医保门诊慢特病待遇与病种认定管理制度总结2026

医保门诊慢特病待遇与病种认定管理制度总结2026本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考，具体以国家及本市现行有效的法规政策为准。第一章总则第一条（制定目的）

为规范本机构基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称"门特病"，含门诊慢性病、特殊疾病）保障待遇认定管理，严格把握认定标准与程序，确保认定客观公正、规范统一，防止虚假认定，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，结合本机构实际，制定本制度。第二条（制定依据）

本制度依据国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，并结合本机构医疗保障服务协议制定。第三条（适用范围）

本制度适用于本机构作为门特病认定机构的申报与管理、认定医师的遴选与管理、门特病认定的受理审核、门特待遇享受、长期处方开具与用药管理、复核抽检与监督等全过程，涉及医保管理部门、医务科、临床科室、信息科、门诊部。第四条（基本原则）

门特病认定管理遵循以下原则：（一）标准科学、程序规范；（二）管理严格、客观公正；（三）分类认定、规范便民；（四）实名认定、全程可溯。第二章组织管理与职责第五条（医保管理委员会）

本机构医保管理委员会负责审定门特病认定管理制度，统筹推进认定机构建设与认定工作规范管理，研究解决认定中的重大问题，并将认定工作纳入院务会定期研究。第六条（医保管理部门）

医保管理办公室（医保科）负责门特病认定的组织与经办管理：对接医保经办机构委托认定工作，签订委托认定工作协议；遴选并报备认定医师；受理、审核、报送认定信息；执行办结时限与档案管理；配合抽检、复查鉴定和监督检查。第七条（相关部门职责）

医务科负责督促临床科室和认定医师严格执行认定标准和诊疗规范，加强认定现场管理；临床科室负责按规定受理认定申请、补充检查检验、作出认定结论；信息科负责相关信息系统的核验渠道和线上申请渠道的技术保障；门诊部配合做好宣传引导和现场秩序维护。第三章管理内容与要求第八条（认定机构条件）

本机构申报或作为门特病认定机构，应具备下列基本条件：为具备相应规模的定点医疗机构；具备相应门特病诊疗条件，相应科室配备具有高级专业技术职称的临床医师；具备必要场所，安排专门工作人员，并落实必要的监管措施；遵守医保法律法规和协议管理规定。参保人员原则上在本人手术医院或住院治疗医院申请门特病认定，本机构应按"应接尽接"原则受理。第九条（认定医师管理）

认定医师应具有高级专业技术职称并在所属医疗机构从事相应专业临床诊疗工作，熟悉门特病认定标准，具有良好的职业道德和执业记录。本机构择优选报，经医保经办机构审核后纳入认定医师名录，实行名录管理和动态管理。第十条（认定程序）

门特病认定分为一般认定程序和专门认定程序。适用一般认定程序的（符合认定标准、有明确三级医疗机构诊断证明材料、在本机构内有相应手术史或规定期限内的住院记录、能完整提供规定医学材料），参保人员可在门诊就医或出院时提交相关材料，认定医师通过询问病史、现场查体、审核材料等方式即时认定登记；适用专门认定程序的，按"申请—受理—审核—办结"流程，参保人员补充进行相关检查检验后由认定医师认定登记。认定登记信息应由规定数量的认定医师签字后按规定报送，认定材料留档备查。第十一条（认定时限与重新申请）

适用专门认定程序的，自受理开始，办结时限应符合规定。对材料不全的应一次性告知补齐。参保人员经认定不符合认定标准的，可在规定期限后重新提交认定申请；病情加重或出现新并发症并能提供新住院病历等材料的，可按规定向本市复查鉴定机构提出复查鉴定申请。第十二条（待遇享受）

参保人员在正常享受本市基本医保待遇期间可按规定办理门特病认定，并自认定通过次日起享受门特病相关报销待遇。本机构应做好门特病政策宣传，坚持实名制认定管理，杜绝冒名顶替等虚假认定行为。第十三条（长期处方管理）

对诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的参保慢性病患者，本机构可按规定开具长期处方。长期处方药品优先选择国家基本药物、国家组织集中采购中选药品及国家医保目录药品；处方量按相关规定执行。不得以费用控制、药占比、绩效考核等为由影响长期处方开具。第四章业务流程与操作规范第十四条（一般认定程序流程）

参保人员门诊就医或出院时提交认定材料（诊断证明、住院病历、相关检查检验材料等）→本机构通过信息系统核验住院病历、检查检验报告真实性→认定医师询问病史、现场查体、审核材料→即时认定登记→规定数量的认定医师签字→按规定报送→认定材料留档备查。第十五条（专门认定程序流程）

参保人员本人或监护人提出申请并提交材料→本机构核查材料完整性，齐全的受理并告知时间安排，不全的一次性告知补齐→参保人员按安排到指定场所补充检查检验→认定医师认定登记→规定数量的认定医师签字→按规定报送→办结并告知结果。第十六条（长期处方开具流程）

医师亲自诊查判断是否符合长期处方条件→首次开具前全面评估既往史、现病史、用药方案、依从性、病情控制情况并记录病历→按规定由患者签字确认→开具处方→药师审核、用药指导→患者自主选择在本机构或零售药店调剂取药。出现用药未达预期目标、罹患其他疾病需其他药物治疗、住院治疗等情形的，重新评估是否终止长期处方。第十七条（档案管理）

认定机构妥善保管认定工作相关档案材料，整理归档并按规定定期移交所在辖区医保经办机构，做好保管。第五章监督检查与考核第十八条（抽检配合与内部复核）

医保管理部门配合医保经办机构定期抽检，按规定比例对新增登记为门特病的参保人员实施抽检；建立内部复核机制，对认定结论明显不符合标准、材料或流程的及时纠正处置。第十九条（数据监测）

对同时登记多个门特病、门特费用金额明显偏高等涉嫌违规情形，及时提取数据、核查分析并按规定移交处理；对一般认定程序适用范围进行信息比对，严格规范适用条件。第二十条（考核挂钩）

将门特病认定质量、办结时限、长期处方规范、材料完整性等纳入相关科室和认定医师绩效考核，与绩效分配、评优评先及医保支付资格管理衔接。第六章责任追究第二十一条（违规处理）

对本机构或认定医师出具虚假认定结论、配合或默许患者虚假认定、放宽认定标准等行为，在取消相关参保人员门特待遇保障资格的同时，按医保服务协议或有关规定对认定机构、认定医师进行处理；对认定人员违法违规行为造成医保基金损失的，按规定管理并及时采取暂停或终止医保支付资格处理；违反法律法规的，依法给予行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。第七章附则第二十二条（解释部门）

本制度由本机构医保管理办公室（医保科）负责解释。第二十三条（施行与衔接）

本制度自发布之日起施行。国家及本市门诊慢特病和长期处方政策调整的，从其规定；本制度与国家、本市及医保服务协议不一致的，以国家、本市及协议规定为准。免责声明本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考借鉴，不构成法律意见，