老年甲状腺癌超声诊治专家共识总结2026

老年甲状腺癌超声诊治专家共识总结2026近年来，全球甲状腺癌发病率持续上升，老年人群的疾病负担亦日益凸显。GLOBOCAN2022数据显示，全球甲状腺癌新发病例约82.1万例，年龄标化发病率为9.10/10万人［1］。按年龄分层，<55岁人群新发病例数为530752例，占64.63%；≥55岁人群新发病例数为290462例，占35.37%。虽然<55岁人群的新发病例数更多，但≥55岁人群的年龄标化发病率为19.60/10万人，明显高于<55岁人群的7.30/10万人，提示随年龄增长，甲状腺癌发病风险升高。因此，年龄较高人群仍是甲状腺癌防控中需要重点关注的对象。我国甲状腺癌发病率同样明显增长，且≥65岁老年人群新发病例数的增幅高于中青年人群［2］。与此同时，我国已进入深度老龄化阶段。第七次全国人口普查显示，60岁及以上人口占比已达18.7%，65岁及以上人口占比达13.5%［3］。人口结构的快速老龄化与甲状腺癌发病率的同步上升，使65岁及以上老年甲状腺癌患者的绝对数量与医疗需求显著增加，已成为不容忽视的公共卫生问题。老年甲状腺癌的临床管理面临多重挑战。首先，多数分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）生物学行为相对惰性、进展缓慢，主动监测（activesurveillance，AS）已逐渐应用于部分低风险患者［4-6］；然而，老年人群发生低分化甲状腺癌及间变性甲状腺癌（anaplasticthyroidcarcinoma，ATC）的风险更高［7-9］。由于ATC进展迅速、可选择的治疗手段有限且预后极差，如何准确把握干预时机，以及是否应在疾病进展前进行更积极的处置，已成为老年甲状腺癌管理中的核心问题。其次，老年患者群体内部具有显著异质性［10-12］。不同年龄层次的老年人群在生理储备、预期寿命、共病负担和治疗耐受性等方面均存在明显差异。与此同时，心脑血管疾病、代谢性疾病及多系统功能减退等共病在老年患者中普遍存在，进一步增加了手术、放射性核素治疗及系统治疗决策的复杂性。因此，如何在肿瘤生物学行为、个体预期寿命、共病状况与生活质量之间实现精准权衡，是当前老年甲状腺癌分层管理和个体化决策的关键。超声在老年甲状腺癌的筛查、诊断、治疗决策及随访管理中具有重要价值［13］。凭借无创、可重复、便携且经济等优势，超声广泛应用于病灶检出、风险分层、局部分期评估、治疗方案制定以及治疗后随访等环节。在临床实践中，不少老年甲状腺癌病例是在常规体检或其他影像学检查过程中被偶然发现的，而疾病进展及治疗反应的长期观察同样主要依赖超声完成。除结节检出和初步风险评估外，超声还可用于判断肿瘤局部侵犯情况、评估颈部淋巴结状态，并为穿刺活检及介入治疗提供影像引导。尤其在超声引导下消融治疗中，超声可实现病灶精准定位、过程实时监测及术后疗效评价，为部分高龄、合并多种基础疾病、手术耐受性差或不宜手术的患者提供了可行的微创治疗选择。因此，超声已成为老年甲状腺癌风险分层、个体化治疗决策及动态随访管理的重要影像学基础［14-18］。与既往面向一般成人或全年龄人群的指南和共识相比，本共识以成年甲状腺结节与甲状腺癌诊疗的共性原则为基础，重点关注老年人群甲状腺结节与甲状腺癌的超声诊疗问题，内容涵盖超声筛查、诊断、风险分层、治疗辅助决策、疗效评价及随访监测等关键环节。老年阶段是成年生命过程的连续延伸，许多甲状腺结节和甲状腺癌可在中青年时期发生或被发现，并随年龄增长进入老年阶段。因此，本共识并非建立一套脱离成人诊疗原则的独立管理体系，而是在统一的疾病风险评估框架下，强调以老年患者为核心，结合共病负担、生理储备、治疗耐受性、预期寿命、生活质量需求及个人意愿等因素，优化个体化超声诊疗策略。基于此，本共识由多学科专家联合制订，旨在规范老年甲状腺癌超声诊治流程，促进超声评估与临床决策的有机结合，为我国老年甲状腺癌的精准化、规范化和个体化管理提供参考。一、共识制订过程1.共识目的：本共识旨在为各级各类医疗机构相关临床医师开展老年甲状腺癌超声筛查、风险评估、穿刺活检、治疗辅助决策及随访管理提供规范化建议，促进老年甲状腺癌超声诊治流程的标准化、同质化和个体化。2.共识制订方法：本共识由中国医师协会超声医学分会，中国老年医学学会超声医学分会，中日医学科技交流协会超声医学分会，中国老年学和老年医学学会老年病学分会超声专家委员会，北京抗癌协会甲状腺专业委员会，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会，中国女医师协会超声医师分会，中国医学装备学会超声装备技术分会等联合发起制定。本共识的制订遵循循证医学原则，参考世界卫生组织《世界卫生组织指南制订手册》、中华医学会《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》、国际实践指南报告规范（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）及指南研究与评价工具（appraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ，AGREEⅡ）等相关方法学文件，结合我国老年甲状腺癌超声诊疗的临床实践和专家经验制订。3.共识工作组：本共识工作组由超声医学科、内分泌科、甲状腺外科、放射科、核医学科、病理科及循证医学科等相关领域专家组成，包括编写专家组、外审专家组、指导专家组、执笔人、证据评价组和编写秘书。编写专家组负责围绕临床问题开展讨论，对证据总结、推荐意见及文稿内容进行审议、修订和完善。指导专家组负责对共识制订的总体方向、学术质量、方法学规范性及关键推荐意见进行指导和把关。外审专家组负责对共识全文进行独立评阅，从科学性、规范性、完整性和可操作性等方面提出修改意见。执笔人负责共识总体框架设计、临床问题凝练、证据整合、推荐意见草拟及全文撰写与修订。证据评价组负责围绕纳入的临床问题开展系统文献检索、筛选与资料提取，对证据进行汇总、分级与质量评价，形成证据概要，为推荐意见的制订提供方法学支持和证据依据。编写秘书负责文献整理、会议组织、意见汇总、稿件协调、修订记录及相关事务性工作。4.共识注册：本共识在制订初期撰写了计划书，并在国际实践指南注册平台（http：//）进行了中英文双语注册（注册编号：PREPARE-2025CN1427）。5.共识使用者与目标人群：本共识的使用对象为从事老年甲状腺癌诊治相关工作的医师，包括但不限于超声医学科、内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、老年医学科及全科医学科医师。本共识的目标人群为进入老年阶段的甲状腺癌患者，包括在老年阶段新发现、新诊断的患者，也包括既往已发现或已诊断甲状腺癌并随增长进入老年阶段的患者。6.临床问题的遴选：共识制订前期，工作组结合国内外相关指南、专家共识、系统评价及原始研究证据，围绕老年甲状腺癌超声诊治全流程中的重点和难点问题进行梳理，形成候选临床问题清单。经多轮讨论、整合和修订后，最终确定本共识重点关注的13个临床问题，包括老年人健康查体是否纳入甲状腺超声检查、老年偶发甲状腺结节是否应进行超声检查、老年甲状腺结节超声评估方法、颈部淋巴结评估、远处转移评估、细针穿刺活检（fine-needleaspiration，FNA）/粗针穿刺活检（coreneedlebiopsy，CNB）和分子检测、FNA洗脱液检测、穿刺并发症预防与处置、AS、超声引导下热消融治疗和随访等。7.证据检索与筛选：围绕纳入的临床问题，工作组按照PICOS原则制定检索策略，系统检索国内外相关文献。检索数据库包括PubMed、Embase、CochraneLibrary及中国知网，并结合相关指南数据库及专业学术平台进行补充检索。检索时限截至2025年10月（并于2026年3月更新）。本共识参照国际标准，将65岁及以上界定为老年；鉴于甲状腺癌流行病学统计、分期系统及临床研究中常采用55岁、60岁或65岁等不同年龄切点，本文引用相关证据时保留原研究年龄分层，并将其作为年龄相关风险评价依据。纳入文献类型主要包括指南、专家共识、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究及其他能够回答临床问题的相关研究。文献筛选由至少2名成员独立完成，并对纳入结果进行交叉核对；如存在分歧，通过讨论协商解决，必要时请指导专家参与裁决。8.证据质量评价：对不同类型的研究选用不同的证据质量评价工具进行评价。使用系统评价偏倚风险评价工具2（ameasurementtooltoassesssystematicreviews2，AMSTAR2）［19-20］对系统评价和Meta分析进行偏倚风险评价；分别使用Cochrane偏倚风险评价工具（riskofbias，ROB，针对随机对照试验）［21］、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawascale，NOS，针对队列研究和病例-对照研究）［22］和加拿大卫生经济研究所量表（instituteofhealtheconomics，IHE，针对病例系列和病例报告）［23］对相应的原始研究进行偏倚风险评价。评价过程由2位证据评价组成员独立完成，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商解决。9.证据评价与分级：使用推荐意见分级的评估、制订和评价体系（gradesofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度进行分级［24-25］，见表1。对于部分无证据支持的临床问题，本共识依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（goodpracticestatement，GPS）［26］。10.推荐意见的形成：共识编写专家、执笔人、秘书组及证据评价组在系统梳理国内外现有证据的基础上，综合考虑中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本、获益与风险及可及性等因素，经充分讨论后，初步形成符合我国临床诊疗实践的推荐意见。分别于2025年6月1日和2026年3月23日进行2轮推荐意见的德尔菲调查［26］，共收集到30条专家修改意见。在现有证据的基础上，共识指导委员会、秘书组及证据评价组对专家提出的修改意见进一步讨论、修改和完善，最终就所有推荐意见达成共识（专家共识度>80%认为达成共识）（表2）。11.共识的撰写与外审：共识初稿由通信作者组织执笔人完成，编写专家组进行审阅和修改。形成送审稿后，提交外审专家组进行独立评审。外审专家从学术科学性、结构完整性、推荐意见合理性和临床可操作性等方面提出书面意见。执笔人根据外审意见会同编写专家组和编写秘书对文稿进一步修订完善，并报指导专家组审核后形成终稿。12.利益冲突声明：所有参与本共识制订的专家均填写利益冲突声明，并对可能存在的学术、经济或其他相关利益关系进行披露。经审核，所有作者声明无利益冲突。13.共识的传播与实施：本共识发布后，将通过以下方式推动传播与实施，在相关全国性、区域性学术会议及继续教育活动中进行解读和推广；通过学术期刊发表共识全文及相关解读文章；依托相关学会、专委会及专业平台开展规范化培训；通过专业网络平台及新媒体渠道进行宣传推广；推动共识在不同层级医疗机构中的临床转化与应用。14.共识的更新：本共识工作组将持续关注老年甲状腺癌超声诊治领域的新证据、新技术和新方法，根据研究进展及临床需求适时启动更新工作，以保证共识内容的时效性、科学性和适用性。二、推荐意见及证据临床问题1：老年人健康查体是否应该包括甲状腺超声检查？推荐意见1：对于存在明确高风险特征的老年人，推荐在定期健康体检或随访中纳入甲状腺超声检查；对于无明确高风险特征者，可结合共病状况和个体意愿，选择性开展甲状腺超声检查，以支持早期发现、风险分层及后续管理决策（2C）。证据概述：老年人群中甲状腺结节的检出率随年龄增长而升高，在≥60岁人群中，高分辨率超声对甲状腺结节的检出率可达40%～70%［27］。虽然其中恶性病变比例不高，为5%~15%［28］，但老年甲状腺癌患者侵袭性病理类型比例相对较高，确诊时肿瘤分期偏晚，且常伴有多种共病，临床结局差异较大［28-30］。因此，在老年人群中，尤其具有临床高风险特征者，早期识别可疑病灶并进行风险分层具有重要意义。甲状腺超声具有无创、可重复、无电离辐射、操作便捷等优势，是老年人群发现甲状腺结节及评估恶性风险最主要、最可行的影像学手段［31-32］。对于既往有头颈部放射暴露史、甲状腺癌或相关遗传综合征家族史，体格检查发现甲状腺肿大或颈部可疑肿块，既往检查提示甲状腺结构或功能异常，或已知甲状腺结节进行性增大及伴有压迫症状的老年人，甲状腺超声检查更可能为后续临床决策提供有价值的信息［33-36］。在发现可疑病灶后，应依据超声风险分层及病灶大小，确定是否进一步行FNA［14，24］，并结合患者年龄、合并疾病、预期寿命及治疗意愿，选择AS、消融治疗或外科干预等个体化管理策略［1，14，32］。对于低风险乳头状癌，尤其是合并多种基础疾病或预期寿命有限的老年患者，可优先考虑AS［4-6，32］。与此同时，老年人群甲状腺结节总体检出率高，且相当一部分病变进展缓慢。目前尚无充分证据支持对无症状人群普遍开展甲状腺癌筛查，且筛查可能带来过度诊断和过度治疗风险［33，37］。因此，本共识不建议将甲状腺超声作为所有老年人健康查体的统一常规项目。对于存在明确高风险特征的老年人，建议在定期健康体检或随访中纳入甲状腺超声检查；对于无明确高风险特征者，可结合共病状况、功能状态、预期寿命及个体意愿，选择性开展甲状腺超声检查［32］。临床问题2：老年偶发甲状腺结节患者是否应该进行超声检查？推荐意见2：对于存在老年偶发甲状腺结节的患者，包括（1）体检或其他部位超声检查偶然发现的结节；（2）CT或MRI中偶然发现的结节（尤其最大径≥1.5cm者）；（3）PET/CT上出现局灶性18F-FDG摄取增高的结节，均推荐进行甲状腺超声检查（2C）。证据概述：影像学偶发甲状腺结节在人群中较为常见，检出率为10%～25%，且随年龄增长而升高［18-19］。老年人群甲状腺结节患病率较高，多数为良性或低危病变，但仍有一定比例结节具有恶性风险或临床处理价值。因此，对于老年偶发甲状腺结节，超声检查有助于进一步明确结节性质、完成风险分层，并指导是否后续行FNA、AS或治疗决策［19，38-39］。对于体检或其他部位超声检查偶然发现的甲状腺结节，规范化甲状腺及颈部淋巴结超声可进一步评价结节大小、成分、回声、边界、形态、钙化及血供等特征，并依据超声风险分层判断其恶性风险［19，38］。对于CT或MRI偶然发现的甲状腺结节，由于原始检查通常并非针对甲状腺，对结节内部结构、微钙化、边界及颈部淋巴结状态的评价有限，尤其当结节最大径≥1.5cm时，进一步行甲状腺超声有助于提高风险评估的准确性［19，38-39］。若同时存在头颈部放射暴露史、甲状腺癌或相关遗传综合征家族史、既往甲状腺癌病史，或近期出现甲状腺肿块快速增大、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等临床高危因素，即使结节较小，也应优先行甲状腺及颈部淋巴结超声检查［27-28，38］。PET/CT上表现为局灶性18F-FDG摄取增高的甲状腺结节恶性风险明显升高，文献报道恶性率可达30%～50%［22，40-42］。因此，对于PET/CT偶然发现的局灶性18F-FDG摄取增高结节，应进一步行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，并根据超声风险分层结果决定是否行FNA［40-42］。老年甲状腺癌患者中侵袭性病理类型比例相对较高，疾病分期偏晚，疾病特异性死亡风险增加［28-30］。对于伴有颈部肿块迅速增大、声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等症状的老年患者，及时行高分辨率甲状腺及颈部淋巴结超声检查，有助于识别高危或进展性病变［27，38］。综上，针对老年偶发甲状腺结节患者，甲状腺超声可为结节性质判断、风险分层及后续临床决策提供重要依据。临床问题3：老年甲状腺结节的超声评估应该包含哪些内容？推荐意见3：老年甲状腺结节超声评估应全面系统扫查甲状腺及双侧颈部淋巴结，对结节和淋巴结进行规范化特征描述，推荐基于甲状腺影像报告和数据系统（thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS）进行恶性风险评估（2C）。证据概述：高分辨率超声是甲状腺结节评估的首选影像学方法［12-15］。老年人群甲状腺组织常伴有腺体萎缩、纤维化、钙化等退行性改变，且结节多发较为常见，声像图表现相对复杂［43］，可能降低部分典型恶性征象的特异性，增加良恶性鉴别难度。且老年甲状腺癌患者中ATC的构成比显著升高［27，29］，因此，老年患者的超声检查应更加系统、全面，规范评估结节大小、成分、回声、形态、边缘、钙化及血流等特征，并结合既往超声及其他影像学资料进行综合判断［14］。超声系统评估［14-15］应包括的内容。1.甲状腺腺体及结节特征评估：全面扫查双侧叶及峡部，记录结节部位、大小、数量、成分、回声类型、形态（包括纵横比）、边缘、钙化类型及血流分布等。2.与被膜及邻近结构的关系：评估是否存在甲状腺外侵犯，包括被膜连续性中断、结节与带状肌接触角度增大或脂肪间隙消失，以及对气管、食管或颈部血管的压迫或浸润表现［14，44］。3.双侧颈部淋巴结评估（Ⅰ~Ⅶ区）：系统扫查中央区及侧颈区淋巴结，重点关注淋巴结形态趋圆、门结构消失、皮髓质分界不清、微钙化、囊性变、局灶性高回声或异常血流分布等转移征象［14，35］。甲状腺癌的超声恶性征象主要包括实性或以实性为主、极低回声、纵横比>1、边缘不规则（毛刺或小分叶）、微钙化，以及被膜连续性中断、甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结等。系统评价和Meta分析显示，微钙化、边缘不规则和纵横比>1的特异度较高，分别为87.8%、83.1%和96.6%，但单项征象的灵敏度有限［45-46］；另一项前瞻性研究Meta分析显示，纵横比>1的灵敏度为25.9%，边缘不规则和微钙化的灵敏度分别为45.5%和44.1%，特异度分别为79.6%和75.9%［47］。因此，超声单一征象总体表现为特异性较高而敏感性不足，不宜依赖单一征象诊断恶性。目前，国内外已建立多种甲状腺结节超声风险分层体系，包括ATA指南、ACRTI-RADS和C-TIRADS等，上述体系通过综合评估结节成分、回声、形态、边缘及钙化等超声特征，对甲状腺结节恶性风险进行分层，并根据风险等级提出FNA、随访观察或进一步临床处理建议［14-16］。Meta分析显示，ACRTI-RADSTR4和KwakTI-RADS4B作为截断值时，诊断恶性的灵敏度分别为94.3%和96.4%，特异度分别为52.2%和53.7%［46-48］。TI-RADS有助于提高老年甲状腺结节诊断的敏感性和一致性，同时需结合老年患者共病负担、预期寿命、功能状态、治疗耐受性及个人意愿进行综合判断。临床问题4：老年甲状腺结节患者应如何进行颈部淋巴结的评估？推荐意见4：老年甲状腺结节患者推荐常规行高分辨率超声评估双侧颈部淋巴结（Ⅰ~Ⅶ区），重点评估Ⅱ~Ⅳ、Ⅵ区，系统记录其大小、形态、门结构、内部回声、钙化及血流分布等特征，识别可疑转移淋巴结，并据此指导手术范围和随访方案（1B）。证据概述：颈部淋巴结超声评估是老年甲状腺癌术前影像学评估的重要组成部分，应在初诊及术前评估中常规、系统开展。检查范围应系统覆盖中央区（Ⅵ区）、侧颈区（Ⅱ~Ⅴ区）及上纵隔（Ⅶ区），并规范记录可疑淋巴结的解剖分区、大小、长短径比、形态、皮髓质结构、内部回声、是否伴微钙化或囊性变，以及血流分布模式等［14-15］。准确识别并明确记录异常颈部淋巴结的位置，对于甲状腺癌诊断、淋巴结转移风险评估及治疗方案制定具有重要意义。但超声对Ⅶ区淋巴结、纵隔受累及深部重要结构侵犯的显示存在一定局限［14］，且老年患者常伴有颈椎退行性改变、体位受限、颈部组织钙化或既往手术后解剖结构改变等情况，可能影响超声图像质量和检查完整性，检查时应予充分考虑。转移性颈部淋巴结的典型超声表现包括形态趋圆、淋巴门结构消失、皮髓质分界不清、局灶性高回声、微钙化、囊性变，以及周边型或混合型血流信号增多等［49］。其中，囊性变、微钙化、局灶性高回声及外周血流增多对甲状腺癌淋巴结转移具有较高特异性；而淋巴门结构显示不清或消失、形态趋圆等征象敏感性相对较高，但特异性有限，单独出现时不足以明确诊断［49］。因此，颈部淋巴结超声评估不应依赖单一征象，而应结合淋巴结所在分区、形态学改变、内部结构异常及血流模式进行综合判断。高分辨率颈部超声可发现正常大小淋巴结中的细微结构和血流异常，有助于识别中央区及侧颈区可疑转移淋巴结，并为术前分区评估提供依据。现有证据表明，部分老年甲状腺癌患者在初诊时即可表现为局部侵袭性病变或较晚临床分期［48］。因此，对于老年甲状腺癌或疑似甲状腺癌患者，系统、全面的颈部超声检查对于发现区域淋巴结转移、评估肿瘤局部侵犯范围、优化手术策略及开展术后风险分层具有重要价值［14-16］。弹性成像和超声造影可作为常规超声的补充手段［50-51］，可提高转移性淋巴结诊断的敏感性或特异性，但其应用效果仍受设备条件、检查规范及操作者经验影响，因此更适合作为常规超声的辅助评估方法。对于超声提示可疑转移的淋巴结，可结合FNA及穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平检测提高诊断准确性［14，49］。对于怀疑广泛淋巴结转移、纵隔受累，或肿瘤侵犯气管、食管、喉返神经、血管等重要结构者，建议联合增强CT或MRI补充评估，以提高术前分期、局部侵犯判断及手术决策的准确性［14，16］。临床问题5：老年甲状腺癌患者应如何进行可疑远处转移评估？推荐意见5：具有高危因素的老年甲状腺癌患者，如较高T分期、淋巴结转移、侵袭性组织学亚型，应进行远处转移病灶的影像学评估，包括超声、CT、MRI等（2C）。证据概述：现有证据提示：老年甲状腺癌患者发生远处转移的风险及疾病特异性死亡率均显著高于年轻患者，年龄是影响预后的独立不良因素［48，52］。在DTC中，远处转移总体发生率为2%~10%，且在高龄患者中明显升高［48-49，53］；而ATC生物学行为高度侵袭，初诊时即存在远处转移的比例可达30%~50%［9］。因此，对具有高危因素的老年甲状腺癌患者进行系统的远处转移评估，对于准确分期、判断预后及制定治疗策略具有重要意义。远处转移风险并非在所有老年甲状腺癌患者中均相同，应结合临床和病理危险因素进行分层判断。多项研究显示，高龄、较高T分期、局部侵犯、侵袭性病理亚型、区域淋巴结转移，尤其是侧颈区淋巴结转移，是提示远处转移风险增加的重要因素［52，54］。不同病理类型甲状腺癌转移模式也存在差异：甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）以淋巴结转移为主，远处转移相对少见，但一旦发生，肺是最常见受累部位；滤泡状甲状腺癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）更易经血行转移，骨转移发生率相对较高；髓样甲状腺癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）常见转移部位包括肝、肺及骨；ATC进展迅速，易出现多器官播散［9，14，55］。因此，老年甲状腺癌患者远处转移风险评估应结合年龄、病理类型、肿瘤分化程度、T/N分期、局部侵犯范围及临床症状等因素。具有高危因素的老年甲状腺癌患者，应结合病理类型、肿瘤分期及临床怀疑转移部位，选择适宜的影像学方法进行远处转移评估［9，14，56］。不同影像学检查在不同转移部位的检出中各有优势：胸部CT是评估肺转移的首选影像学方法［14，56］；腹部超声可作为肝脏转移的初步筛查手段，必要时应联合增强CT或MRI进一步明确病变性质、范围及可切除性［54，56］；99mTc-MDP全身骨显像有助于发现骨转移灶，而MRI更适用于评估骨髓受累范围、脊柱病变、神经压迫情况及脑转移［56-57］。对于低分化甲状腺癌或ATC等侵袭性组织学类型，18F-FDGPET/CT可用于全身转移灶评估，有助于提高代谢活跃远处病灶检出率［9，56］。目前，关于老年甲状腺癌患者是否应常规开展系统性远处转移筛查的高等级直接证据仍较有限，现有依据主要来自回顾性队列研究、数据库分析及不同病理类型的临床特征研究，尚缺乏专门针对老年人群的随机对照研究。因此，不宜对所有老年甲状腺癌患者进行无差别的全身筛查，而应根据疾病风险特征和可疑转移部位进行个体化、多模态影像学评估。综合现有证据及临床实践经验，对于具有高T分期、淋巴结转移尤其侧颈区转移、侵袭性病理类型、肿瘤分化差、肿瘤体积较大、高龄，或伴有提示远处播散的临床症状及肿瘤标志物异常者，建议常规开展包括超声、CT、MRI、骨显像及必要时PET/CT在内的远处转移评估，以早期识别转移病灶、优化临床分期并指导治疗决策。临床问题6：可疑老年甲状腺癌进行FNA的适应证和禁忌证有哪些？推荐意见6-1：超声引导下FNA是术前鉴别老年甲状腺结节良恶性的首选病理学诊断方法，具有较高的诊断准确性和安全性，不同风险分层的老年甲状腺结节应结合结节大小及患者共病情况等做出FNA决策（1B）。推荐意见6-2：成人患者FNA适应证应依据超声风险分层和结节大小综合判断。老年患者不应仅因年龄增加而扩大或缩小FNA适应证；对于FNA结果可能改变治疗策略的可疑结节，尤其伴可疑颈部淋巴结、甲状腺外侵犯征象或其他明确高危因素者，可积极考虑FNA；对于低风险、极低风险或良性超声表现，且无症状、无进展、预期寿命有限或合并严重共病者，可适当推迟或不行FNA，选择随访观察（1B）。推荐意见6-3：FNA的禁忌证包括：明确的出血倾向或未纠正的凝血功能障碍；穿刺路径存在损伤重要血管、神经或气管等重要结构的高风险；患者拒绝或无法配合操作。老年患者在实施FNA前应重点评估抗凝或抗血小板药物使用情况及凝血功能状态，并结合既往心脑血管事件风险进行个体化处理（GPS）。证据概述：超声引导下FNA是成人甲状腺结节术前鉴别良恶性的主要病理学诊断方法，也是决定后续手术、AS、热消融或随访观察等管理策略的重要依据。系统评价和Meta分析显示，FNA诊断恶性结节的合并灵敏度为85.6%（95%CI：79.9%～89.5%），特异度为71.4%（95%CI：61.1%～79.8%），AUC为86.1%［58］；超声引导FNA诊断甲状腺恶性结节的合并灵敏度为90%（95%CI：81%～95%），特异度为80%（95%CI：66%～89%），受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.92［36］。既往系统评价亦显示，超声引导下FNA良性和恶性结果可显著改变甲状腺癌验前概率［59］。因此，FNA细胞学结果对判断良恶性具有重要价值；但阴性或非诊断性结果不能完全排除恶性，仍需结合超声风险分层、取材充分性和临床危险因素综合判断。成人患者FNA适应证主要依据超声恶性风险分层、结节大小及临床危险因素综合判断。不同指南或风险分层系统对FNA大小阈值的设定存在差异，并可能随证据更新而调整，但总体原则一致：对于达到相应超声风险分层推荐穿刺标准的可疑结节，应考虑行FNA；对于未达到常规穿刺标准的较小结节，通常不建议仅因结节检出而行FNA。若结节虽未达到常规穿刺大小标准，但超声表现为高度可疑恶性，同时合并可疑颈部淋巴结、甲状腺外侵犯征象、既往颈部放射暴露史、甲状腺癌家族史或遗传综合征、18F-FDGPET/CT异常摄取增高、血清降钙素水平异常升高等明确高危因素之一，且FNA结果可能改变后续治疗策略时，可考虑行FNA［14-15，54］。对于囊实性结节，穿刺时应重点取样实性成分及超声可疑区域，以提高取材有效性和诊断准确性［14］。对于单纯囊性结节、典型良性超声表现结节或低风险/极低风险且无进展的结节，若无压迫症状或其他临床疑点，通常不建议常规FNA。在上述成人共性原则基础上，老年患者FNA决策应进一步纳入增龄相关因素。年龄不应作为扩大或缩小FNA适应证的唯一依据。对于身体状况良好、预期寿命较长、治疗耐受性较好，且FNA结果可能影响手术范围、AS选择、消融治疗或系统治疗决策的老年患者，应按照成人风险分层原则积极评估并实施FNA。相反，对于低风险、极低风险或良性超声表现的结节，若患者无症状、无进展，合并严重心肺脑血管疾病或其他严重共病，预期寿命有限，或即使获得细胞学诊断也不会改变后续管理策略，则可适当推迟或不行FNA，选择规范超声随访观察。该策略有助于避免因单纯检出低危病灶而导致不必要穿刺、焦虑及后续过度治疗。对于超声提示可疑转移的淋巴结，超声引导下FNA联合穿刺洗脱液Tg检测，是重要且公认的术前诊断方法。当淋巴结出现皮质高回声、淋巴门结构消失、囊性变、微钙化或异常血流信号等特征时，应结合淋巴结大小、所在分区、对治疗决策的影响及操作安全性，应进一步考虑行FNA以明确诊断［14，49］。对于疑似MTC淋巴结转移，可结合穿刺洗脱液降钙素检测，以提高诊断效能。老年患者明确淋巴结转移状态有助于完善术前分期、判断手术范围及评估是否适合AS或消融治疗。FNA总体安全性较高，属于微创操作，严重并发症发生率较低，最常见不良事件主要包括局部疼痛、皮下瘀斑、轻度血肿或短暂不适［16］。对于老年患者，实施FNA前应重点评估抗凝或抗血小板药物使用情况、凝血功能状态及心脑血管事件风险。未纠正的凝血功能障碍、明确出血倾向、穿刺路径存在损伤重要血管、神经或气管等重要结构的高风险，以及患者拒绝或无法配合操作，通常被视为FNA的主要禁忌证；对于正在接受抗凝或抗血小板治疗、穿刺部位感染、无法维持合适体位或配合度差等情况，应综合判断穿刺必要性、替代方案及围操作期处理策略；不宜仅因使用抗凝或抗血小板药物而简单否定FNA，也不宜在未评估血栓栓塞风险的情况下常规停药［14］。临床问题7：可疑老年甲状腺癌进行CNB的适应证和禁忌证有哪些？推荐意见7-1：可疑老年甲状腺癌患者（非ATC、甲状腺淋巴瘤或转移癌）在超声引导下对甲状腺病灶或颈部淋巴结进行病理取样时，应首选FNA作为主要诊断手段。当FNA结果为非诊断性、结果不明确或多次取材不足时，可选择CNB作为补充诊断方法（GPS）。推荐意见7-2：对于临床高度怀疑ATC、甲状腺淋巴瘤或转移癌的老年患者颈部肿物，以及既往接受放射治疗、局部组织显著纤维化者，为提高组织学诊断准确率，建议优先选择CNB（2C）。推荐意见7-3：CNB更适用于短径≥10mm的颈部淋巴结；对于短径<10mm的淋巴结，仍推荐首选FNA。当病灶毗邻重要血管、气管或神经结构时，可联合应用液体隔离技术以优化穿刺路径并提高CNB操作安全性（GPS）。证据概述：在老年甲状腺癌患者中，FNA仍应作为甲状腺病灶及可疑颈部淋巴结的首选病理取样方法；CNB主要用于FNA结果非诊断性、诊断不明确、多次取材不足，或需获得组织结构、免疫组织化学及分子病理检测标本的特定情形。FNA操作简便、创伤小、并发症发生率低，是国内外指南推荐的首选诊断手段［60-61］。CNB可获取条索状组织标本，保留组织结构和细胞排列信息，有助于提高部分疑难病变的诊断明确率，但其针径较粗，对穿刺路径设计和操作者经验要求更高，操作风险也相对增加。当FNA结果为非诊断性、诊断不明确、细胞学结果与临床或影像学表现不一致，或多次取材不足时，CNB可作为补充诊断方法。CNB可提供组织结构、间质背景及浸润方式等信息，有利于进一步病理分型、免疫组织化学及分子检测，尤其适用于单纯细胞学难以满足诊断需求的病变［60，62］；但其操作风险相对增加，仍需根据病灶大小、位置及安全穿刺路径进行个体化选择。对于临床高度怀疑ATC、淋巴瘤或转移癌的老年患者，可优先考虑CNB。上述病变常需结合组织结构、免疫表型及分子检测明确诊断，单纯FNA有时难以提供充分依据［62-64］。对于既往接受颈部放射治疗、局部组织显著纤维化、瘢痕化或炎性反应明显者，FNA可能因取材受限而出现非诊断性或假阴性结果，在安全穿刺路径可行时，CNB有助于获得更充分组织标本，并辅助区分肿瘤复发与治疗后改变［62-64］。对于可疑颈部淋巴结，FNA联合穿刺洗脱液Tg或降钙素（calcitonin，Ctn）检测仍是常用初始诊断方法［61，63］。CNB更适用于短径≥10mm、位置相对安全、能够建立相对安全穿刺路径，或FNA不能满足组织学诊断、免疫组织化学及分子检测需求的淋巴结。对于短径＜10mm的淋巴结，因靶病灶较小、邻近重要血管神经结构时操作风险增加，通常仍推荐首选FNA［61，63］。CNB实施前应充分评估病灶大小、位置、移动度、周围解剖关系及安全穿刺路径。对于病灶毗邻大血管、气管、食管或神经等重要结构者，可在超声引导下采用液体隔离技术形成人工间隙，以优化穿刺路径并提高操作安全性；若仍无法建立安全路径，应避免实施CNB。老年患者实施CNB前应重点评估凝血功能、血小板计数、抗凝或抗血小板药物使用情况、近期心脑血管事件史、基础疾病控制情况及操作耐受性。CNB的主要禁忌证包括未纠正的凝血功能障碍、明确出血倾向、无法安全避开重要结构、穿刺部位感染、患者不能配合操作或拒绝操作等［61，64］。对于正在接受抗凝或抗血小板治疗者，应结合出血风险、血栓栓塞风险和穿刺必要性进行个体化处理。临床问题8：老年甲状腺癌FNA/CNB标本是否应进行基因检测？推荐意见8：不推荐对已经确诊的DTC老年患者全部常规进行术前FNA/CNB标本分子检测。但在以下情形中可考虑应用：1.晚期、进展性或放射性碘难治性甲状腺癌（radioactiveiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancer，RAIR-DTC），用于识别可靶向突变（如BRAFV600E、RET融合、NTRK融合、RAS或TERT启动子突变）；2.具有高危临床病理特征（如广泛局部侵犯、区域或远处转移、肿瘤体积较大）；3.细胞学诊断不确定（BethesdaⅢ/Ⅳ类）或治疗决策存在困难的病例，用于辅助诊断与风险分层。分子检测结果不应单独作为治疗决策依据，需结合临床资料、超声特征及细胞学或组织学结果综合判断（2C）。证据概述：在老年甲状腺癌患者中，FNA/CNB标本分子检测不应作为所有已确诊DTC患者的常规术前检查，而应作为选择性、问题导向的辅助工具，主要用于诊断不确定、风险分层困难，或晚期、进展性及RAIR-DTC需寻找潜在靶向治疗机会的情形。分子检测结果不应脱离临床表现、超声特征及细胞学/组织学结果单独解释。老年甲状腺癌在分子层面可表现出不同于年轻患者的生物学特征。研究显示，年龄≥65岁的PTC患者中，TERT启动子突变检出率显著高于年轻患者，且肿瘤突变负荷随年龄增长而升高；上述分子改变与局部侵袭、远处转移及死亡风险增加相关［65］。这提示老年患者肿瘤生物学行为可能更具侵袭性，也为在特定情境下应用分子检测提供了依据。目前，尚缺乏高质量证据支持对所有老年DTC患者常规开展术前分子检测，因此不建议将其作为普遍筛查或标准化常规检查项目。但在以下情形中，分子检测可作为重要的辅助工具。（1）对于晚期、进展性或RAIR-DTC，分子检测有助于识别可靶向的驱动基因改变，如BRAFV600E、RET融合、NTRK融合、RAS突变及TERT启动子突变等，从而为后续系统治疗选择、临床试验入组及预后评估提供依据［66-68］。相关分子信息还可为放射性碘再敏化策略提供参考，有助于筛选潜在获益人群。对于老年患者而言，若传统治疗选择受限、疾病进展较快，或需评估靶向治疗可行性和耐受性时，分子检测具有更明确的临床意义。（2）对于伴有高危临床病理特征者，如肿瘤体积较大、广泛腺外侵犯、区域淋巴结转移、远处转移或其他提示高侵袭性行为的患者，分子检测可辅助术前风险评估和治疗策略制定。研究表明，TERT启动子突变及其与BRAFV600E的共突变与不良预后密切相关，常提示更高的复发、转移及疾病特异性死亡风险［69-70］。因此，在影像学、临床表现或病理特征提示高危时，分子检测有助于进一步识别生物学高危人群，并为手术范围、术后辅助治疗及随访强度提供参考。（3）对于FNA细胞学结果为BethesdaⅢ/Ⅳ类的结节，分子检测可提高良恶性鉴别能力，并辅助决定观察、重复穿刺、诊断性手术或治疗性手术等处理策略［71-72］。在老年患者中，由于常合并心肺疾病、代谢性疾病或功能储备下降，过度诊疗可能增加围手术期风险，而单纯延迟处理又可能影响肿瘤控制。因此，当细胞学结果不确定且临床处理存在分歧时，分子检测可作为补充证据，支持更精细化的个体化决策。需要强调的是，老年甲状腺癌患者常合并多种基础疾病，治疗目标不仅在于延长生存期，还应兼顾功能状态、治疗耐受性和生活质量。因此，分子检测的应用应遵循选择性、问题导向及成本效益平衡原则。分子检测阳性不等于必须采取更积极治疗，阴性也不能完全排除恶性或高危生物学行为；其结果应结合患者年龄、合并症、预期寿命、超声表现、细胞学/组织学结果、治疗可及性及患者意愿，由多学科团队进行综合评估，而不应单独作为治疗方案制定的依据。临床问题9：FNA洗脱液生化检测的适应证有哪些？推荐意见9-1：对于老年DTC患者，为明确颈部可疑淋巴结是否存在转移，建议在超声引导下行淋巴结FNA的同时检测穿刺洗脱液Tg；对于血清降钙素升高、具有甲状腺髓样癌临床或影像学高度怀疑特征的老年患者，推荐同步检测穿刺洗脱液降钙素（FNA-Ctn），以提高术前诊断准确性（2C）。推荐意见9-2：对于伴血清甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高，且需与甲状腺或淋巴结病变鉴别的老年患者，建议检测穿刺洗脱液PTH（FNA-PTH），以明确病灶来源并辅助诊断异位或增生/腺瘤性甲状旁腺病变（2C）。证据概述：制订工作组检索到多项关于穿刺洗脱液生物标志物在甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断及颈部病灶来源鉴别中应用的观察性研究及系统评价［49，73-74］，现有证据表明，FNA洗脱液生化检测是FNA细胞学的重要补充，主要用于明确颈部可疑淋巴结是否存在DTC转移、辅助诊断疑似MTC原发灶或转移灶，以及鉴别甲状旁腺来源病变。其临床价值主要体现在细胞学取材不足、囊性变、血性背景明显、病灶来源不明，或细胞学结果与超声表现不一致等情形，而不宜作为所有甲状腺结节或颈部病灶FNA的常规附加检测。在DTC患者中，单纯FNA细胞学诊断颈部淋巴结转移的特异性较高，为95%~100%，但灵敏度相对有限，为80%~85%；尤其在囊性变淋巴结、血性背景明显或细胞成分不足时，假阴性风险增加。FNA-Tg的检测原理是通过测定穿刺针洗脱液中的Tg水平，反映淋巴结内是否存在甲状腺来源组织成分，从而辅助判断转移可能性。研究显示，FNA-Tg诊断颈部淋巴结转移的灵敏度可达95%~98%，在囊性转移性淋巴结中的诊断优势尤为明显；FNA与FNA-Tg联合应用后，诊断效能进一步提高，阳性预测值可超过98%［49］。因此，对于老年DTC患者，尤其是存在超声可疑颈部淋巴结、细胞学标本不足，或细胞学结果与影像学表现不一致者，建议在超声引导下行淋巴结FNA的同时检测FNA-Tg，以提高术前分期和转移灶识别的准确性。老年DTC患者常合并多结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、既往甲状腺手术史或颈部解剖结构改变，颈部病灶来源判断较年轻患者更为复杂。与此同时，老年患者围手术期风险及再手术风险相对较高，术前尽可能明确可疑淋巴结性质，有助于合理确定手术范围、避免不必要的淋巴结清扫，并减少遗漏转移灶的风险。对于已行甲状腺全切除且血清Tg较低的患者，如颈部可疑淋巴结FNA-Tg明显升高，则高度提示淋巴结复发或转移。然而，在甲状腺未切除患者中，FNA-Tg可能受到穿刺路径经过正常甲状腺组织、邻近甲状腺成分污染或血清Tg水平较高等因素影响而出现假阳性；TgAb阳性亦可能干扰Tg检测结果。因此，不宜单独依据FNA-Tg绝对数值作出诊断，应结合淋巴结超声特征、FNA细胞学结果、血清Tg/TgAb水平、甲状腺是否存在及既往治疗史综合判断。对于血清降钙素升高，或具有MTC临床、实验室及影像学高度怀疑特征的老年患者，FNA-Ctn可作为FNA细胞学的重要补充。制订工作组检索到的相关研究显示，FNA-Ctn在MTC术前诊断及颈部淋巴结转移评估中具有较高诊断价值［74］。当FNA-Ctn>100pg/ml时，其诊断MTC的灵敏度和特异性均可接近98%~100%。FNA-Ctn可直接反映病灶局部降钙素分泌情况，有助于弥补MTC细胞学形态不典型时的诊断不足，提高术前识别率，并为原发灶确认、淋巴结转移判断及手术范围制定提供依据。需要注意的是，慢性肾功能不全、质子泵抑制剂使用、严重甲状腺炎及其他神经内分泌病变等因素可导致血清降钙素升高；同时，不同实验室FNA-Ctn检测方法和截断值尚未完全统一。因此，FNA-Ctn结果应结合血清Ctn、癌胚抗原、超声表现及细胞学结果综合解释，避免将轻度升高或孤立阳性结果直接等同于MTC。对于伴血清PTH升高、高钙血症或疑似甲状旁腺功能亢进，且颈部病灶需与甲状腺结节或淋巴结病变鉴别的老年患者，FNA-PTH可作为补充检测指标。FNA-PTH的核心价值在于判断病灶是否来源于甲状旁腺，尤其适用于病灶位于甲状腺后方、气管食管沟、纵隔入口等不典型部位，或超声、核医学及其他影像学定位结果不一致的病例。通过检测穿刺洗脱液中PTH水平，FNA-PTH有助于识别异位甲状旁腺、增生性病变或腺瘤性病变，减少将甲状旁腺病变误判为甲状腺结节或淋巴结病变的可能。需要强调的是，FNA-PTH主要用于来源不明病灶的鉴别诊断，并非所有甲状旁腺病变的常规诊断手段；对于影像学表现典型且已明确拟手术治疗的甲状旁腺病变，应谨慎选择穿刺，以减少出血、纤维化、局部粘连等潜在风险。其结果亦应结合血清PTH、血钙、血磷、维生素D、肾功能及影像学定位综合判断［75-76］。临床问题10：老年甲状腺结节FNA、CNB的并发症如何预防和处置？推荐意见10-1：老年甲状腺结节患者在穿刺前应系统评估凝血功能、抗凝药物使用及共病情况，并在超声引导和规范围操作期管理下实施穿刺，以降低并发症风险（2C）。推荐意见10-2：老年患者穿刺后一旦发生出血，立即予有效局部压迫10~20分钟；若出现进行性血肿、明显疼痛或呼吸困难，需及时行超声复查并留院观察；对于所有短暂性神经刺激或受损症状，应在穿刺后1~2周内随访其恢复情况（2C）。证据概述：现有证据表明，超声引导下穿刺活检在甲状腺疾病诊断中总体安全性较高。FNA的总体并发症发生率为0.5%~1.0%，低于CNB的3%~5%；绝大多数并发症为轻度、自限性事件，严重不良反应极为罕见（<0.1%）［77-79］。常见并发症包括局部出血或血肿、短暂性疼痛、感染及一过性神经症状［77］。需要指出的是，上述数据主要来源于回顾性病例系列和注册研究，且多数研究未按年龄分层，针对老年人群穿刺并发症的直接证据仍较为有限。出血和血肿是最常见的不良事件。多数病例经局部持续加压10~20min后即可缓解，无需进一步处理；若术后出现进行性颈部肿胀、明显疼痛、呼吸困难或持续声音嘶哑，则提示可能存在进行性出血、压迫或邻近结构损伤，应及时复查超声并根据情况决定是否留院观察或进一步处理［77-79］。感染发生率总体较低，但在合并糖尿病、营养不良或免疫功能低下患者中风险相对升高，通常经对症或抗感染治疗可控制［77］。短暂性声音嘶哑或局部感觉异常多与局部水肿、血肿压迫或轻度神经牵拉有关，多可于1~2周内自行恢复，应随访确认其恢复情况［77］。针道种植属于极少见并发症，文献报道发生率为0.02%~0.19%［78-79］，通过严格无菌操作、合理进针路径设计及规范技术可有效降低风险［79］。老年患者在穿刺安全性评估中具有特殊性。随着年龄增长，血管壁脆性增加、动脉硬化加重，加之相当比例的老年患者因心脑血管疾病长期服用抗凝药物或抗血小板药物，穿刺相关出血风险可能高于年轻人群［80-81］。基于上述病理生理学依据和间接证据，制订工作组认为，老年患者在穿刺前应系统评估凝血功能、既往出血史、抗栓药物使用情况及主要共病，并据此进行个体化围操作期管理。在病灶邻近颈动脉、颈内静脉、气管、食管或神经等重要结构时，应尽量选择细针、负压抽吸、实时彩色多普勒引导下进针，必要时可联合液体隔离技术，以提高操作安全性［79］。对于既往接受颈部放射治疗或存在明显颈部纤维化的患者，因局部组织结构紊乱、组织弹性下降及进针阻力增加，穿刺取材成功率可能下降，并发症风险亦可能升高。此类患者的穿刺操作宜由经验丰富的医师实施，并优先选择最短、最安全的穿刺路径。此外，老年患者常伴衰弱、体位不稳、焦虑或认知障碍，可能影响穿刺过程中的配合程度并增加操作难度。对于配合欠佳者，应术前充分解释操作过程和注意事项，必要时采取适当辅助固定措施以减少突发移动导致的损伤。术后应常规进行局部压迫与短时观察，并指导患者在24h内注意颈部肿胀、疼痛、声音改变及呼吸情况，若出现异常应及时就诊。临床问题11：老年甲状腺癌患者应如何进行AS超声随访？推荐意见11：对于临床T1aN0M0期的PTC，肿瘤最大径≤1cm，且无局部侵犯、淋巴结转移及远处转移证据的老年患者，在充分评估并排除高危因素后，建议将AS作为可选的初始管理策略之一（1B）。证据概述：制订工作组检索到多项前瞻性研究及长期随访研究。现有证据显示，临床T1aN0M0期低危PTC多数呈惰性生物学行为，在AS期间肿瘤明显增大和新发淋巴结转移的发生率较低。日本Kuma医院等长期随访研究显示，年龄是低危PTC进展的重要影响因素；与年轻患者相比，≥60岁患者在AS期间肿瘤增大及新发淋巴结转移风险更低，提示经严格筛选的老年患者实施AS具有较好的安全性和可行性［4-6，82］。对于老年患者，AS不仅可避免或延迟不必要的手术治疗，还可减少麻醉及手术相关并发症风险，尤其适用于合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病或其他严重共病者。2025年版ATA成人DTC管理指南指出，对于临床T1aN0M0期PTC，尤其是高龄或合并症较多患者，在充分评估肿瘤生物学行为、解剖位置、个体健康状况及随访可行性后，可将AS作为初始管理策略之一［17］。实施AS前应基于可靠病理诊断，严格筛选低危病灶。适宜人群包括：肿瘤最大径≤1cm、无侵袭性病理特征、无甲状腺外侵犯、无区域淋巴结转移或远处转移，病灶未邻近气管、食管、喉返神经等重要结构，且患者能够接受长期规律随访。若存在可疑侵犯、可疑转移、病灶位置不利于观察、侵袭性病理特征或随访依从性差，则不宜实施AS。AS期间应以规范化颈部超声为核心监测手段。基线及随访超声应评估原发灶大小、形态、边界、与甲状腺被膜及周围重要结构的关系，并系统观察中央区和颈侧区淋巴结。通常建议AS初期每6个月进行临床及超声随访；病灶稳定后可延长至每年1次。若出现肿瘤最大径增加≥3mm、体积明显增加、新发可疑淋巴结转移或局部侵犯征象，应重新评估并考虑手术干预。临床问题12：老年甲状腺癌患者治疗后应如何进行超声随访？推荐意见12-1：在老年甲状腺癌患者的治疗后管理中，推荐颈部超声作为监测局部复发及颈部转移的首选影像学方法，并在此基础上制定个体化、风险分层的随访策略（2C）。推荐意见12-2：治疗后超声随访应系统评估甲状腺床及颈部各分区淋巴结状态；对于接受放射性碘治疗、局部消融、靶向或免疫治疗的老年患者，推荐根据治疗方式、疗效反应及个体状况动态调整随访频率及监测重点，必要时联合其他影像学检查进行综合评估（2C）。证据概述：研究表明，尽管DTC总体预后较好，但部分患者治疗后仍可发生局部复发或转移，其中多数复发病灶位于甲状腺床及颈部淋巴结区域［83-84］。老年患者常合并基础疾病，且一旦发生复发或持续性病变，疾病进展及疾病相关死亡风险均高于年轻人群，因此，治疗后应在复发风险、治疗反应、合并症、预期寿命及后续治疗耐受性的基础上，制定个体化、风险分层的随访策略。现有证据一致支持，颈部超声因无创、无辐射、可重复、费用相对较低，且分辨率高，是治疗后监测局部复发和颈部转移的首选影像学方法［17］。治疗后基线超声有助于评估甲状腺床残留或复发风险，并为后续动态比较提供参照。超声随访应系统评估甲状腺床、中央区及颈侧区淋巴结状态，重点观察新发或增大的可疑病灶及淋巴结。局部复发可表现为甲状腺床内不规则低回声结节、边界不清、微钙化及异常血流；转移性淋巴结多表现为淋巴门消失、圆形化、微钙化、囊性变、局灶性高回声或异常血流分布。治疗后超声随访频率应根据初始复发风险及治疗反应动态调整。对于多灶性病变、较高T分期或N分期、甲状腺外侵犯、切缘阳性、侵袭性病理类型或治疗后疗效反应不满意者，术后早期尤其是1～2年内应进行相对密切的超声监测。对于低中危且达到良好治疗应答的患者，如非刺激状态下Tg水平较低、抗Tg抗体阴性且术后超声无异常，可适当延长随访间隔，以减少不必要检查和过度干预。对于老年患者，还应结合共病负担、预期寿命、功能状态及患者意愿，避免机械化、固定化随访。不同治疗方式后的超声监测重点应有所区别。对于接受手术和/或131I治疗的患者，超声主要用于观察甲状腺床残留或