ICU意识障碍护理课件

护理专题汇报ICU意识障碍护理评估·护理·防控·促醒汇报人护理教学组日期2026年10月课程导览01认识意识障碍分级概念与护理风险基准02评估工具精讲GCS与CAM-ICU标准化评估03核心护理要点气道皮肤营养管路全流程04并发症防控压疮肺炎血栓感染四大防线05促醒与人文照护康复促进与尊严照护认识意识障碍意识水平是病情最灵敏的晴雨表从分级到风险，读懂患者的每一次意识波动01意识障碍的定义与分级意识障碍是各种原因导致

大脑皮质功能受损

，引发觉醒水平、意识内容下降甚至丧失的病理状态分级GCS分值表现特征嗜睡最轻13~14刺激可唤醒，停止后入睡意识模糊较轻11~12定向力障碍，常伴躁动昏睡9~10强刺激方醒，答话含糊昏迷危重3~8无反应，反射减弱或消失特殊意识障碍视病情去皮质综合征、植物状态分级对应护理风险强度意识障碍程度越深，护理风险越复杂，观察重点也随之转移分级护理核心风险嗜睡误吸、坠床意识模糊意外拔管、坠床、非计划性损伤昏睡压疮、深静脉血栓、肺部感染昏迷窒息、多器官功能衰竭、猝死特殊意识障碍长期卧床并发症、废用性萎缩分级对应护理风险强度，风险随意识障碍加深而递增，观察重点随之转移意识状态动态评估频率单次评分不如趋势有价值，评分持续下降提示病情恶化首次评估患者入院或入ICU后

1小时内

完成分级评估频率GCS评分评估频率低于

8分每

2小时

评估1次9至12分每

4小时

评估1次13分

及以上每

12小时

评估1次意识状态变化时随时评估，动态调整护理方案评估工具精讲用标准化语言，读懂沉默的患者GCS与CAM-ICU，ICU护士的评估双翼02GCS三维度评分构成格拉斯哥昏迷量表通过睁眼、语言、运动三维度量化意识水平维度1分2分3分4分5分6分睁眼E无刺痛呼唤自动无此项无此项语言V无无意义声单字错乱定向正确无此项运动M无异常伸展异常屈曲回缩定位疼痛遵嘱动作总分

3至15分，分数越低意识障碍越重GCS临床分级与判读轻度障碍·13至15分意识基本清醒，多见于轻度脑损伤中度障碍·9至12分嗜睡或昏睡，需密切监测病情变化重度昏迷·3至8分无意识、无法配合指令，多见于重度脑损伤运动反应是三维度中最稳定、预后价值最高

的指标GCS不超过8分

提示气道保护能力丧失，是气管插管的重要指征GCS评估误区与特殊情况标特殊标记语言反应气管插管或切开者标

T睁眼反应眼睑水肿或面骨折者标

C忌疼痛刺激禁忌禁忌一忌按压

胸骨禁忌二忌压迫

眶上神经原则应从轻到重逐步进行排干扰因素排除干扰因素酒精·癫痫发作期·镇静药·老年认知障碍影响可致评分偏低处理须排除干扰动态监测预警关键数字当前评分

12分降至评分

8分提示病情恶化，需紧急复查RASS镇静评分标准分值状态表现+4攻击性明显暴力行为+3非常躁动试图拔除管道+2躁动频繁无目的活动+1不安焦虑、坐立不安0清醒平静意识清晰、安静配合-1嗜睡可睁眼对视10秒以上-2轻度镇静睁眼对视不足10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静仅对疼痛有反应-5昏迷对声音疼痛均无反应镇静目标白天

0至-2分，夜间

-1至-3分CAM-ICU谵妄评估要点评估前先做RASS，评分不低于-3分

方可进行谵妄评估诊断效能指标诊断效能指标数值敏感性81%~100%，中位数91%特异性80%~100%，中位数96%评估者一致性Kappa0.79~0.95数据来源为标准诊断评估汇总核心护理要点每一个护理细节，都是生命的防线气道、皮肤、营养、管路，环环相扣03人工气道与吸痰管理吸痰操作，指征要准、参数要对、安全边界要牢吸痰指征肺部痰鸣音听诊可闻及，提示气道分泌物潴留血氧饱和度较基础值下降至少2%提示通气功能受损，需及时清理气道峰压升高提示气道阻力增加，分泌物阻塞可能负压与管径参数成人负压150至200mmHg压力适中，避免损伤气道黏膜儿童负压80至100mmHg负压调低，保护儿童娇嫩气道吸痰管外径不超过气管导管内径的一半保障通气通道，避免阻力过大深度与时间限制插入深度超过导管尖端2至3cm每次吸痰不超过15秒连续吸痰不超过2次吸痰前给予纯氧吸入2至3分钟气道湿化与气囊管理湿化管理主动湿化32至35℃主动湿化温度33至44mg/L绝对湿度湿化不足易形成痰痂，湿化过度可致气道水肿气囊管理压力监测4小时测量1次气囊压力测量频率25至30cmH₂O维持压力范围维持气囊压力在安全窗口内声门下吸引间断负压20至30mmHg吸引负压范围2小时1次间断吸引频率有效清除声门下分泌物体位要求床头抬高15至30度常规抬高床头30至45度颅内压增高者抬高根据病情调整床头角度人工气道管理，湿化、气囊、声门下吸引三大细节环环相扣体位与皮肤护理要点每2小时翻身1次，30度侧卧是皮肤减压的关键翻身1仰卧与左右侧卧交替进行2避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损减压1骨隆突处使用气垫床、减压贴、软枕2重点部位：骶尾部、足跟、肘部清洁1每日温水擦拭全身2重点清洁腋下、腹股沟、会阴部观察1长期卧床者摆放30度侧卧位2避免身体与床面垂直受压口腔护理与营养支持口腔护理与鼻饲营养，关键在频次、温度、速度三个控制点口腔护理每日至少2次每日至少

2次，用生理盐水或碳酸氢钠溶液棉球擦拭机械通气患者每

4小时1次，必要时增加频次鼻饲营养每次200-300ml每次

200至300ml，间隔

2至3小时

一次食物温度

38至40℃，速度宜慢鼻饲前确认胃管位置，抬高床头

30度

防反流，前后用温开水冲洗管道落实

频次、温度、速度

三要点，守护患者口腔与营养安全管路护理与安全防护管路通畅与患者安全，双线并重管路护理胃管、尿管固定平整，避免扭曲、受压、折叠每日检查管路通畅性与无菌状态，及时处理异常留置导尿管每日清洁消毒尿道口与会阴部，定期更换引流袋安全防护床旁加设护栏防坠床，躁动者必要时使用保护性约束带约束带每

30分钟

检查局部血运，避免强行约束并发症防控并发症可防可控，关键在早识别压疮、肺炎、血栓、感染，四道防线04卧床并发症全景对比意识障碍患者并发症高发，预防重于处理主要并发症肺部感染压疮营养不良水电解质紊乱深静脉血栓核心防控重点压疮、肺部感染、血栓、尿路感染四类为防控重点肺部感染发生率

40%~60%，为最高发并发症营养不良发生率

30%~50%下肢深静脉血栓发生率

15%~40%压疮预防关键措施压疮好发于

骶尾部、足跟、肩胛、枕后

等骨隆突部位，预防核心在于

每2小时

翻身部位与翻身2项好发部位骶尾部、足跟、肩胛、枕后等骨隆突处翻身减压每

2小时

翻身一次，左右侧卧与平卧交替工具与观察2项减压工具气垫床、减压垫均匀分散压力，缩短局部受压时间清洁观察保持皮肤与床单位清洁干燥，每日检查受压皮肤，持续泛红不消退立即加强减压坠积性肺炎防控要点意识障碍患者肺部感染发生率达

40%–60%，其中

80%

与误吸相关，规范气道护理可降低感染发生率

35%

以上叩背手法空心掌，由下至上、由外向内，每次

10–15分钟频次时机每日

3–4次，避开餐前与餐后

1小时体位管理抬高床头

30–45度，改善肺部通气，减少痰液淤积血栓与尿路感染防控长期卧床患者下肢深静脉血栓发生率为

15%至40%血栓物理预防梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置每日下肢被动屈伸训练

15分钟、每日

2次，活动膝踝髋关节观察双下肢温度、颜色、肿胀并对比腿围，严禁按压揉搓患肢尿路感染预防导尿管护理每日消毒尿道口增加饮水量冲刷尿道促醒与人文照护用专业与温度，唤醒沉睡的希望促醒康复与尊严照护，缺一不可05促醒康复护理策略多感官刺激与肢体被动运动双路径并行，促醒康复需循序渐进、避免强行刺激多感官刺激3项触觉刺激播放熟悉音乐、展示家人照片、用柔软毛巾进行触觉刺激时长频率每次

20至30分钟，每日多次进行呼唤原则定时呼唤患者，但不强行刺激，避免造成不适肢体被动运动3项时长频率每周

3至5次，每次

30至60分钟运动内容活动各关节、按摩肌肉康复目的预防肌肉萎缩与关节僵硬人文照护守护尊严护理不仅是技术，更是对生命的尊重人文照护，守护尊严——