保险消费者保护检验规范

保险消费者保护检验规范第一章总则第一条为规范保险消费者保护工作检验流程，统一检验标准，强化保险公司消费者权益保护主体责任，根据《中华人民共和国保险法》《银行保险机构消费者权益保护管理办法》等法律法规，制定本规范。第二条本规范适用于对在中国境内依法设立的人身保险公司、财产保险公司、再保险公司及保险资产管理公司的消费者保护工作成效检验，保险中介机构消费者保护检验可参照执行。第三条保险消费者保护检验工作应当坚持依法合规、客观公正、注重实效、公开透明的原则，以保护保险消费者知情权、自主选择权、公平交易权、财产安全权、依法求偿权、受教育权、受尊重权、信息安全权八项基本权利为核心，全面评估保险机构消保工作全流程运行质效。第四条检验工作由国务院保险监督管理机构及其派出机构组织实施，可根据工作需要委托第三方专业机构协助开展，检验结果作为保险机构监管评级、市场准入、高管履职评价的重要参考依据。第二章检验主体与职责第五条国务院保险监督管理机构统筹全国保险消费者保护检验工作，负责制定全国统一的检验制度、标准和年度工作计划，指导各派出机构开展区域内检验工作，汇总分析全国检验数据，发布全国消保工作总体情况通报。第六条各派出机构负责辖内保险机构消费者保护检验的具体实施，结合辖区实际细化检验操作细则，按要求完成年度检验任务，对辖内机构消保工作存在的问题督促整改，依法查处侵害消费者权益的违法违规行为，定期向国务院保险监督管理机构报送辖区检验工作情况。第七条接受检验的保险机构应当配合检验工作开展，按要求提供真实、准确、完整的制度文件、业务数据、客户信息等材料，不得拒绝、阻碍检验，不得隐瞒、伪造相关资料。机构主要负责人为消保工作第一责任人，对本机构报送材料的真实性和消保工作质效承担首要责任。第八条受委托的第三方机构应当具备相应的专业能力，独立、客观开展辅助检验工作，严格遵守保密规定，不得泄露检验工作中获取的商业秘密和消费者个人信息，不得与被检验机构串通隐瞒问题、出具虚假检验结论。第三章检验内容与标准第一节制度体系建设检验第九条消保治理架构检验标准：（一）保险机构董事会应当设立消费者权益保护专门委员会，至少每半年召开一次会议审议消保工作重大事项，董事会每年至少听取一次消保工作专项报告，明确董事会对消保工作承担最终责任。（二）高级管理层应当指定一名高管人员分管消保工作，设立独立的消保职能部门，配备与业务规模相适应的专职消保工作人员，其中省级分公司消保专职人员不少于3人，地市级分支机构不少于1人。（三）各业务条线和分支机构应当明确消保工作联络员，建立覆盖总、分、支三级机构的消保工作网络，消保工作纳入各部门和分支机构绩效考核体系，权重占比不低于5%。第十条消保内部制度检验标准：（一）制定消保工作基本制度，明确消保工作目标、组织架构、职责分工、工作流程、考核问责等内容，制度应当符合最新监管要求，每年度至少开展一次制度有效性评估并及时修订。（二）针对产品设计、销售管理、承保理赔、客户信息保护、投诉处理、消保审查等重点环节制定专项管理制度，确保消保要求嵌入业务全流程。（三）建立消保工作内部审计制度，每年至少开展一次消保工作专项审计，审计报告应当报送董事会和监管部门，审计发现的问题应当明确整改时限和责任人。第二节产品与服务全流程消保检验第十一条产品设计环节检验标准：（一）保险产品条款应当清晰易懂，不得存在歧义性表述，免除保险人责任、加重消费者责任、排除消费者主要权利的格式条款应当以足以引起消费者注意的方式进行提示和明确说明。（二）产品定价应当符合精算原理，费率水平与保障责任相匹配，不得设置不合理的费用扣除比例，严禁开发设计噱头性产品、套利型产品侵害消费者利益。（三）新产品上线前应当开展消保审查，审查内容包括条款公平性、费率合理性、风险提示充分性等，未经消保审查的产品不得上线销售。第十二条销售行为环节检验标准：（一）销售人员应当具备相应从业资质，销售过程中如实告知保险产品的保障范围、责任免除、缴费期限、退保损失等关键信息，不得进行虚假宣传、误导销售，不得承诺返本付息、夸大保险责任。（二）销售过程可回溯管理应当全覆盖，人身保险新型产品、保额超过50万元的财产保险产品销售过程应当全程录音录像，视听资料保管期限自保险合同终止之日起不少于10年。（三）禁止强制搭售保险产品，不得在消费者办理贷款、开户、购车等业务时强制要求其购买特定保险产品，不得通过默认勾选、捆绑收费等方式侵害消费者自主选择权。第十三条承保理赔环节检验标准：（一）承保流程应当便捷高效，核保条件应当公开透明，不得歧视特定消费者群体，不得因消费者的性别、年龄、地域、职业等非风险相关因素拒绝承保或者提高保险费率。（二）理赔时限应当符合法律法规要求和合同约定，对属于保险责任的赔付请求，应当在法定时限内履行赔付义务，不得拖延理赔、无理拒赔，不得设置不合理的理赔门槛。（三）理赔争议处理机制应当畅通，对消费者提出的理赔异议应当安排专人沟通解释，不得推诿塞责，理赔拒付应当出具书面说明并明确法律依据和合同依据。第十四条客户信息保护检验标准：（一）建立客户信息分级分类管理制度，明确不同岗位人员的信息查询权限，严格执行信息访问审批流程，严禁越权查询、下载、复制消费者个人信息。（二）消费者信息收集应当遵循合法、正当、必要原则，不得收集与业务无关的个人信息，不得未经消费者同意向第三方提供其个人信息，法律另有规定的除外。（三）客户信息系统应当具备完善的安全防护措施，定期开展网络安全漏洞排查，发生客户信息泄露事件时应当第一时间采取补救措施，告知受影响消费者并向监管部门报告。第三节投诉处理与纠纷化解检验第十五条投诉渠道建设检验标准：（一）保险机构应当在官方网站、手机APP、营业网点显著位置公示投诉电话、投诉邮箱、线下投诉地址等渠道，投诉电话应当24小时畅通，人工接听时间不得少于每日8小时，接通率不低于90%。（二）建立线上投诉处理入口，实现消费者可以通过官方网站、微信公众号等渠道在线提交投诉、查询投诉处理进度，投诉处理结果应当以书面形式告知消费者。第十六条投诉处理流程检验标准：（一）建立投诉快速响应机制，对消费者提出的投诉应当在1个工作日内受理，普通投诉应当在15日内办结，复杂投诉最长不得超过30日，延期办理的应当提前告知消费者并说明理由。（二）投诉处理应当坚持实事求是原则，认真核实消费者反映的问题，依法依规作出处理决定，不得采取拖延、敷衍的方式对待消费者投诉。（三）建立投诉溯源整改机制，每季度对投诉数据进行分析，梳理投诉集中的问题和环节，针对性完善制度流程，对投诉频发的业务条线和分支机构进行责任追究。第十七条多元纠纷化解检验标准：（一）积极接入保险纠纷调解组织，支持消费者通过调解方式解决纠纷，对调解组织提出的调查要求应当积极配合，不得拒绝履行生效调解协议。（二）建立小额纠纷快速赔付机制，对事实清晰、责任明确、赔付金额在5000元以下的小额纠纷，可简化处理流程，在3个工作日内完成赔付。（三）在营业网点、销售页面等显著位置告知消费者纠纷解决途径，包括向监管部门投诉、申请调解、向人民法院提起诉讼等，不得限制消费者寻求救济的渠道。第四节宣传教育与公众服务检验第十八条消费者宣传教育检验标准：（一）制定年度消费者教育工作计划，结合“3·15国际消费者权益日”“7·8全国保险公众宣传日”等节点开展集中宣传活动，每年开展宣传活动不少于4次。（二）宣传教育内容应当通俗易懂，重点普及保险基础知识、保险消费风险提示、维权渠道等内容，不得借宣传教育之名变相销售保险产品。（三）针对老年人、青少年、新市民等特殊群体开展差异化宣传教育，采用适合其认知特点的宣传方式，提升特殊群体的风险防范意识。第十九条特殊群体服务保障检验标准：（一）营业网点应当配备适老化服务设施，包括爱心座椅、老花镜、放大镜、便民服务箱等，为老年人提供现金缴费、人工办理等绿色通道，不得强制老年人使用智能设备办理业务。（二）为残障人士提供无障碍服务，包括无障碍通道、手语服务、盲文版条款等，满足残障人士的保险服务需求。（三）针对新市民群体开发适配性保险产品，优化承保理赔服务流程，提升新市民保险服务的可得性和便利性。第四章检验方式与程序第二十条检验方式包括常规检验、专项检验和临时检验：（一）常规检验按年度开展，对保险机构上一年度消保工作进行全面检验，原则上每3年对所有保险机构实现一次全覆盖检验。（二）专项检验针对消费者投诉集中的业务领域、突出风险问题开展，可针对部分机构或者部分业务环节进行重点检验。（三）临时检验根据突发舆情、重大消费投诉事件等工作需要开展，及时核查机构消保工作存在的问题。第二十一条检验可采取以下方式开展：（一）书面审查：调取保险机构消保工作制度、报告、数据、投诉处理档案等书面材料进行审查。（二）现场检查：进入保险机构营业场所、办公场所进行现场检查，询问相关工作人员，查阅复制业务档案、财务凭证等资料。（三）暗访检查：模拟消费者办理保险业务，检验机构销售行为、服务质量的真实情况。（四）消费者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式收集消费者对保险机构消保工作的评价，满意度调查样本量不低于该机构有效客户数量的千分之一。（五）投诉数据核查：调取监管部门投诉系统数据，核查机构投诉处理的及时性、合规性和消费者满意度。第二十二条检验工作按照以下程序开展：（一）制定检验方案：明确检验对象、检验内容、检验方式、时间安排和人员分工，提前3个工作日向被检验机构发出检验通知。（二）实施检验：按照检验方案开展审查、检查、调查等工作，客观记录发现的问题，收集相关证据材料。（三）形成初评意见：对检验发现的问题进行梳理汇总，形成初步检验意见，向被检验机构反馈，听取其陈述和申辩。（四）出具检验报告：根据检验情况和机构申辩意见，最终形成正式检验报告，明确检验结论、存在的问题和整改要求。（五）结果通报：将检验结果向被检验机构通报，同时抄送相关监管部门，对存在严重违法违规问题的机构依法进行处罚。第五章检验结果运用与管理第二十三条检验结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，得分90分以上为优秀，75分至89分为良好，60分至74分为合格，60分以下为不合格。第二十四条对检验结果为优秀的保险机构，监管部门可适当减少现场检查频次，在创新业务试点、监管评级等方面给予适当倾斜支持。第二十五条对检验结果为不合格的保险机构，监管部门应当采取以下监管措施：（一）向机构下发监管意见书，责令限期整改，整改期限最长不超过3个月。（二）对机构主要负责人、分管消保工作的高管进行监管约谈。（三）暂停批复其新业务、新机构准入，直至整改验收通过。（四）将检验结果抄送其上级母公司或者股东单位，建议对相关责任人进行内部问责。第二十六条保险机构应当在整改期限内完成问题整改，向监管部门报送整改报告，监管部门对整改情况进行验收，验收不合格的依法采取进一步监管措施。第二十七条检验工作相关资料应当归档保存，保存期限不少于10年，检验结果除依法公开的内容外，未经批准不得对外泄露。第六章责任追究第二十八条保险机构违反本规范规定，有下列情形之一的，由监管部门依法予以处罚：（一）未按要求建立消保工作制度、组织架构的；（二）拒绝、阻碍检验工作，或者隐瞒、伪造相关资料的；（三）消保工