术前病例讨论记录胃癌

胃癌术前病例讨论记录术前评估·分期诊断·术式选择·围术期管理汇报人胃肠外科日期2026年10月病例讨论导览01病例概况与评估基本信息呈现，术前评估四大维度02分期诊断与术式TNM分期判定，手术方式论证03淋巴结清扫规范D1/D2清扫范围，R0切除目标04围术期准备与预案营养支持、新辅助治疗与并发症防控病例概况与评估评估是决策的起点从病例事实出发，逐层展开术前评估01病例资料与主诉上腹部不适核心主诉基本信息年龄、性别、职业、入院时间现病史症状持续时间、伴随症状、院外诊疗经过既往史慢性胃病史、幽门螺杆菌感染、腹部手术史、长期用药史个人史与家族史吸烟饮酒史、肿瘤家族史上腹部疼痛核心主诉基本信息年龄、性别、职业、入院时间现病史症状持续时间、伴随症状、院外诊疗经过既往史慢性胃病史、幽门螺杆菌感染、腹部手术史、长期用药史个人史与家族史吸烟饮酒史、肿瘤家族史进行性消瘦核心主诉基本信息年龄、性别、职业、入院时间现病史症状持续时间、伴随症状、院外诊疗经过既往史慢性胃病史、幽门螺杆菌感染、腹部手术史、长期用药史个人史与家族史吸烟饮酒史、肿瘤家族史体格检查与实验室检查体格检查与实验室检查是全面评估患者营养与合并症状况的两大核心模块。体腹部体征压痛包块淋浅表淋巴结触诊评估营营养状态整体评估实实验室检查血液检查血常规、血液生化、血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、血型、输血前检查常规尿液与粪便常规、粪隐血试验营养指标血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数合并症心电图、心脏超声、肺功能术前评估四大关键维度术前全面评估是制定个体化方案的基础01模块一肿瘤情况评估肿瘤的大小、位置与浸润深度02模块二淋巴结转移约30%患者术前可发现隐匿性转移，直接决定清扫范围03模块三全身状况评估心肺肝肾功能与营养状态，常用ASA分级评估手术风险04模块四远处转移约20%患者初诊时已出现远处转移，肝、肺、腹膜最常见术前影像学检查项目增强CT为术前分期首选方法，可判断淋巴结、肝脏及腹膜转移超声检查：评估局部淋巴结及表浅部位转移PET-CT与骨扫描：不推荐常规使用，仅在可疑转移时酌情选用依据病情需要合理选择检查手段，避免过度检查，优先采用对治疗决策影响最大的方法肺及纵隔检查胸部CT明确肺及纵隔淋巴结转移指导食管胃结合部肿瘤清扫范围补充检查MRICT造影剂过敏或怀疑肝转移时的补充检查原发病灶评估上消化道造影判断原发病灶范围与功能状态分期与术式选择分期决定术式精准分期是术式选择的前提02TNM分期判定标准分期是选择治疗方案的指南针维度分期定义TT1侵犯黏膜层或黏膜下层T2侵犯固有肌层T3侵犯浆膜层T4侵犯邻近结构NN11至2枚淋巴结转移N23至6枚淋巴结转移N3a7至15枚淋巴结转移MM1存在远处转移分期是选择治疗方案的依据分期决定治疗策略早期胃癌与晚期胃癌的预后差距显著，分期越早生存获益越大分期越早生存获益越大，早诊早治是决定预后的关键。不同分期5年生存率对比我国约

80%

病例确诊时已进展至中晚期，是整体生存率偏低的主要原因。手术方式选择与适应证内镜下切除适用于表浅型早期胃癌创伤小、恢复快腹腔镜辅助根治术早期及局部进展期患者的优先选择近期与远期疗效优于开腹开腹根治术适用于肿瘤较大、位置特殊或复杂病例全胃切除适用于贲门及幽门广泛受累的病例腹腔镜根治术关键步骤若为全腹腔镜手术，可延长Trocar口取出标本，无需辅助切口第1步建立气腹建立气腹脐下置入气腹针，二氧化碳压力维持

13至15厘米水柱，共置入

5个Trocar第2步病变胃切除病变胃切除根据癌灶位置行远端、近端或全胃切除第3步淋巴结清扫淋巴结清扫按根治标准系统性清扫胃周淋巴结第4步消化道重建消化道重建视切除方式采用毕I式、毕II式或Roux-en-Y吻合淋巴结清扫规范R0加D2是金标准规范清扫决定根治效果03淋巴结分站与清扫范围D2清扫是进展期胃癌的标准术式胃周淋巴结按JGCA指南分为

16组、4站—来源：JGCA指南清扫范围定义适应证D1第1站淋巴结早期胃癌D1+第1站加部分第2站部分早期胃癌D2第1至2站淋巴结进展期胃癌D3扩展至第3站特殊病例，需权衡风险R0切除是根治核心标准R0加D2是胃癌手术的金标准分级切缘情况意义R0根治性切除切缘无癌细胞根治性切除R1显微镜下切缘阳性可能有残留R2未切净肉眼残留肿瘤未切净辅助治疗基础R0是术后辅助治疗发挥

最大价值

的基础治疗导航依据清扫淋巴结的转移数目是术后治疗的

导航依据不同部位清扫重点胃上部癌高位清扫重点清扫清扫

No.1至4、7、8a、9、11

组可能涉及清扫范围可能涉及脾门区域胃中部癌中位清扫常规清扫清扫

No.3至6、7至9

组术中保护注意保护胰脾血管胃下部癌低位清扫重点清扫清扫

No.5至6、8a、12a

组扩大范围侵犯十二指肠时需扩大范围清扫并发症与防控清扫范围

并非越大越好，盲目扩大清扫属于过度治疗术中精细操作、术后密切监测，早期干预是并发症防控的关键常见并发症5项术后出血感染胰瘘淋巴漏胃排空障碍防控要点3项术中保护胰腺与脾血管，精细操作清扫脾门时警惕胰瘘风险升高术后监测引流液性状，早期干预围术期准备与预案准备充分方能安全术前优化与风险预案并重04术前检查与风险评估术前检查项目胃镜、增强CT：明确肿瘤位置与浸润深度心肺功能、肝肾功能：排查手术禁忌证合并症筛查：高血压、糖尿病等基础疾病评估风险控制指标140/90mmHg血压控制以下空腹血糖

≤8mmol/L90g/L血红蛋白低于需纠正贫血白蛋白

＜30g/L

可输注戒烟、化痰，必要时雾化吸入降低术后肺部感染风险围术期营养评估与支持营养状态直接影响手术与治疗的耐受性基于筛查预警与系统干预双路径，为围术期患者提供规范化营养支持筛查与预警3项筛查工具采用

NRS-2002、SGA、PG-SGA

量表预警信号体重下降超过

5%/月

或

BMI<18.5，需立即启动营养筛查营养不良指征白蛋白低于

30g/L、前白蛋白低于

150mg/L干预方案2项围术期营养供给术前能量供给

25~30kcal/kg/d，蛋白质需求增至

1.2~1.5g/kg/d术前营养干预窗口需术前

7~14天进行营养干预，纠正低蛋白血症与电解质紊乱新辅助化疗适应证与方案局部进展期胃癌可先行新辅助化疗提高R0切除率在可切除的局部进展期胃癌中，合理选择新辅助化疗是提高R0切除率的关键策略适适应证T3-T4T3至4期局部进展期胃癌N+淋巴结阳性患者常用方案FLOT方案含多西他赛、奥沙利铂的四药联合方案SOX方案替吉奥联合奥沙利铂的常用双药方案HER2阳性联合曲妥珠单抗靶向治疗疗效评估与术后辅助评估标准采用

RECIST1.1

标准评估疗效疗效分层CR/PR

可考虑手术PD

需更换方案术后辅助化疗常用

CAPOX

或

SOX，持续约6个月联合放疗可使病理完全缓解率提高至20%左右pCR率胃肠道准备与并发症防控术前肠道准备与并发症防控，保障手术安全实施术前准备饮食准备：术前1至2天无渣饮食，术前1天改流质禁食禁