癌症晚期患者姑息护理与症状控制临床实践指南

癌症晚期患者姑息护理与症状控制临床实践指南评估·镇痛·控症·协同2026年10月内容导览01理念与评估早期整合理念与全维度评估体系02癌痛管理三阶梯原则与阿片类规范化使用03症状控制呼吸困难、恶心呕吐与谵妄管理04协作与体系多学科团队与全程照护服务理念与评估早期整合，全程照护从确诊即介入，让姑息与抗肿瘤治疗并行01姑息治疗核心目标与整合模式姑息治疗不是放弃治疗，而是将关注点从治愈疾病转向关怀人核心目标与启动时机72小时核心目标控制症状、维持功能、改善生存质量、维护患者尊严，不以延长生存期为首要目的启动时机所有确诊晚期肿瘤患者，应在确诊后72小时内启动姑息治疗分层评估全程整合、干预边界与临床价值2.5个月全程整合建立抗肿瘤治疗与姑息治疗并行模式，接受低强度抗肿瘤治疗者同步开展姑息支持干预边界禁止以延长生存为目的，对ECOG评分≥2分、预计生存期≤3个月患者开展侵入性抗肿瘤操作临床价值早期引入姑息治疗的晚期肠癌患者，生活质量更高，生存期平均延长2.5个月准入标准与伦理决策原则三级准入标准强制性准入：恶性肿瘤终末期，预计生存期

≤6个月；非肿瘤终末期疾病经规范治疗仍进行性进展鼓励性准入：生存期可能超过

6个月，但存在难治性躯体症状或严重心理痛苦，患者主动申请排除标准：存在可治愈的可逆性疾病、生命体征不稳定且可逆、急性创伤性疾病理伦理原则自主权以通俗语言告知病情、治疗选项及获益风险监护人无完全民事行为能力者，由法定监护人按照患者预立医疗指示做出决策预立计划推行预立医疗照护计划，禁止对患者隐瞒病情知情同意禁止未经知情同意实施积极生命支持治疗全维度基线评估体系首次进入姑息治疗流程后1个工作日内

完成基线评估评估维度评估工具判定标准功能状态ECOG评分+ESAS量表ESAS评分≥4分定义为需干预的中重度症状生存期预测PPI评分准确率可达

83%营养状态GLIM标准+NRS2002NRS≥3分存在营养不良风险心理痛苦PHQ-9+GAD-7评分≥10分诊断中度抑郁或焦虑生存意愿KPS+自我生命质量评分明确患者核心需求动态评估与生存期预测PPI生存期预测：＜4分→＞3周；4-6分→2-3周；＞6分→＜1周。疼痛是动态演变过程，出现新发疼痛、疼痛性质改变或突发剧烈疼痛时，必须立即启动重新评估，排除病理性骨折、脊髓压迫等急症病情稳定患者每周评估1次病情稳定定期随访，维持管理每周1次症状控制不佳、病情进展患者每日评估密切监测症状变化，动态调整方案每日评估终末期患者（预计生存期＜1周）每12小时评估1次生命体征与症状变化重点监控每12小时癌痛管理规范镇痛，无痛可期让85%以上患者疼痛控制在可耐受范围02癌痛流行病学与评估原则疼痛是晚期肿瘤患者最常见的症状，也是姑息护理的核心环节64%—80%癌痛发生率53%中重度癌痛占比85%以上规范化镇痛有效控制（NRS≤3分）评估遵循常规、量化、全面、动态四维原则；首选NRS0—10分数字分级法，认知障碍或老年患者可选用面部表情疼痛量表；关注爆发痛、夜间痛、活动诱发性疼痛；全面评估部位、性质、强度、发作规律、加重与缓解因素及当前治疗反应。三阶梯原则的演进历程1986年确立金标准世界卫生组织推出癌痛三阶梯止痛法，成为全球癌痛治疗基础可使

90%以上

癌症患者疼痛得到有效缓解五大核心原则：口服给药优先、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节2018年弱化阶梯刚性世界卫生组织更新指南，不再特别强调按阶梯给药中度疼痛可直接选择小剂量强阿片类药物，避免治疗延误2026年强调按强度选药中国专家共识提出按强度而非按药物选择阿片类药物老年癌痛诊疗共识强调多模式镇痛策略及药物不良反应管理三阶梯用药方案对照用药五原则口服给药优先按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节阶梯疼痛评分用药类别代表药物第一阶梯1-3分非甾体类抗炎药布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布第二阶梯4-6分弱阿片类联合非甾体类可待因、曲马多、氨酚羟考酮第三阶梯7-10分强阿片类联合非甾体类吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂非阿片类与弱阿片类药物存在

天花板效应，强阿片类需通过调整剂量克服耐受性复方制剂需注意对乙酰氨基酚的

每日极量非甾体类不宜长期大剂量使用，需关注

胃肠道、肾脏及心血管风险强阿片类药物选择与滴定吗啡经典强阿片类肾功能不全时易蓄积致迟发性呼吸抑制，需慎用或减量。羟考酮口服强阿片类生物利用度高于吗啡，代谢产物无活性镇痛作用，对内脏痛疗效可能优于吗啡。氢吗啡酮强效阿片类5-7倍镇效强度为吗啡起效快、半衰期短，适用于肾功能不全患者。爆发痛处理与辅助镇痛1爆发痛定义基础疼痛控制稳定（NRS≤3分）前提下突发性、短暂性加剧，NRS≥4分2发生率约

60%-85%，其中约

70%

为肿瘤进展相关性疼痛3解救剂量处方速效阿片类解救，剂量一般为每日剂量的10%-15%4背景剂量重新滴定背景疼痛控制不佳导致的爆发痛，需重新滴定背景药物剂量辅助镇痛药物神经病理性疼痛联合加巴喷丁、普瑞巴林，或阿米替林、度洛西汀骨转移疼痛联合非甾体类抗炎药或双膦酸盐、地舒单抗内脏痛可考虑抗痉挛药或低剂量三环类抗抑郁药不良反应防治与介入升级不良反应管理的核心是预防性用药，而非等出现后再处理防治优先面对不良反应，应“防患于未然”——以预防性用药为导向，降低不良反应对镇痛管理的影响；若出现顽固性癌痛，则应及早启动介入升级。便秘最常见副作用预防性通便为强制性要求可选通便药物可选用聚乙二醇、乳果糖恶心呕吐高发时段多见于用药初期预防性用药可预防性使用甲氧氯普胺或5-HT3受体拮抗剂过度镇静与呼吸抑制风险提示风险较低但需警惕应急准备纳洛酮需常备症状控制精准控症，守护舒适从躯体到心理，全方位减轻患者痛苦03呼吸困难的发生与评估呼吸困难是一种主观体验，与血氧饱和度等客观指标关联度低约50%

血氧正常患者仍主诉呼吸困难，需重视症状管理而非单纯依赖仪器数据晚期患者常伴随濒死感，易引发恐惧和焦虑，形成恶性循环评估关注点约50%血氧正常患者仍主诉呼吸困难，需重视症状管理而非单纯依赖仪器数据晚期患者常伴随濒死感，易引发恐惧和焦虑，形成恶性循环85%肺癌晚期患者发生率60%其他癌症类型发生率70%阿片类药物缓解有效率呼吸困难的分层干预策略药物干预阿片类药物是使用最广泛的具有中枢活性的治疗药物，缓解有效率超

70%应明确告知患者呼吸抑制、镇静的作用机制无明显低氧血症的终末期患者，给氧也有助于减轻呼吸困难治疗原发疾病、保持气道通畅、保证机体氧气供应是最佳措施非药物干预多模式管理整合氧疗、药物与风扇疗法等措施提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境配合心理疏导，打破恐惧与症状加重的恶性循环新增高流量鼻导管氧疗的限时治疗推荐呼吸功能训练与舒适护理呼吸训练法鼻深吸

4秒，屏息

2秒，缩唇缓慢呼出

6秒每天

3组，每组

10次，可显著改善呼吸效率通过专业指导，帮助患者在有限肺功能下更高效地呼吸舒适护理要点体位调整：抬高床头

30-45度，减轻平卧时的呼吸压迫指导患者进行深呼吸、腹式呼吸，增强呼吸肌力量保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰措施每日摄入适度热量，根据营养支持方式做好口腔和穿刺部位护理每日评估呼吸频率、节律、深度及外周血氧饱和度变化恶心呕吐与消化道症状管理药物干预与饮食调整药物干预使用

5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂

等抗恶心药物饮食调整建议

少量多餐，避免油腻、刺激性食物心理支持与预防用药心理支持恶心症状常与心理压力相关，需同步

疏导焦虑情绪预防用药用药初期出现者多可耐受，可

预防性使用止吐药腹胀腹水导致者可适当限制盐分摄入，每日盐摄入量控制在

5克以下

有助于减缓腹水增长速度便秘除预防性通便药外，可配合

饮食调节

与

肠道动力调节进食困难光靠多吃有营养的食物无法解决，需

饮食调整

与

肠道动力调节

综合施策谵妄识别与临终症状照护临终期常见症状识别清单与照护原则以不加速、不拖延生命为核心，重心在于提升患者每日的身体舒适度谵妄状态识别识别表现为意识模糊、认知障碍、注意力不集中，出现幻觉和妄想机理与大脑功能紊乱、代谢异常等因素有关突发恶性属突发恶性症状，需按分级响应预案处理临临终期常见症状临终喉鸣喉部肌肉松弛，呼吸道分泌物积聚，呼吸时气流通过产生声音潮式呼吸呼吸由浅慢转深快再转浅慢，随之出现呼吸暂停的周期性呼吸终末表现四肢厥冷、意识丧失、多器官衰竭代谢异常代谢性酸中毒、高钾血症等需密切监测协作与体系团队协同，全程守护让专业照护贯穿生命最后一程04多学科团队配置与协作机制安宁疗护服务必须依托多学科团队实施，而非单一科室独立承担安宁疗护服务必须依托多学科团队实施，而非单一科室独立承担队核心团队成员执业医师疼痛管理、症状控制及医疗决策注册护士舒适护理与病情观察，日常照护主要协调者心理咨询师精神科医师专业心理咨询与危机干预协协作机制五方共管肿瘤科、疼痛科、药学部、心理科、安宁疗护五方共管机制，实施全程化闭环管理联合查房定期多学科联合查房与案例讨论，每月不少于1次标准化沟通采用标准化沟通路径，确保团队成员及时响应干预建议延延伸团队社会工作者社会资源链接、经济救助、法律咨询及家庭关系调适专业支持康复治疗师维持性康复、营养师营养支持灵性照护灵性照护师、志愿者提供灵性关怀与陪伴服务全程照护服务体系构建已形成

医院、社区、家庭

三元联动的服务模式，理念关注人而非特定场所，根据患者病情复杂程度提供分层服务。机构住院床位提供专业化症状控制与舒适照护社区日间照护满足非住院时段的照护需求居家上门服务为居家临终患者提供上门支持措施1无缝衔接无缝衔接方案构建从住院到居家的无缝衔接措施2病历共享电子病历共享系统确保转诊过程中治疗目标一致措施324h热线24小时症状管理热线应对突发症状，全天候响应措施4家庭访视定期家庭访视制度从业人员每两年至少一次完成安宁疗护继续教育质量控制指标与共同决策每月进行

PDCA循环改进，持续优化服务质量症状控制达标率72小时内疼痛评分下降≥50%家属满意度NRS评分≥8分团队决议执行率执行率≥90%论共同决策流程模型建立包含患者偏好、家庭意见、临床证据的三方决策模型工具通过可视化辅助工具解释治疗选项的获益风险比沟通确保患者签署知情同意书前完成至少2次医患沟通会议尊重充分尊重患者的价值观、意愿及文化背景，实施共同决策政策支持与安宁疗护发展以政策沿革呈现发展脉络，以培训与医保创新指向体系建设方向2017第一批试点落地印发实践指南·中心标准与规范2019第二批试点扩大覆盖范围进一步拓展2023第三批扩容下发