胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南解读课件

临床指南解读胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南解读2025版指南核心推荐与临床实践要点汇报日期2026年10月指南解读导览01指南概览与适应证指南定位、适应证与禁忌证筛选标准02术前评估与准备术前诊断、用药管理与患者准备规范03术中操作与并发症防控规范操作步骤与出血穿孔处理04术后管理与随访加速康复理念下的管理与随访策略01指南概览与适应证循证为本，精准筛选明确谁能做、谁不能做，是ESD安全的第一道关口指南更新背景与临床意义基于2017版指南，结合近十年国内多中心大样本证据更新同步参考日本、欧洲等地区指南框架，结合中国患者群体特征（幽门螺杆菌感染率高、病变类型差异）制定本土化标准。制定主体国家消化系统疾病临床医学研究中心中华医学会来源刊物中华消化内镜杂志2025年第42卷06期核心目的为ESD围手术期管理提供本土化实践参考ESD技术价值与整块切除优势ESD已成为胃早期癌、癌前病变的首选微创治疗方案对比项ESD传统EMR整块切除能力大于2厘米病变较小病变局部复发率低于2%10%~20%ESD操作技术复杂、学习曲线陡峭，其并发症防控是推广的关键环节。整块切除可切除大于2厘米的病变，降低复发风险精准病理完整标本利于评估切缘及浸润深度微创保留避免外科手术，保留胃功能，恢复快绝对适应证标准推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的绝对适应证（证据2级

，强推荐）无合并溃疡的分化型黏膜内癌无论病灶大小均可进行ESD治疗证据等级3级·强推荐合并溃疡的分化型黏膜内癌病灶长径

不超过3厘米为ESD治疗适用条件证据等级3级·强推荐无合并溃疡的未分化型黏膜内癌病灶长径

不超过2厘米为ESD治疗适用条件证据等级3级·强推荐相对适应证与禁忌证辨析明确边界，是规避手术风险的前提相对适应证须满足

ESD

三项前提，禁忌证不可逾越相对适应证3项初次治疗符合ESD绝对适应证满足行ESD术的基本条件与肿瘤特征术后治愈性评价为eCuraC-1评价结果提示可施行补救性ESD治疗局部复发的分化型黏膜内癌证据3级，弱推荐公认禁忌证4项1有淋巴结转移或远处转移2肿瘤侵犯固有肌层3合并心、肺、肾、脑、血液等严重疾病4有严重出血倾向相对禁忌证抬举征阴性：基底部黏膜下层与肌层已粘连，穿孔危险性高；需特别注意胃食管结合部、幽门管等特殊位置病变，评估操作难度及术后狭窄风险02术前评估与准备准备越精细，操作越从容从病变评估到用药调整，每一步都关乎手术成败术前诊断技术规范精准的术前诊断，决定ESD的成败术前诊断聚焦浸润深度与病灶边界两大核心，辅以病理活检确认病变性质，为ESD切除范围提供依据。浸润深度判断3项白光+色素喷洒推荐白光内镜联合色素染料喷洒（靛胭脂或亚甲蓝）放大内镜+超声内镜可用放大内镜及超声内镜辅助判断（证据3级，强推荐）深层浸润补充检查怀疑浸润超过黏膜下层500微米者，补充超声内镜或腹部CT病灶边界判断3项白光+色素/放大内镜推荐白光内镜联合色素喷洒或放大内镜判断边界及切除范围（证据3级，强推荐）电子染色辅助电子染色（NBI、i-scan）辅助勾勒边界多点/圈套活检多点活检或内镜下圈套活检获取足够组织病理活检需确认病变性质，早期胃癌活检可能出现低估，建议多点取材。AI辅助评估与术前PPI新推荐新技术应用与用药观念同步更新AI辅助评估与循证PPI规范双管齐下，全面提升胃ESD术前精准评估水平AI辅助内镜成像2025版指南首次正式推荐AI辅助内镜成像用于胃ESD术前评估。用于病变边界与浸润深度判断。浸润深度判断准确率可达85%以上，显著优于人工判断。对胃皱襞盲区、大面积平坦型病变尤为适用，降低漏判误判。术前PPI使用不推荐常规使用PPI不推荐ESD术前常规使用质子泵抑制剂（证据1级，强推荐）观念转向循证规范反映用药观念从经验性使用转向循证规范上述更新有助于提升ESD根治性切除率，避免不必要的治疗。抗凝抗血小板药物分层管理从一刀切停药转向风险平衡的精细化分层对比旧版全部停用方案，显著降低围手术期血栓事件风险，出血风险未明显升高以停药时长与肾功能分层决策，在出血与血栓风险间取得精细平衡抗血小板药物停药2条常规停药术前停用阿司匹林、氯吡格雷至少

5天（证据1级，强推荐）高血栓风险患者近期植入冠脉支架、3个月内有脑梗死：不停用小剂量阿司匹林，仅停用P2Y12抑制剂新型口服抗凝药停药分层肌酐清除率术前停药时间≥50毫升/分钟停药1天30–49毫升/分钟停药2天<30毫升/分钟停药3天患者准备与胃肠道清洁标准化准备，是缩短手术时间、减少并发症的基础禁禁食禁水与清洁时长术前禁食至少

6小时，禁水至少

2小时用量可按需使用小于

50毫升

的黏膜清洁剂联合术前联合去泡剂（二甲硅油）与黏液去除剂（链霉蛋白酶），术前

30分钟

使用，改善视野、缩短手术时间麻麻醉与解痉麻醉ESD操作时间长，多需静脉全身麻醉或气管插管全身麻醉解痉无禁忌证者予静脉或肌内注射解痉药（东莨菪碱、丁溴东莨菪碱）抑制胃肠蠕动喷雾喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制胃肠蠕动，不良反应少抗抗生素使用常规不推荐常规预防性使用抗生素高危及仅对病变大于

3厘米、操作大于

2小时、合并糖尿病或免疫低下高危患者术前半小时使用要点各环节需严格执行，以缩短手术时间、减少并发症03术中操作与并发症防控规范操作，主动防控出血与穿孔的识别处理，考验术者的经验与判断标准操作六步骤规范操作，是并发症防控的第一道防线步骤1标记病变标记结合染色和放大内镜明确边界后，距病灶边缘

3至5毫米

以强凝模式电凝标记步骤2注射黏膜下注射于标记点外侧多点注射，将病灶充分抬举，与肌层分离步骤3切开环周切开沿标记线切开病灶周围黏膜，修整血管网步骤4剥离黏膜下剥离沿黏膜下层精准剥离，保持视野清晰步骤5创面创面处理对创面血管预防性止血处理步骤6标本标本处理及时整理标记，置入

10%中性福尔马林

固定不少于

6小时提示注射液黏膜下注射推荐优先使用

生理盐水加肾上腺素加靛胭脂，不推荐常规使用透明质酸钠等高黏度溶液术中出血的识别与处理预防出血比止血更重要出血分级术中急性少量出血创面渗血或喷射性出血持续

1分钟

以下，可内镜下止血术中急性大量出血止血困难需中断手术或输血，当日或次日血红蛋白较术前降低

20克每升

以上阶梯止血策略少量渗血—0.9%氯化钠溶液或

2%

冰去甲肾上腺素溶液冲洗小于

2毫米

血管—高频电刀端或热活检钳电凝大于

2毫米

血管—止血钳钳夹后电凝活动性动脉出血—止血夹夹闭主动预防策略剥离前对黏膜下层可见直径

大于1毫米

的血管提前电凝封闭，显著降低术中大出血概率术后静脉输注PPI3天

降低迟发性出血，口服

8周

促进溃疡愈合迟发性出血危险因素识别高危患者，是术后监护的重点流行病学数据3.6%胃ESD迟发性出血2%~4%结肠胃中上三分之二病变术中出血风险显著高于下三分之一危险因素病变位置：胃上三分之一直径≥4厘米／标本≥40毫米扁平型癌变＞不典型增生年龄＞80岁手术时间＞75分钟ESD经验＜5年预防要点：创面裸露小血管须处理，必要时金属夹夹闭；固有肌层病变创面慎用APC电凝，防止穿孔穿孔的识别与处理保持视野清晰，是避免穿孔最重要的前提处理过程中持续监测生命体征，必要时中转外科手术，绝不强行内镜下完成。穿孔识别术中内镜直视下发现穿孔或临床可见腹膜刺激征分级处理黏膜层小穿孔（小于1厘米）；肌层及以上大穿孔（大于等于1厘米）处理原则A小穿孔金属夹夹闭并留置胃管观察，经胃肠减压、禁食水和PPI治疗后愈合B大穿孔内镜不能闭合创面，或合并出血，及时中转腹腔镜修补C较大穿孔内镜吻合夹或夹子装置联合尼龙圈，可实现牢固闭合反复黏膜下注射维持病灶充分抬举全程保持视野清晰操作视野清晰二氧化碳替代空气减轻管腔扩张，降低腔内压力狭窄与其他并发症防范少见并发症同样不可忽视核心处理原则根据并发症类型选择压迫、电凝、夹闭、缝合阶梯式处理方案狭窄食管扩张治疗食管环周ESD术后狭窄发生率接近100%主要见于食管ESD术后，也可见于胃贲门及幽门前区ESD术后切除病灶的面积及周长与狭窄形成风险相关预防:应用激素治疗:食管扩张其他术中并发症麻醉意外麻醉意外误吸、呼吸抑制迷走神经反射黏膜下注射困难器械故障核心处理原则阶梯式处理：压迫→电凝→夹闭→缝合预防为先快速识别精准处理动态评估04术后管理与随访康复有节奏，随访有章法从禁食分层到长期复查，守护患者的远期获益术后禁食分层管理禁食时间不再一刀切，而是按风险分层风险层级病变特征术后进食时间低风险整块切除、直径小于2厘米、无肌层损伤、无明显出血术后

6小时

进流质，第2天半流质中高风险创面较大或存在出血风险术后禁食

12至24小时饮食过渡原则循序渐进、由稀到稠、由少到多从清流质（米汤、稀藕粉）逐步过渡到流质、半流质、软食严格遵医嘱开始进食，切勿自行提前相比旧版禁食24至48小时新版显著缩短禁食时间，减少术后饥饿、低血糖、脱水等不良反应，且不增加迟发性出血风险。术后用药与康复管理规范用药与密切监测，是康复的双保障需注意使用肾上腺素冲洗创面对高龄合并心血管疾病患者需谨慎。用药管理术后常规应用质子泵抑制剂，静脉输注

3天

降低迟发性出血概率口服

8周，促进溃疡面愈合幽门螺杆菌阳性患者需尽早根除治疗抗凝重启高血栓风险患者术后抗凝重启时间可提前具体重启时机需结合创面情况与血栓风险个体化评估康复监测关注有无呕血、黑便等出血症状密切观察腹痛、发热，警惕术后迟发性穿孔术后避免剧烈运动出现异常及时告知医生长期随访与复查策略长期随访，是疗效验证的最后一环随访的意义在于监测局部复发或异时性癌、评估远期根治效果与生存质量随访周期术后1至2年每3至6个月复查胃镜之后每年复查一次监测复发或异时性癌高级别上皮内瘤变延长至3年，每6个月复查胃镜联合血清胃蛋白酶原检测eCura评价体系不再简单划分为治愈性与非治愈性切除从局部是否完整切除、淋巴结转移风险两维度评价eCuraC-1局部未完整切除者，可再次行ESD或内镜下消融eCuraC-2淋巴结转移风险高者，充分告知风险后由患者参与决策随访意义监测

局部复发

或

异时性癌评估

远期根治效果

与

生存质量全程规范管理，守护患者安全从筛选到随访，环环相扣围手术期管理四阶段回