肾脏疾病病人的麻醉1

围术期专题肾脏疾病病人的麻醉管理病理生理·药物选择·围术期保护·特殊人群汇报人麻醉科日期2026年10月课程导览01病理生理与评估肾病对机体及药代动力学的影响，术前评估与优化02麻醉药物选择静脉、吸入、肌松、局麻药的选药与剂量调整03围术期管理液体管理、血流动力学、监测与AKI防治04特殊人群与展望透析、肾移植患者管理及新型保护策略病理生理与评估读懂肾脏，才能守护肾脏从病理生理到术前优化，筑牢安全第一道防线01肾病对机体多系统的影响肾功能减退绝非单一器官问题，而是牵动全身的系统性改变系统主要改变麻醉关注点水电解质水钠潴留、高钾血症血钾

>6.5mmol/L

可诱发心律失常酸碱平衡代谢性酸中毒pH<7.2时麻醉风险增加血液系统促红素减少致贫血Hct常低于30%心血管肾性高血压、心衰约

80%

患者合并高血压神经系统尿毒症脑病意识障碍、抽搐肾功能减退改变药代动力学肾功能减退患者的药物处置在多个环节发生改变，蓄积风险显著增加吸收肾损伤致注射部位吸收增强，局麻药更早达峰分布血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增高，药效增强代谢肝药酶活性降低

5%-50%，尿毒症毒素抑制药物转运体排泄肾清除率下降，活性代谢物蓄积（如去甲哌替啶可致癫痫）核心判断：用药须结合肾功能分期个体化调整剂量术前肾功能评估与分期术前须对肾脏储备功能进行全面评价，识别高危患者eGFR最佳指标依据KDIGO指南分1-5期，<15ml/min为终末期血肌酐受年龄、性别、肌肉量影响大，灵敏度不及eGFR尿蛋白/肌酐比值>300mg/g提示肾小球损伤血清β2-微球蛋白升高提示肾小管重吸收障碍AKI风险eGFR<60ml/min患者较肾功能正常者升高5-10倍术前优化与药物调整可逆因素纠正5项纠正高钾葡萄糖酸钙静推，配合胰岛素与碳酸氢钠纠正酸中毒目标血pH>7.25，避免加剧高钾血症纠正贫血维持血红蛋白

≥100g/L，改善组织氧供透析准备终末期患者术前

24小时内

完成血液透析停药管理停用肾毒性药物至少

72小时，ACEI/ARB手术当日晨停药术前应尽可能纠正导致肾功能恶化的可逆因素麻醉药物选择选对药，更要调对量按药物类别精准施策，规避肾毒性风险02静脉麻醉药优先肝肾代谢优先选择2项丙泊酚、依托咪酯经肝脏代谢，安全性高瑞芬太尼经血浆酯酶水解，不依赖肾功能，适用肾衰竭患者需调整或禁用3项咪达唑仑需延长给药间隔芬太尼类阿片需减量

20%-50%吗啡、哌替啶禁用，依赖肾脏排泄易致蓄积吸入麻醉药与阿片类调整安全可用七氟烷、地氟烷可安全使用，低流量七氟烷停药后

5-10分钟

自主呼吸恢复呋塞米可用于纠正体液失衡与电解质异常禁忌或需谨慎甲氧氟烷具肾毒性，禁止使用阿片类经肾排泄部分须减量，警惕呼吸抑制延长NSAIDs影响肾血流并可能致间质性肾炎，高风险患者应谨慎或避免肌松药首选顺阿曲库铵肌松药选择以代谢不依赖肝肾者为首选药物对比顺式阿曲库铵Hofmann降解·首选，代谢产物无活性罗库溴铵肝脏代谢为主·起效快，适合长手术肾病患者首选药物对比米库氯铵血浆胆碱酯酶·短时间手术琥珀酰胆碱血浆胆碱酯酶·高钾患者禁用高钾禁忌麻醉方式选择与适应区域阻滞凝血功能正常者区域阻滞或神经阻滞优先超声引导神经阻滞局麻药用量减少20%术后VAS评分降低2.3分优先选择椎管内麻醉凝血异常者禁用椎管内麻醉避免硬膜外血肿凝血异常禁忌全身麻醉重大手术或区域麻醉禁忌时选用全麻联合椎管内麻醉可减少阿片类药物用量阿片减量围术期管理灌注稳，则肾脏安全程目标导向管理，守住肾灌注生命线03术前容量与内环境准备术前容量管理需在避免过负荷与保证灌注之间精准平衡少尿患者补液500ml+前一日尿量每日补液量中心静脉压8-12cmH2O维持范围尿量目标>0.5ml/kg/h每小时容量评估以中心静脉压或下腔静脉变异度评估容量状态容量过负荷避免容量过负荷加重心肾负担术中液体选择与管理推荐策略3项平衡晶体液预防AKI优于生理盐水等渗晶体液无失血性休克时，比胶体液更适合初始扩容目标导向液体治疗（GDT）优化容量、血压与心输出量避免策略2项羟乙基淀粉增加AKI发生率且无获益，不推荐使用限制性或零平衡液体方案与术后AKI风险增加相关，不推荐血流动力学管理目标65mmHg目标MAP>65mmHg以提升肾小球滤过率，维持肾灌注压是术中血流动力学管理的核心。MAP>65目标阈值·提升肾小球滤过率60mmHg风险窗口MAP<60mmHg持续

20分钟

或<55mmHg持续

10分钟

增加AKI风险20min/10min阈值以下持续时间与AKI风险相关10分钟时间底线与干预策略低血压持续时间应尽量不超过

10分钟。≤10min低血压持续时间尽量不超过80mmHg干预策略维持肾灌注压

>80mmHg，合理使用去甲肾上腺素；高血压患者目标MAP需参考其基线水平。>80去甲肾上腺素·高血压患者参考基线术中监测关键指标尿量＞0.5ml/kg/h目标值尿量减少提示肾灌注不足动脉血气预防代谢性酸中毒，动态监测电解质动态监测有创动脉压、中心静脉压连续监测，实时反映血流动力学状态ScvO₂≥70%目标值降低术后急性肾损伤发生率动态血流动力学监测PPV、SVV

评估容量反应性多维度监测是及时发现肾灌注不足的前提围术期AKI风险与防治围术期AKI是麻醉科医生面临的重大临床挑战风险数据非心脏手术PO-AKI发生率约7%-10%，高风险手术可攀升至30%以上糖尿病病程>10年者AKI风险增加3倍以上心脏、主动脉、肝移植手术AKI发生率可达20%-50%防治策略多模态预防：目标导向液体管理、避免低血压、优化血管活性药物右美托咪定具抗交感、抗炎特性，可增强肾血流并促进利尿严格监控肾毒性药物剂量与疗程特殊人群与展望个体化，方能行稳致远特殊人群精细管理，前沿技术护航未来04透析患者围术期管理透析患者的药物排泄更依赖透析，管理节点需精细衔接透析时机与用药衔接需精细管理术前透析终末期肾病患者术前

24小时内

完成血液透析抗凝管理采用

低分子肝素

抗凝，急诊手术可用鱼精蛋白逆转液体方案参考

干体重

制定，避免容量波动术后用药术后

24小时内

避免使用长效药物，防蓄积药物联用避免与

肾毒性抗生素

联用肾移植患者麻醉管理肾移植患者需兼顾移植肾灌注与内环境稳定药物选择选择不经肝肾代谢的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼麻醉方式常采用

全麻联合椎管内麻醉，减少阿片用量血钾管理术前血钾

>5.5mmol/L

需紧急处理，目标

3.5-5.0mmol/L酸中毒纠正严重酸中毒经碳酸氢钠或透析纠正至

HCO3⁻>18mmol/L术前筛查高龄或糖尿病患者行冠脉筛查，排除严重冠脉狭窄新型保护与监测策略前沿技术为围术期肾保护带来新的可能保护技术远程缺血预处理（RIPC）通过肢体短暂缺血激活内源性保护机制，减轻肾小管上皮细胞凋亡循证护理组合目标导向液体管理、避免低血压、严控肾毒性药物监测预警生物标志物：NGAL、KIM-1及TIMP-2×I