非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南

指南解读非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读机制性镇痛·联合用药·全程评估2026年10月指南导览01指南背景与用药原则疾病负担、指南权威性与四大用药原则02药物分类与作用机制NSAIDs、对乙酰氨基酚、抗抑郁药、抗惊厥药03六类疼痛用药推荐原发性、神经病理性、肌肉骨骼、内脏、癌痛、头痛颌面痛04特殊人群与安全底线老年孕产妇肝肾不全用药与不良反应监测SECTION01指南背景与用药原则慢性疼痛是疾病，不是症状从疾病负担到用药原则，读懂指南的立论基础慢性疼痛是疾病，不是症状慢性疼痛定义为持续或反复发作超过3个月的疼痛，应当作为疾病本身进行管理。按机制分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、伤害可塑性疼痛三类。各年龄段慢性疼痛患病率疾疾病本质与分类慢性疼痛定义持续或反复发作超过3个月的疼痛，应作为疾病本身管理疼痛分类伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、伤害可塑性疼痛三类核心结论：患病率随年龄显著升高，65岁及以上达35%非阿片类药物是长期管理基石非阿片类是长期镇痛的基础用药疾病负担与治疗需求慢性疼痛严重影响生活质量，加重社会与家庭医疗负担非阿片类镇痛药成瘾性低、可及性强，是慢性疼痛治疗的基础用药阿片类风险与非阿片类优势阿片类镇痛药镇痛强度高，但长期应用存在成瘾、呼吸抑制等风险非阿片类镇痛药成瘾性低、可及性强，是慢性疼痛治疗的基础用药VS指南的权威性与制定初衷制定者中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组发表出处中华医学杂志2023年第103卷第39期，3088至3102页核心目的规范非阿片类镇痛药的临床应用改善慢性疼痛患者治疗结局指南特色针对老年、妇女和儿童以及肝肾功能受损等特殊人群提出推荐意见四原则贯穿全程用药阶梯用药轻中度首选非阿片类镇痛中重度可联合阿片类药物🎯个体化用药制定方案按疼痛类型、程度、年龄、基础疾病定制滴定小剂量起始，逐渐滴定调整按时给药持续维持稳定血药浓度，持续控痛避免按需给药导致疼痛反复联合用药增效减量不同机制药物联合增效减量降低风险降低单药不良反应风险机制性镇痛是核心推荐慢性疼痛发病机制包括伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛，治疗时尽可能对因治疗。非阿片类镇痛药物种类较多，需根据疼痛分类和药物镇痛机制，尽可能做到机制性镇痛，联合用药并注意药物不良反应。推荐意见1慢性疼痛发病机制包括伤害感受性、神经病理性及伤害可塑性三类非阿片类镇痛药物需根据疼痛分类与镇痛机制做到机制性镇痛，联合用药并关注不良反应证据等级A推荐强度1核心要点治疗时尽可能对因治疗药物种类较多，尽可能做到机制性镇痛证据等级A推荐强度1机制与药物对应关系伤害感受性疼痛→NSAIDs神经病理性疼痛→离子通道药物、抗抑郁药伤害可塑性疼痛→综合评估后个体化选择机制与药物对应关系伤害感受性疼痛NSAIDs神经病理性疼痛离子通道药物、抗抑郁药伤害可塑性疼痛综合评估后个体化选择SECTION02药物分类与作用机制机制性镇痛是核心按作用机制认识非阿片类镇痛药家族NSAIDs分两类，风险各异作用机制：抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素合成，发挥镇痛、抗炎、解热作用非选择性NSAIDs代表药物布洛芬、双氯芬酸、萘普生药理特点对COX-1和COX-2均有抑制，抗炎镇痛确切，但胃肠道不良反应风险较高选择性COX-2抑制剂代表药物塞来昔布、依托考昔、美洛昔康药理特点胃肠道不良反应显著低于非选择性NSAIDs，但心血管风险略高对乙酰氨基酚定位独特对乙酰氨基酚是轻中度疼痛与联合用药的重要选择属苯胺类镇痛药，抑制中枢前列腺素合成发挥镇痛、外周抗炎极弱——为轻中度疼痛与联合用药提供独特选择作用机制属苯胺类镇痛药主要抑制中枢神经前列腺素合成外周抗炎作用极弱安全性特征镇痛强度与NSAIDs相当无明显胃肠道刺激单用定位单独应用适用于轻中度疼痛联合价值可与阿片类、NSAIDs联合用于中重度疼痛抗抑郁药与抗惊厥药各司其职抗抗抑郁药机制抑制突触前膜

5-羟色胺、去甲肾上腺素

再摄取，提高痛阈定位神经病理性疼痛

一线用药代表药物度洛西汀、文拉法辛、阿米替林抗抗惊厥药机制阻断电压依赖性

钠通道、钙通道，抑制异常放电定位缓解神经病理性疼痛代表药物加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平外用药与中枢药补充选择主要补充药物3项曲马多中枢性镇痛药，同时作用于阿片受体和单胺能通路辣椒素外用制剂，通过消耗感觉神经末梢P物质发挥镇痛作用利多卡因贴剂外用制剂，通过阻断钠通道降低神经敏感性主要补充药物3项曲马多中枢性镇痛药，同时作用于阿片受体和单胺能通路辣椒素外用制剂，通过消耗感觉神经末梢P物质发挥镇痛作用利多卡因贴剂外用制剂，通过阻断钠通道降低神经敏感性其他辅助选择2项糖皮质激素、神经营养药、肌松药、调节骨代谢药物也用于不同慢性疼痛中成药循证医学证据日渐增加，临床应用选择更为丰富SECTION03六类疼痛用药推荐对因对症，分类施策六类慢性疼痛病的循证用药图谱原发性疼痛需对因对症并重疼痛持续或反复发作超过3个月，伴显著情绪情感异常或功能障碍，排除其他慢性疼痛性疾病即可诊断。全程评估与联合用药是关键常见疾病纤维肌痛症·灼口综合征·复杂区域疼痛综合征·肠易激惹综合征推荐意见可选择阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林等非阿片类药物（证据等级

A，推荐强度

2）成人和儿童复杂区域疼痛综合征患者的炎症相关疼痛，可选择

NSAIDs

和皮质类固醇治疗（证据等级

B，推荐强度

2）神经病理性疼痛降敏是关键神经病理性疼痛降敏是关键，降低外周和中枢敏化是药物干预的靶点定义与核心机制定义由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛。表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。核心机制外周敏化与中枢敏化。降低敏化程度是药物治疗的关键靶点（证据等级

A，推荐强度

1）。治疗原则与首选药物治疗原则早期干预、对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量足疗程及多模式镇痛（证据等级

A，推荐强度

1）。首选药物离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛（证据等级

A，推荐强度

1）。神经痛一线药物用法用量一线药物需小剂量起始，缓慢滴定至有效剂量，并关注剂量依赖性不良反应五药起始vs最大常用剂量用药方案速查加巴喷丁：起始

300mg/晚→最大

1800mg/日普瑞巴林：起始

75mg/每日2次→最大

600mg/日度洛西汀：起始

30mg/每日1次→最大

60mg/日文拉法辛：起始

75mg/每日分2次→最大

225mg/日阿米替林：起始

12.5mg/每日2至3次→常用

25mg/每日3次外用贴剂是局限性疼痛首选慢性肌肉骨骼疼痛指发生在肌肉、肌腱、骨骼、关节或软组织等部位的持续性或复发性疼痛药物治疗需兼顾发病机制药物治疗需注意持续性炎症、结构改变及神经病理痛等不同发病机制（证据等级A，推荐强度1）。NSAIDs对炎症引起的轻中度疼痛镇痛较好，需注意不良反应和疗程。局限性疼痛建议首选外用NSAIDs贴剂（证据等级A，推荐强度1）内脏痛治疗需寻因施策慢性胰腺炎阶梯治疗定义：源自头颈部及胸腔、腹腔和盆腔内脏器官的持续性或反复发作性疼痛治疗原则：强调对因、对症并重，针对

机械因素、血管因素、持续性炎症

等病因治疗，证据等级

A、推荐强度

1常用非阿片类镇痛药物解痉药三环类抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂离子通道药物证据等级B一线节食戒酒以生活方式干预为基础，作为首选治疗。二线仍有疼痛：NSAIDs、胰酶、抗氧化剂一线干预后疼痛仍存时，启用药物联合方案。癌痛需按亚型对因治疗慢性癌痛不是单一病种，需按亚型对因治疗神经病理性·癌痛神经病理性癌痛遵循神经病理痛用药原则，可应用抗抑郁抗焦虑药物、离子通道药物。A证据等级1推荐强度骨·癌痛骨癌痛非阿片类药物包括99Tc亚甲基二膦酸盐、双膦酸盐、降钙素，可酌情使用NSAIDs和糖皮质激素类药物辅助治疗。A证据等级1推荐强度内脏·癌痛内脏癌痛药物治疗包括NSAIDs、离子通道类及抗抑郁抗焦虑药物。B证据等级2推荐强度慢性偏头痛重在预防复发慢性头痛与颌面痛指至少3个月内超过一半天数发生的头痛或颌面痛，常伴严重情感障碍或功能障碍，治疗重在预防和防止复发。慢性头痛与颌面痛治疗重在预防和防止复发偏头痛治疗：靶向药物、曲坦类药物为首选；轻度和首发偏头痛可选用NSAIDs（证据等级A，推荐强度1）。预防用药：三环类抗抑郁药、β受体阻滞剂和A型肉毒杆菌毒素注射，均可作为慢性偏头痛的预防性药物（证据等级A，推荐强度1）。三叉神经痛：一线用药仅限卡马西平或奥卡西平。六类疼痛用药图谱速览六类慢性疼痛病的非阿片类用药各有侧重，需结合机制分层选择疼痛类型推荐药物原发性疼痛阿米替林、度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林神经病理性疼痛离子通道药物、抗抑郁抗焦虑药物、外用贴剂肌肉骨骼疼痛NSAIDs、外用NSAIDs贴剂、抗抑郁药物、中成药内脏痛解痉药、三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、离子通道药物癌痛抗抑郁抗焦虑药物、离子通道药物、双膦酸盐、NSAIDs头痛与颌面痛降钙素基因相关肽靶向药、曲坦类、NSAIDs、卡马西平SECTION04特殊人群与安全底线安全是用药的前提特殊人群用药与不良反应监测要点老年患者首选对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是老年患者轻至中度伤害感受性疼痛的一线用药（B，1）老年患者每日口服推荐最大剂量为

2克；严重肝肾功能不全者避免NSAIDs和对乙酰氨基酚（B，1）口服NSAIDs应从最低有效剂量起始，疗程尽可能缩短，禁止同时使用两种口服NSAIDs（B，1）年龄大于

75岁

的胃肠道高风险人群，若无法避免口服NSAIDs应联用质子泵抑制剂（B，1）孕产妇与儿童用药须谨慎对乙酰氨基酚是孕期相对适宜的解热镇痛药物，可用于孕早中晚期以及产后镇痛（B，1）孕期

20周以后

不建议使用

NSAIDs，以避免肺动脉高压和胎儿肾脏问题（C，2）如确需在孕

20至30周

期间使用NSAIDs，应限制在最短时间内的最低有效剂量，用药超过

48小时

应超声监测羊水量（C，2）儿童避免使用

阿司匹林

以防瑞氏综合征；普瑞巴林

不宜用于

17岁以下

儿童肝肾功能不全者用药有讲究肝功能不全选药要点不建议NSAIDs作为首选经肝代谢蓄积，加重肾损伤与消化道出血风险（C，2）对乙酰氨基酚可用每日最大剂量不超过

2克，复方制剂需避免非预期过量（B，1）肾功能不全选药要点优选对乙酰氨基酚进行解热镇痛治疗普瑞巴林、加巴喷丁慎用或减量几乎不代谢，大部分原型经尿排出，慢性肾脏