保险消费者权益保护检验规范

保险消费者权益保护检验规范第一章总则第一条为规范保险消费者权益保护（以下简称“消保”）检验工作，压实保险机构消保主体责任，强化全流程消保管控，切实保障保险消费者知情权、自主选择权、公平交易权、财产安全权、依法求偿权、受教育权、受尊重权、信息安全权等八项基本权利，依据《中华人民共和国保险法》《银行保险机构消费者权益保护管理办法》等法律法规，制定本规范。第二条本规范适用于在中国境内依法设立的保险公司、保险资产管理公司、保险专业中介机构（以下统称“保险机构”）的消保工作检验评估，监管部门实施消保监管评价、保险机构内部开展消保自查、第三方机构受委托开展消保审计评估均可参照本规范执行。第三条消保检验工作应当坚持以下原则：独立性原则：检验机构及人员与被检验对象不存在利益关联，检验过程不受任何内部或外部干预，客观公正出具检验结论。全流程覆盖原则：检验范围覆盖保险产品设计、销售、承保、理赔、投诉处理、客户信息保护等所有业务环节，覆盖个人消费者与机构消费者所有服务对象。问题导向原则：重点检验侵害消费者权益的高发频发问题，聚焦普通消费者反映强烈的销售误导、理赔难、强制搭售、信息泄露等突出风险点。实质重于形式原则：不以制度文件数量、内部机构设置等形式化指标为核心判断标准，重点评估消保制度的实际执行效果、消费者权益受损情况及机构整改成效。第二章产品与服务管理检验第四条产品设计环节检验重点包括：（一）保险产品条款表述是否清晰易懂，无歧义性表述、隐藏性义务条款，免责条款是否以足以引起消费者注意的字体、符号进行标注，条款费率厘定是否公平合理，不存在定价过高、赔付条件设置不合理等侵害消费者利益的情形。（二）产品命名是否符合监管规定，无误导性宣传用语，不存在“保本”“高收益”“稳赚不赔”等易与银行存款、理财产品混淆的表述，意外险、健康险等人身保险产品不得设置与风险保障无关的附加责任变相抬高保费。（三）新产品上线前是否经过消保审查，审查流程是否包含合规人员、法务人员、消费者代表的独立意见，是否针对产品可能存在的消费者权益风险点制定专项应对预案，近3年新上线产品的投诉量占比是否超过机构平均投诉水平的20%。第五条销售行为环节检验重点包括：（一）销售宣传行为是否合规，线下销售人员是否具备相应从业资格，是否存在夸大保险责任、隐瞒免责条款、虚假承诺收益等误导行为，线上宣传页面是否不存在虚假广告、片面比较产品收益、隐瞒缴费期限等问题，所有宣传材料是否经机构消保部门审核后发布。（二）销售过程是否充分保障消费者知情权，人身保险新型产品销售是否按要求进行利益演示，明确提示高、中、低档收益的不确定性，是否向消费者明确说明犹豫期、退保损失、缴费要求等关键信息，销售过程是否按规定进行录音录像，双录资料是否完整可查，不存在剪辑、篡改情形。（三）是否存在强制交易行为，是否存在捆绑销售意外险、健康险等产品的情形，消费者是否可以自主选择是否购买附加险、是否接受增值服务，不存在默认勾选、强制扣费等问题，针对贷款客户、农民工等特殊群体不得设置不合理的投保限制。（四）特殊群体销售保障是否到位，针对老年人、残疾人、文盲等弱势群体是否提供通俗易懂的产品说明、纸质条款、人工讲解服务，向65岁以上老年人销售保险产品是否经其成年家属陪同确认，销售投资连结型产品不得向60岁以上老年人、风险承受能力不足的消费者推介。第六条承保与续保环节检验重点包括：（一）承保流程是否便捷高效，是否一次性告知消费者投保所需材料，不存在要求消费者提供不必要证明材料的情形，普通财险产品承保审核时限不超过3个工作日，人身险产品承保审核时限不超过7个工作日，核保不通过的应当明确向消费者说明理由。（二）续保服务是否规范，短期健康险、意外险等产品续保是否提前15天告知消费者续保时间、保费变化、责任调整等信息，不得自动续保未获得消费者明确授权的产品，消费者提出续保申请的，机构不得因被保险人上一年度发生理赔就无正当理由拒绝续保或者单独抬高保费。（三）保单送达是否及时，电子保单是否发送至消费者指定的邮箱、手机，纸质保单是否在承保后7个工作日内送达，是否明确告知消费者保单查询方式、客服电话、理赔流程等信息，确保消费者可以随时查询保单状态。第三章理赔与纠纷处理检验第七条理赔服务环节检验重点包括：（一）理赔流程是否公开透明，是否在官方网站、线下网点、保单中明确告知理赔所需材料、理赔时限、赔款支付方式等信息，理赔人员是否一次性告知消费者需要补充的材料，不得要求消费者提供与理赔无关的证明材料。（二）理赔时限是否符合监管要求，对属于保险责任的理赔申请，赔款支付时限不超过监管规定的10日，情形复杂的理赔案件应当在30日内作出核定，核定不属于保险责任的，应当在3日内向消费者发出拒绝赔偿通知书并说明理由，不得拖延理赔、无理拒赔。（三）理赔服务是否便民，是否针对重疾、意外身故、自然灾害等特殊情况开通绿色理赔通道，简化理赔流程，推行“先行赔付”“上门理赔”等服务，小额理赔案件是否实现线上全流程办理，理赔到账时间不超过2个工作日。（四）拒赔案件管理是否规范，拒赔案件是否经过机构法务部门、消保部门双重审核，是否有充分的事实依据和法律依据，近1年拒赔案件的投诉率、诉讼败诉率不得超过10%，拒赔理由不得仅以格式条款中的模糊表述作为依据。第八条投诉处理环节检验重点包括：（一）投诉渠道是否畅通，是否在官方网站、APP、线下网点醒目位置公布投诉电话、投诉邮箱、线下投诉地址等信息，投诉电话接通率不低于90%，工作日人工客服在线时长不低于8小时，不得设置复杂的投诉流程阻碍消费者投诉。（二）投诉处理时限是否合规，普通投诉事项应当在15日内办结，复杂投诉事项最长不得超过30日，投诉处理结果应当以书面形式告知消费者，说明处理依据、不服处理结果的救济途径。（三）投诉处理机制是否完善，是否建立投诉溯源整改机制，对同一问题引发3次以上投诉的，应当启动专项整改，修改完善相关制度流程，投诉处理人员是否具备相应的专业能力，不存在推诿扯皮、态度恶劣等情形。（四）投诉数据是否真实，不得瞒报、漏报投诉数据，不得通过承诺赔付、给予额外利益等方式诱导消费者撤销投诉，年度投诉量同比增长超过30%的机构应当向监管部门提交专项说明及整改方案。第九条纠纷多元化解机制检验重点包括：（一）是否主动对接行业调解组织，支持消费者通过调解方式解决纠纷，不得拒绝参加行业调解，对调解组织作出的合理调解意见，机构应当积极配合执行。（二）是否建立小额纠纷快速解决机制，对争议金额在5000元以下的小额纠纷，建立快速处理通道，在3个工作日内提出解决方案，尽可能实现纠纷就地解决。（三）是否尊重消费者司法救济权利，不得在保单中设置不合理的诉讼管辖条款限制消费者起诉权利，不得因消费者提起诉讼、仲裁就拒绝履行正常的理赔义务。第四章消费者信息保护检验第十条消费者信息收集环节检验重点包括：（一）信息收集是否遵循合法、正当、必要原则，不得收集与保险业务无关的消费者个人信息，不得强制要求消费者同意收集非必要信息才能办理业务，收集敏感个人信息应当取得消费者单独同意，明确告知信息收集的目的、方式、范围。（二）信息收集告知是否充分，是否在个人信息保护政策中清晰说明消费者信息的使用范围、存储期限、对外提供情形等内容，个人信息保护政策不存在晦涩难懂的专业术语，不得采用“一揽子授权”“默认同意”等方式获取消费者授权。第十一条消费者信息存储与使用环节检验重点包括：（一）信息存储是否安全，消费者个人信息是否采取加密存储方式，存储介质是否符合网络安全等级保护要求，敏感个人信息存储期限不得超过业务必需的最短期限，业务结束后应当按规定及时删除或者匿名化处理。（二）信息使用是否符合授权范围，不得超出消费者授权范围使用个人信息，不得未经消费者同意将个人信息用于产品营销、第三方合作等用途，向第三方提供消费者信息的，应当经过消费者单独同意，并且对第三方的信息保护能力进行评估。（三）信息访问权限管控是否严格，是否建立消费者信息分级访问权限制度，一线业务人员仅能获取办理业务必需的最小范围信息，信息访问操作是否全程留痕，存在异常访问行为的能够及时发现并处置。第十二条消费者信息安全事件应对检验重点包括：（一）是否建立信息安全事件应急预案，每年至少开展一次信息安全应急演练，发生信息泄露、损毁、丢失等安全事件的，应当在72小时内告知受影响的消费者，并向监管部门报告。（二）是否建立信息安全责任追究机制，对违规泄露、出售消费者个人信息的工作人员，应当依法追究责任，涉嫌犯罪的及时移送司法机关，近3年未发生重大消费者信息泄露事件，单次泄露涉及消费者人数不超过100人。第五章检验实施与结果应用第十三条消保检验可以采取书面审查、现场检查、抽样调查、消费者满意度测评、投诉数据分析等方式开展，抽样样本量应当覆盖被检验机构所有业务线、所有分支机构，抽样比例不低于总业务量的5%。第十四条检验人员开展现场检验时，可以查阅、复制被检验机构的消保制度文件、业务档案、投诉处理记录、双录资料等材料，询问相关工作人员，向消费者核实相关情况，被检验机构应当配合检验工作，如实提供相关材料，不得拒绝、阻碍检验。第十五条消保检验结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，检验结果应当作为监管部门对保险机构开展监管评级、业务准入、行政处罚的重要参考依据，也可以作为保险机构内部绩效考核、高