胃癌诊疗规范内科部分介绍

背景介绍卫生部医政司牵头国内30余位教授参加（外科、内科、放射诊疗、放射治疗、病理等)制订了胃腺癌，包含胃食管结合部癌诊疗、治疗和随访标准，适合用于具备对应资质卫生机构及其医务人员对胃癌诊疗和治疗主要内容概述诊疗判别诊疗治疗胃癌诊疗流程随访附件：胃肿瘤组织学分类（WHO，)、胃癌TNM分期标准、胃癌病理学描述、胃癌淋巴结分组/分站标准、放射及化学治疗疗效判定标准等胃癌诊疗规范内科部分介绍第1页推荐级别必须提议酌情使用/考虑不推荐胃癌诊疗规范内科部分介绍第2页诊疗部分分类标准：WHO胃癌组织学分类分期诊疗标准：AJCCTNM分期标准（年)病理学描述：另有附录胃癌诊疗规范内科部分介绍第3页腔镜检验

胃镜检验：确诊胃癌必须检验伎俩，可确定肿瘤位置，同时取得组织标本以行病理检验；可酌情选取色素内镜或放大内镜检验超声胃镜检验：推荐用于胃癌术前分期，有利于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移情况。对拟施行内镜粘膜切除（EMR)、内镜粘膜下层切除（ESD)者等微创手术者则为必须腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检验胃癌诊疗规范内科部分介绍第4页组织病理学诊疗

组织病理学诊疗是胃癌确实诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌病例进行规范化治疗如因活检取材限制,活检病理不能确定浸润深度。汇报为癌前病变或可疑浸润病例,提议临床医师重复活检或结合影像学检验情况,深入确诊后选择治疗方案胃癌诊疗规范内科部分介绍第5页淋巴结

提议外科医师依据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域定位在未接到手术医师分组送检医嘱或标识情况下，病理医师按照以下标准检出标本中淋巴结:全部淋巴结均需取材提议术前未接收治疗病例淋巴结总数应≥15枚全部肉眼阴性淋巴结应该完整送检肉眼阳性淋巴结可部分切取送检胃癌诊疗规范内科部分介绍第6页阳性切缘定义肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞胃癌诊疗规范内科部分介绍第7页影像学检验（1)CT：应作为胃癌术前分期常规方法。在无造影剂使用禁忌症情况下，提议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应包含原发部位及可能转移部位②磁共振（MRI)检验：是主要补充伎俩。推荐以下情况选取：对CT造影剂过敏者其它影像学检验怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等MRI有利于判断腹膜转移状态，可酌情使用胃癌诊疗规范内科部分介绍第8页上消化道造影:气钡双重对比造影检验是诊疗胃癌惯用影像学方法，对疑幽门梗阻者提议使用水溶性造影剂

胸部X线检验:应包含正侧位相超声检验:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位转移有一定价值，可作为术前分期初步检验方法。但对操作者依赖性较强，重复性欠佳影像学检验（2)胃癌诊疗规范内科部分介绍第9页影像学检验（3)PET-CT:对判断腹膜转移价值有待深入明确，当前不推荐常规使用。对常规影像学检验无法明确转移性病灶，可酌情使用骨扫描:不推荐常规使用，对怀疑有骨转移胃癌患者，可考虑骨扫描检验胃癌诊疗规范内科部分介绍第10页治疗标准

应采取综合治疗标准，即依据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者普通情况和器官功效状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinaryteam，MDT)，有计划地、合理地应用治疗伎俩，以期到达：根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期改进生活质量胃癌诊疗规范内科部分介绍第11页胃癌诊疗流程推荐胃癌诊疗规范内科部分介绍第12页早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据,可依据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗EMR或ESD适应证为高分化或中分化无溃疡直径在2cm内无淋巴结转移黏膜内癌胃癌诊疗规范内科部分介绍第13页进展期胃癌局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移早期胃癌应采取以手术为主综合治疗依据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术成功实施根治性手术局部进展期胃癌，需依据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗)胃癌诊疗规范内科部分介绍第14页手术禁忌证

全身情况恶化无法耐受手术局部浸润过于广泛己无法切除己有远处转移确实切证据，包含多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上)转移等心、肺、肝、肾等主要脏器功效有显著缺点，严重低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者胃癌诊疗规范内科部分介绍第15页复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药品治疗为主综合治疗伎俩在恰当时机给予:姑息性手术放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同时主动给予止痛、支架置入、营养支持等最正确支持治疗胃癌诊疗规范内科部分介绍第16页化疗部分总述分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗应严格掌握临床适应证应充分考虑患者病期、体力情况、不良反应、生活质量及患者意愿，防止治疗过分或治疗不足应及时评定化疗疗效，亲密监测及防治不良反应，并酌情调整药品和（或)剂量疗效评价标准可参考RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准不良反应评价标准参考NCI-CTC标准当前胃癌药品治疗疗效未臻满意，且无公认"金标准方案”，勉励患者在有资质单位参加临床研究胃癌诊疗规范内科部分介绍第17页晚期胃癌化疗/靶向治疗证据MAGICinNEJM(Cunningham,)TAX325inJCO（EricVanCutsem,)REAL-2inNEJM(Cunningham,)ML-17032inAnnOncol（Kang,)FLAGSinASCOGI（Ajani,)ToGAinASCO(EricVanCutsem&Bang,)AVAGASTinASCO(Kang,)SPIRITinLancetOncol(KoizomiW,)….胃癌诊疗规范内科部分介绍第18页放射治疗适应证胃癌放疗或放化疗主要目标:术前或术后辅助治疗姑息治疗改进生活质量术后放化疗适应证：T3-4或N+（淋巴结阳性)胃癌术前放化疗适应证：不可手术切除局部晚期/进展期胃癌姑息性放疗适应