微卫星稳定型胃癌的治疗进展

微卫星稳定型胃癌的治疗进展分子特征·免疫破局·靶向新柱·指南落地汇报人肿瘤科·2026年10月报告导览01认知与困境MSS胃癌分子特征、占比与治疗难点02免疫破局之路免疫联合强化疗与围手术期突破03靶向新柱CLDN18.2与多靶点治疗布局04指南与临床实践2026版CSCO指南更新与中国方案MSS胃癌认知与困境占比最高，却最难治占胃癌八成以上的冷肿瘤，治疗困局亟待破解01胃癌分子分型框架胃癌不是一种病，而是一组分型各异的疾病分子分型是精准治疗的前提，取代既往仅依据分期的粗放模式TCGA分型EB病毒阳性型微卫星不稳定型基因组稳定型染色体不稳定型ACRG分型微卫星不稳定型微卫星稳定上皮间充质转化型微卫星稳定型（MSS）胃癌占比80%以上是临床最常见的亚型MSS胃癌分子特征错配修复功能完整，却成为免疫的盲区定义MSS基础特征微卫星稳定反映DNA错配修复功能完整（pMMR），微卫星序列长度保持恒定。免疫特征冷肿瘤突变负荷低、新生抗原少、免疫细胞浸润少，被定义为

冷肿瘤。检测规范MMR/MSI通过免疫组化MMR蛋白与基因检测MSI位点判定，pMMR对应MSS，dMMR对应MSI-H。临床提示诊疗决策指南建议所有胃癌患者确诊后完善MMR与MSI检测，指导后续治疗决策。MSS胃癌治疗困境占比最高，预后却最差MSS型

与MSI-H型

胃癌特征对比6项临床维度特征MSS型MSI-H型占比80%以上约8%至25%免疫微环境浸润少，冷肿瘤浸润丰富，热肿瘤单药免疫应答约

10%显著较高总体预后较差较好治疗策略化疗与靶向为主免疫敏感低高MSS胃癌对单药免疫治疗反应率仅约

10%

，长期缺乏特异性治疗手段。免疫治疗破局之路让冷肿瘤热起来从单药失败到联合增效，免疫治疗重塑MSS胃癌格局02四药强化疗破冰一线强化疗增效，让冷肿瘤对免疫敏感68.8%客观缓解率93.8%疾病控制率11.1个月中位无进展生存期16.0个月中位总生存期研究设计SYLT-023研究，替雷利珠单抗联合POFI四药强化疗，用于pMMR与MSS型晚期胃癌一线样本入组

32例

患者核心疗效指标客观缓解率68.8%疾病控制率93.8%中位无进展生存期11.1个月中位总生存期16.0个月作用机制多药化疗释放更多肿瘤抗原，增强免疫原性，克服原发性耐药。从II期迈入III期验证从探索性数据走向标准方案确证II期→III期从探索性数据走向标准方案确证研研究设计III期SYLT-030为多中心、开放标签、随机对照的III期临床研究主要终点无进展生存期设计考量以三药方案平衡疗效与耐受性，便于更广泛人群推广对头对头比较试验组替雷利珠单抗联合POF三药化疗对照组替雷利珠单抗联合mFOLFOX6两药化疗目标：确立晚期胃癌一线免疫加三药的潜在新标准破解免疫耐药机制找到冷肿瘤的耐药开关关键发现：五种肿瘤微环境生态型生态型特征治疗响应EC1型免疫激活型对免疫化疗响应最佳EC5型代谢抑制型，TREM2阳性巨噬细胞富集对治疗耐药研究背景依托NEOSUMMIT-01队列开展多组学解析，成果发表于CancerCell耐药机制APOA1阳性肿瘤细胞通过分泌载脂蛋白激活TREM2阳性巨噬细胞，驱动免疫抑制临床价值可构建复合预测模型，实现治疗前的精准分层围术期免疫里程碑术后去化疗模式，全球首个获批风险降低33%整体复发与恶化风险降低33%研究设计ASTRUM-006研究：斯鲁利单抗联合化疗新辅助、序贯单药辅助，针对PD-L1CPS≥5局部进展期胃癌21.6%斯鲁利单抗联合化疗组pCR病理完全缓解率为单纯化疗组的三倍以上基于该研究，2026年6月获国家药品监督管理局批准围术期适应症pCR率对比三年随访确证生存获益长期生存优势首次得到证实三年随访多指标对比特瑞普利单抗联合化疗vs单纯化疗NEOSUMMIT-01研究特瑞普利单抗联合化疗围手术期治疗局部晚期胃癌，中位随访43.2个月，联合治疗组展现持续生存优势。81.3%3年总生存期提升至55%死亡风险降低明显下降术后腹膜转移风险持续生存优势双抗让冷肿瘤转热同时解除免疫刹车与免疫荒漠药药物与机制药物突破瑞拉芙普α为全球首款PD-L1与TGF-βRII双特异性抗体融合蛋白，2026年1月获批作用机制同时阻断PD-L1通路与TGF-β通路，将冷肿瘤转化为热肿瘤效疗效与地位关键研究SHR-1701-III-307研究显示，联合方案较单纯化疗延长中位总生存期6.4个月，死亡风险降低43%适用人群PD-L1CPS≥1的晚期胃癌一线治疗指南地位2026版CSCO指南列为一线I级推荐靶向治疗新支柱继HER2之后的新靶点CLDN18.2单抗、CAR-T、双抗全线开花03CLDN18.2靶点崛起阳性率是HER2的三倍胃癌类型CLDN18.2阳性率(%)弥漫型48.3混合型42.9肠型38.8弥漫型/混合型/肠型阳性率逐级递减，弥漫型最高阳性率是HER2的三倍佐妥昔单抗一线确立靶向联合化疗奠定CLDN18.2一线地位佐妥昔单抗联合化疗显著改善晚期胃癌患者生存，SPOTLIGHT与GLOW两项全球多中心III期研究共同奠定一线治疗地位1A类证据11.0月SPOTLIGHTPFS佐妥昔单抗联合化疗显著延长无进展生存SPOTLIGHT研究联合mFOLFOX6方案，中位OS18.2个月对比15.6个月；GLOW研究联合CAPOX方案，死亡风险降低23%8.21GLOWPFS（月）研究基础指南地位SPOTLIGHT与GLOW研究PFS对比靶向药毒性精细管理毒性可控，避免早期治疗中断毒性多出现在治疗早期，规范止吐预防与给药优化可有效控制，避免中断治疗毒性特征副作用解析胃肠道毒性恶心、呕吐发生率

超过60%，多在治疗早期出现机制解释属靶上脱肿瘤效应，源于药物作用于表达CLDN18.2的正常胃上皮细胞病理表现佐妥昔单抗相关性胃炎，内镜下多为弥漫性、短暂且可逆管理策略预防与给药优化四联止吐预防方案含NK1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松与奥氮平联合预防给药优化逐步递增输注策略有助于控制呕吐CAR-T实体瘤突破全球首款实体瘤CAR-T获批里程碑CAR-T首次攻克实体瘤壁垒，晚期胃癌迎来全新治疗选择里程碑信息获批时间2026年6月获国家药品监督管理局批准适应症CLDN18.2阳性、HER2阴性，至少二线治疗失败的晚期胃与胃食管结合部腺癌关键研究CT041-ST-01关键II期确证性研究为食管胃癌治疗开辟新路径66.7%全新治疗选择客观缓解率中位随访下的肿瘤客观缓解数据，验证实体瘤CAR-T疗效。CAR-T实体瘤突破全球首款实体瘤CAR-T获批IMC002纳米抗体CAR-T客观缓解率66.7%2026.06获批时间舒瑞基奥仑赛注射液获国家药品监督管理局批准适应症靶向人群CLDN18.2阳性·HER2阴性至少二线治疗失败的晚期胃与胃食管结合部腺癌关键研究CT041-ST-01关键II期确证性研究为食管胃癌治疗开辟新路径HER2阳性三联方案靶免化联合，让缓解更深入12.4个月中位无进展生存期26.4个月中位总生存期70.7%客观缓解率接近20%病理完全缓解率研究设计HERIZON-GEA-01研究泽尼达妥单抗联合化疗及替雷利珠单抗治疗HER2阳性胃癌重要特征疗效获益与PD-L1状态无关临床意义部分晚期患者临床治愈成为可能指南更新与临床实践从证据到实践2026版CSCO指南更新，中国方案走向临床04检测升级为I级推荐精准治疗从检测开始CLDN18.2与PD-L1检测均升级为

I级推荐核心升级I级推荐CLDN18.2检测细化临床要求，鼓励对染色强度与阳性细胞比例分别详细报告，指导双抗与CAR-T等新疗法PD-L1检测强调CPS评分中1分、5分等关键阈值的临床决策价值确诊四核心检测HER2、PD-L1、CLDN18.2、MSI与MMR理念转变不做靶点检测等于盲治，不同靶点对应不同药物与生存结局晚期一线治疗更新靶向与免疫分层决策基于生物标志物分层，一线治疗推荐方案持续更迭，晚期胃癌步入靶点驱动的决策时代。◆晚期胃癌正式进入按靶点分型选药的新阶段推荐分级I级推荐XELOX联合瑞拉芙普α用于PD-L1CPS≥1患者一线治疗II级推荐泽尼达妥单抗因药物可及性纳入分层决策路径高表达伴dMMR或高PD-L1表达者优先免疫低表达pMMR与PD-L1低表达者，佐妥昔单抗方案可能更优获批药物德曲妥珠单抗等获批药物依据适应症获高级别推荐围术期推荐新变化术前治疗成为规范化标准治疗策略更新III期患者新辅助与辅助治疗I级推荐中加入免疫治疗选项新增分层增加存在其他不可切除因素的推荐，增加IVA期患者多学科讨论后的分层策略新辅助更新新增HER2高表达局部进展期胃癌的新辅助治疗推荐手术规范消化道重建II级推荐加入UncutRoux-en-Y吻合（2A类证据）关键研究ASTRUM-006研究以注释形式收录，预测2027版纳入正文中国方案写入指南中国数据支撑中国指南多项里程碑研究由中国团队牵头，中国方案正重塑胃癌精准诊疗格局纳入指南的中国原创成果SHR-1701靶向治疗泽尼达妥单抗KN026CLDN18.2CAR-T后线