医保飞检康复、中医理疗解读2026

医保飞检康复、中医理疗解读2026九月底，山东不少民营医院和康复机构的负责人，私下都在聊同一件事。9月5日，山东全省的医保基金飞行检查在济南启动，临沂、聊城、菏泽同步跟进，四个市联动。会上点名的重点纠治对象，第一次把康复医疗机构划了进去——中医康复的一批项目，全部进了必查清单。但真正让他们紧张的，不是查得更严，而是查法变了。01过去罚医院，现在查个人以前飞检查出问题，多半是医院被罚款、被暂停医保协议，处理的是「机构」。个人呢，往往不会被直接追责。今年不一样了。监管正在从「罚医院」转向「管到人」：谁开的处方、谁执行的治疗、谁签的字，一条条记录都会被翻出来。经办人、审核人、签字的管理者，都可能成为被追责的对象。说白了，这次查的不只是账，还有人。02为什么偏偏盯上了康复和中医理疗这不是随机挑的。国家医保局今年4月印发的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》里写得很清楚：「十五五」期间，力争实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖；国家飞检每年覆盖所有省份，五年覆盖所有地级市。覆盖到「每一家」，意味着以前不太受关注的领域，也要被翻一遍。康复和中医理疗为什么被盯上？三个原因：一是住院周期长、诊疗项目多、收费项目杂，违规的空间天然就大；二是中医康复项目单价低、频次高，很容易靠「打包」「搭车」凑成一笔大额结算；三是这个领域岗位繁杂、执业类别多样、跨岗兼职普遍，资质和执业范围最容易出问题。不是这里的人想违规，是这里的「操作空间」太大，经不起细看。03最容易「中招」的几件事飞检变严之后，高频的违规类型也就那么几类，都对得上日常工作里的「习惯动作」：串换项目。把不在医保范围、或者低价的项目，套成医保目录里的高价项目收费。这是飞检的头号目标。重复计费。同一患者、同一天、同一部位，重复计费，实际上却没做。过度叠加。同一部位，小针刀、推拿、拔罐、理疗一起上，却没有明确的临床指征支撑。飞检会追着问一句：这么治疗，到底有没有必要？资质错位。非医师独立操作中医项目、护士独立做针灸推拿、康复师自己开中医理疗医嘱并收费——这已经是年度飞检首要严查的模块。还有一个值得单独拎出来的变化。9月下旬，临沂市河东区医保局通报了今年第三季度的行政处罚：三家医院被罚，其中两家是中医医院。有一家除了串换项目收费，还被查出「伪造医学文书」。这四个字很关键。普通的过度检查、串换项目，适用的是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，处理方式是「追回＋1到2倍罚款」。可一旦被定性为骗取医保基金，就要适用第四十条，性质从「违规」变成「骗保」，后果完全不是一回事。这条线，谁都不该踩。04对科主任、医生、医保办，各意味着什么对科主任：你签字的东西，你得能说清。签字不是走流程，是要负责的。对临床医生：处方和治疗记录会一条条对上。写了什么，就得做了什么。对医保办和医务科：别只盯着收费。飞检已经从「查收费」转向「查行为」——不光看你钱花在哪，还看为什么花、该不该花。05科室自查清单把下面这几条过一遍，比什么都实在：1.收费项目与实际操作，是否一一对应（有没有串换）2.同一天、同一部