表10。2.腹腔内灌注药物目前，我国药品说明书中明确注明可以进行腹腔灌注的药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、氟尿嘧啶、博来霉素、丝裂霉素、IL2、香菇多糖、高聚金葡素9种，文献报道主要有奈达铂、重组人5型腺病毒、恩度、rmhTNFα、贝伐珠单抗、卡妥索单抗等［73，82-86］。近年来，我国学者对重组人5型腺病毒治疗恶性腹腔积液的疗效与安全性进行了探索。Zhang等［83］的前瞻性研究及后续Ⅱ期临床试验结果显示：重组人5型腺病毒单药治疗恶性腹腔积液具有良好的临床反应及耐受性，4周腹腔积液缓解率、控制率分别为40%、75%［84］。1项RCT结果显示：顺铂联合重组人5型腺病毒腹腔灌注较顺铂单药显著提高胃癌合并恶性腹腔积液的积液控制率（73.5%比50.0%），并延长中位总生存期（9.1个月比7.9个月，P=0.044）［85］。1项rmhTNFα腹腔灌注治疗复发难治性恶性腹腔积液的前瞻性、多中心研究结果显示：其客观缓解率为42.86%［86］。见表10。（五）化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术是胸腔给予固定剂使胸膜脏层与壁层发生粘连，导致胸膜腔闭塞，其机制可能与胸膜化学性炎症反应、胸膜纤维化有关。因留置胸膜导管自发性胸膜固定与化学性胸膜固定在缓解症状和实现胸膜粘连方面疗效相当，但创伤较小、并发症较少，故留置胸膜导管引流在美国已成为首选治疗。对于恶性胸腔积液置管充分引流（24h内胸腔导管引流量<150mL）后肺完全性复张、预计生存期>3个月的患者，化学性胸膜固定术可作为一线治疗选择，控制有症状复发性恶性胸腔积液的成功率为75%~80%。该手术方式可经留置胸膜导管或胸腔镜下进行，在肺完全性扩张患者中，通过留置胸膜导管进行滑石粉灌注可提高胸膜粘连率，并可加速早期拔管。有研究结果显示：经胸腔导管滑石粉胸膜固定术后6个月随访率为77.8%，86.7%的患者于术后当天出院［87］。术后住院时间中位数为0。化学性胸膜固定术相关的主要问题有固定失败与不良事件，最常见的不良事件是疼痛（41%）和发热（10.3%），可能与炎症硬化过程有关［88］。滑石粉是国际指南推荐的首选硬化剂，Chen等［89］对1061例中国恶性胸腔积液患者行胸腔镜滑石粉胸膜固定术的回顾性分析结果显示：其总体有效率为88.03%，主要并发症为胸痛（68%）、发热（47%），提示该技术在中国具备大样本临床应用基础。但近年来受医用滑石粉生产及进口渠道限制，国内多数医疗机构已难以常规获得医用滑石粉，可开展该技术的中心明显减少。鉴于此，对具备条件的医疗中心，可探索其他获批硬化剂或替代方案；对不具备条件的机构，建议以留置胸膜导管联合腔内药物灌注作为现实可行的替代策略。见表10。（六）体外热循环灌注化疗无论经胸腔镜还是开胸置管，胸腔热循环灌注化疗（hyperthermicintrathoracicchemotherapy，HITHOC）创伤性均较大，尤其在开胸、长手术时间情况下行HITHOC，可能存在全身炎症反应综合征、微循环改变和肺水肿风险［90］。其他常见不良事件包括气胸、胸膜炎、胸部疼痛等［91］，高龄、体能状态较差、合并有明显基础性疾病及感染的恶性胸腔积液患者通常禁用。见表10。已有Meta分析评估HITHOC对恶性胸腔积液及胸膜间皮瘤的疗效：HITHOC组中位生存期及1年总生存率显著优于非HITHOC组［92］。另1项针对胸膜间皮瘤胸膜切除术后HITHOC的系统评价亦得出类似结论，但纳入分析的原始研究样本量较小、对照组设置欠规范。目前，关于HITHOC的报道多局限于胸膜间皮瘤、胸腺瘤胸膜复发，尚缺乏高级别证据支持其常规应用。腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）对恶性腹腔积液有较好的近期疗效，HIPEC联合静脉化疗较常规腹腔化疗显著提高短期总有效率（91.11%比40%，P<0.01），且未增加不良反应［93］。1项纳入10项研究、1367例患者的Meta分析结果显示：HIPEC联合减瘤手术治疗胃癌腹膜转移可改善3年生存率，但1、5年生存率未见显著差异［94］。总体而言，体外热循环灌注化疗用于恶性胸腹腔积液症状控制尚缺乏全球性多中心、前瞻性、随机对照、大样本研究。推荐意见8：（1）对于大多数恶性胸腹腔积液患者，建议以腔内局部干预联合系统治疗为原则（证据级别：2A类；推荐强度：强推荐）；（2）系统治疗方案，建议按晚期原发肿瘤相关指南（如NCCN指南、欧洲肿瘤内科学会指南、中国指南）推荐进行选择（证据级别：1类；推荐强度：强推荐）；（3）腔内局部治疗，建议首先采用创伤小、患者易耐受、并发症少、成本较低的治疗方案（证据级别：2A类；推荐强度：弱推荐）；（4）对于少量