体外循环记录单(A4)

体外循环记录单(A4)住院号：__________病案号：__________手术间编号：__________床位号：__________姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁（月龄/日龄，婴幼儿填写）民族：__________实际体重：__________kg标准体重：__________kg干体重：__________kg（心衰、水肿患者填写）身高：__________cm体表面积（BSA）：__________m²（按Mosteller公式计算：BSA=√(身高cm×体重kg/3600)，精确到0.01）血型：ABO__________RhD：□阳性□阴性不规则抗体筛查：□阴性□阳性（抗体类型：__________）过敏史：□无□有（过敏原：__________反应类型：__________）术前诊断：________________________________________________________________________拟行手术名称：____________________________________________________________________手术医师：__________麻醉医师：__________体外循环主灌注医师：__________（资质：□初级□中级□高级）体外循环辅助灌注医师：__________记录者：__________核对者：__________手术日期：______年______月______日入手术室时间：______:______切皮时间：______:______【术前体外循环风险评估与基线数据】心功能评估（术前1周内完成）：NYHA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级6分钟步行距离：__________m（参考值：>450m为心功能良好，150-450m为中度心功能不全，<150m为重度心功能不全）左室射血分数（LVEF）：__________%（超声心动图测定，参考值：55%-70%，<50%为左室收缩功能减退，<30%为重度减退）左室舒张末期内径（LVEDD）：__________mm（参考值：男性45-55mm，女性35-50mm，>60mm为左室显著扩大）右室三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：__________mm（参考值：≥17mm，<10mm为右室收缩功能重度减退）肺动脉收缩压（PASP）：__________mmHg（参考值：15-30mmHg，30-50mmHg为轻度肺动脉高压，50-70mmHg为中度，>70mmHg为重度）术前实验室检查基线值（标注测定时间，精确到日）：□血常规（______年______月______日，术前3天内）：血红蛋白（Hb）__________g/L（参考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L，新生儿170-200g/L）；红细胞压积（Hct）__________（参考值：男性40%-50%，女性37%-47%，新生儿45%-60%）；血小板计数（PLT）__________×10⁹/L（参考值：100-300×10⁹/L，<50×10⁹/L为手术高危）；白细胞计数（WBC）__________×10⁹/L（参考值：4-10×10⁹/L）□凝血功能（______年______月______日，术前3天内）：活化凝血时间（ACT）基础值__________s（高岭土法，参考值：90-130s）；凝血酶原时间（PT）__________s（参考值：11-14s）；国际标准化比值（INR）__________（参考值：0.8-1.2）；活化部分凝血活酶时间（APTT）__________s（参考值：25-35s）；纤维蛋白原（FIB）__________g/L（参考值：2-4g/L，<1.5g/L为出血高危）；D-二聚体__________mg/L（参考值：<0.5mg/L）；抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性__________%（参考值：80%-120%，<70%提示肝素耐药风险）；血栓弹力图（TEG）：□无□有（结果摘要：________________________________________________________________）□肝肾功能（______年______月______日，术前3天内）：谷丙转氨酶（ALT）__________U/L（参考值：0-40U/L）；谷草转氨酶（AST）__________U/L（参考值：0-40U/L）；总胆红素（TBIL）__________μmol/L（参考值：3.4-17.1μmol/L）；白蛋白（ALB）__________g/L（参考值：35-55g/L，<30g/L为低蛋白血症，增加术后水肿风险）；肌酐（Cr）__________μmol/L（参考值：男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L）；尿素氮（BUN）__________mmol/L（参考值：2.9-8.2mmol/L）；估算肾小球滤过率（eGFR）__________ml/(min·1.73m²)（按CKD-EPI公式计算，参考值：≥90ml/(min·1.73m²)，<60ml/(min·1.73m²)为慢性肾功能不全）□电解质（______年______月______日，术前1天内）：钾（K⁺）__________mmol/L（参考值：3.5-5.5mmol/L）；钠（Na⁺）__________mmol/L（参考值：135-145mmol/L）；氯（Cl⁻）__________mmol/L（参考值：96-108mmol/L）；总钙（Ca²⁺）__________mmol/L（参考值：2.25-2.75mmol/L）；离子钙（iCa²⁺）__________mmol/L（参考值：1.10-1.34mmol/L）；镁（Mg²⁺）__________mmol/L（参考值：0.7-1.1mmol/L）；磷（P³⁻）__________mmol/L（参考值：0.96-1.63mmol/L）□动脉血气分析（______年______月______日，术前1天内，吸氧浓度______%）：pH__________（参考值：7.35-7.45）；动脉血氧分压（PaO₂）__________mmHg（参考值：80-100mmHg，60-80mmHg为低氧血症，<60mmHg为呼吸衰竭）；动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）__________mmHg（参考值：35-45mmHg）；碱剩余（BE）__________mmol/L（参考值：-3~+3mmol/L）；碳酸氢根（HCO₃⁻）__________mmol/L（参考值：22-27mmol/L）；乳酸（Lac）__________mmol/L（参考值：0.5-1.7mmol/L，>2mmol/L提示组织灌注不足）术前合并症与用药史：术前合并症：□高血压（病程______年，最高血压______/______mmHg，控制情况：□良好□一般□差）□糖尿病（病程______年，类型：□1型□2型，控制方式：□饮食□口服药□胰岛素，糖化血红蛋白：__________%）□慢性阻塞性肺疾病（COPD，分级：□轻度□中度□重度□极重度，FEV1占预计值：__________%）□脑梗死/脑出血（病程______年，遗留后遗症：□无□有，部位：__________）□颈动脉狭窄（□左侧□双侧，狭窄程度：__________%）□肾功能不全（分期：□1期□2期□3期□4期□5期，是否透析：□是□否）□心房颤动（类型：□阵发性□持续性□永久性，病程______年）□感染性心内膜炎（病原体：__________，病程______月）□主动脉夹层（Stanford分型：□A型□B型，发病时间：______小时）□其他：________________________________________________________________术前机械循环支持：□无□IABP（置入时间：______:______，部位：□左股动脉□右股动脉，球囊反搏比例：______:1，反搏压：__________mmHg）□ECMO（类型：□VA-ECMO□VV-ECMO，置入时间：______:______，流量：__________L/min）□其他：__________术前用药史（术前1周内）：□β受体阻滞剂（药物名称：__________，剂量：__________，停药时间：术前______天）□ACEI/ARB类（药物名称：__________，剂量：__________，停药时间：术前______天）□利尿剂（药物名称：__________，剂量：__________，停药时间：术前______天）□华法林（剂量：__________，停药时间：术前______天，桥接抗凝：□是□否）□新型口服抗凝药（药物名称：__________，剂量：__________，停药时间：术前______天）□普通肝素/低分子肝素（药物名称：__________，剂量：__________，停药时间：术前______小时）□抗血小板药物（□阿司匹林□氯吡格雷□替格瑞洛□其他：__________，剂量：__________，停药时间：术前______天）□糖皮质激素（药物名称：__________，剂量：__________，疗程：______月）□免疫抑制剂（药物名称：__________，剂量：__________）□其他：________________________________________________________________术前风险评分：EuroSCOREⅡ评分：__________分（预计住院死亡率：__________%）；STS评分：__________分（预计手术死亡率：__________%）；体外循环风险分级：□低危□中危□高危□极高危【体外循环术前设备与耗材核查】设备核查（术前30分钟完成，核查者签字：__________）：1.体外循环机：品牌型号：__________主泵数量：______台副泵数量：______台泵头类型：□滚压泵□离心泵转速校准：□合格□不合格（备注：__________）电池续航测试：□≥30分钟□<30分钟手动摇柄：□配备□未配备2.氧合系统：氧合器品牌型号：__________类型：□膜式氧合器（□聚甲基戊烯膜□聚丙烯膜）□鼓泡式氧合器（仅限紧急情况）额定最大流量：__________L/min集成功能：□动脉微栓滤器（孔径40μm）□热交换器□静脉回流室血浆渗漏测试：□无渗漏□有渗漏（已更换）氧合功能测试：□合格□不合格（已更换）3.管路系统：动脉灌注管路：□合格（无破损、无裂纹）静脉回流管路：□合格心停跳液灌注管路：□合格左心减压管路：□合格心内吸引管路：□合格术野吸引管路：□合格超滤管路：□合格管路连接牢固性：□全部检查合格□不合格（备注：__________）4.监测设备：①压力监测：动脉灌注压监测：□校准合格静脉回流血压监测：□校准合格患者有创动脉压监测：□核对一致中心静脉压监测：□核对一致；②温度监测：鼻咽温探头：□校准合格直肠温探头：□校准合格动脉端血温探头：□校准合格静脉端血温探头：□校准合格变温水箱水温探头：□校准合格；③功能监测：气泡监测仪（位置：动脉滤器前）：□校准合格，灵敏度0.5μm液面监测仪（位置：静脉回流室）：□校准合格，报警阈值：__________ml连续血氧饱和度监测（SvO₂/rSO₂）：□校准合格，品牌型号：__________；④实验室设备：ACT监测仪：□校准合格，品牌型号：__________血气分析仪：□校准合格，品牌型号：__________电解质检测仪：□校准合格5.辅助设备：变温水箱：品牌型号：__________控温范围：__________℃温度稳定性：□±0.5℃以内□不合格超滤器：品牌型号：__________类型：□常规超滤□零平衡超滤□改良超滤滤过面积：__________m²截留分子量：__________Da负压吸引器：□压力正常（-0.02~-0.08MPa）心停跳液灌注泵：□校准合格临时起搏器：□功能正常除颤仪：□充电正常，电极板完好6.应急物资：备用氧合器：□同型号配备，有效期内备用泵头：□配备，规格匹配应急药品车：□药品齐全（含肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、地塞米松、氯化钙等）气管插管包：□配备胸腔闭式引流包：□配备血液回收机：□功能正常耗材核查（术前30分钟完成，核查者签字：__________）：所有耗材均为一次性使用，有效期内，包装完好，具体明细：□动脉插管（规格：__________mm，品牌：__________）□静脉插管（规格：__________mm，品牌：__________，类型：□单腔□双腔□股静脉插管）□主动脉根部灌注针（规格：__________，品牌：__________）□冠状静脉窦逆行灌注管（规格：__________，品牌：__________）□左心减压管（规格：__________，品牌：__________）□动脉微栓滤器（规格：40μm，品牌：__________）□超滤器（规格：__________，品牌：__________）□体外循环管路套装（品牌：__________，批号：__________）□氧合器（批号：__________）□停跳液过滤器（规格：__________，品牌：__________）□血液回收耗材（品牌：__________，批号：__________）□其他：________________________________________________________________【预充液配置与管路排气记录】预充液配置（配置者：__________核对者：__________配置完成时间：______:______）：预充总液量：__________ml预充后预计Hct：__________%预充后预计胶体渗透压：__________mmHg1.晶体液：□复方电解质注射液（勃脉力A）：__________ml□醋酸林格液：__________ml□0.9%氯化钠注射液：__________ml□其他：__________ml（种类：__________）2.胶体液：□20%人血白蛋白：__________ml（__________g）□羟乙基淀粉130/0.4：__________ml□琥珀酰明胶：__________ml□新鲜冰冻血浆：__________ml（ABO/Rh匹配：□是□否）□悬浮红细胞：__________U（__________ml，Hct：__________%，ABO/Rh匹配：□是□否）□其他：__________ml（种类：__________）3.添加剂：①肝素钠：__________mg（__________IU，浓度125IU/mg，预充肝素浓度：__________mg/L）；②5%碳酸氢钠：__________ml（调整预充pH至7.35-7.45）；③25%硫酸镁：__________ml（__________g，维持血镁1.0-1.2mmol/L）；④10%葡萄糖酸钙：__________ml（__________g，维持离子钙1.0-1.2mmol/L）；⑤胰岛素：__________IU（糖尿病患者或预充含葡萄糖时使用）；⑥氨甲环酸：__________g（抗纤溶，总剂量：__________g，其中预充内给__________g，转前静脉给__________g，转中维持__________g/h）；⑦乌司他丁：__________万IU（抑制炎症反应）；⑧抗生素：__________（名称：__________，剂量：__________，符合术前预防性用药方案）；⑨其他：________________________________________________________________管路排气与预充循环（操作者：__________核对者：__________完成时间：______:______）：排气方式：□重力排气+泵循环排气循环流量：__________L/min循环时间：__________分钟排气后检查：①动脉滤器：□无残留气泡②静脉回流室：□无残留气泡③管路各接口：□无漏液④预充液温度：__________℃（初始预温至32-35℃）⑤预充液细菌培养：□常规留取□急诊未留取⑥预充液胶体渗透压实测值：__________mmHg⑦预充液Hct实测值：__________%特殊情况记录：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【肝素化与抗凝管理记录】基础ACT值：__________s（______:______测定，高岭土法）目标ACT值：□≥480s（常规）□≥750s（使用抑肽酶时）□其他：__________首次肝素给药：时间______:______途径：□中心静脉□外周静脉□其他剂量：__________mg（__________IU，__________mg/kg体重）给药执行者：__________首次给药后ACT测定：时间______:______（给药后5分钟）ACT值：__________s结果判定：□达标□未达标肝素耐药处理（ACT未达标时填写）：原因分析：□ATⅢ活性降低（实测值：__________%）□术前抗凝药使用□脓毒症□其他：__________处理措施：①追加肝素：__________mg（______:______给药）；②补充ATⅢ：__________IU（______:______给药）；③输注新鲜冰冻血浆：__________ml（______:______给药）；④其他：________________处理后ACT值：__________s（______:______测定），□达标□仍不达标（备注：________________）转中抗凝监测（每30分钟测定1次，低温、大量输血、超滤时加测，精确到分）：测定时间ACT值（s）追加肝素剂量（mg）备注转中肝素总剂量：__________mg（__________IU）转中ACT最低值：__________s（______:______）转中ACT维持范围：__________~__________s鱼精蛋白拮抗（CPB停机后，ACT恢复至接近基础值±10%为达标）：鱼精蛋白配置：浓度：__________mg/ml总剂量：__________mg（__________mg/kg，肝素:鱼精蛋白=____:____）给药时间：______:______给药途径：□中心静脉缓慢推注□外周静脉泵入（泵速：__________mg/min）给药时长：__________分钟给药后ACT测定：①______:______（给药后5分钟）：ACT值__________s，□达标□未达标②______:______（给药后10分钟）：ACT值__________s，□达标□未达标③______:______（给药后30分钟）：ACT值__________s，□达标□未达标鱼精蛋白不良反应：□无□I型（快速给药性低血压）□II型（过敏反应）□III型（肺血管收缩/右心衰竭）表现：________________________________________________________________处理措施：________________________________________________________________转归：□完全缓解□部分缓解□加重（备注：__________）肝素反跳监测：□无异常□肝素反跳（发生时间：______:______，ACT值：__________s，追加鱼精蛋白：__________mg，转归：__________）【体外循环运行过程动态记录】转流方式确认：□常温体外循环（鼻咽温35-37℃）□浅低温体外循环（32-34.9℃）□中低温体外循环（28-31.9℃）□深低温体外循环（20-27.9℃）□深低温停循环（<20℃）□其他：__________灌注方式：□平流灌注□搏动灌注（搏动指数：__________%，频率：__________次/分）动脉灌注途径：□主动脉根部□股动脉□腋动脉□其他：__________静脉回流途径：□右房双管□腔静脉插管□股静脉□其他：__________转机开始指征确认（全部满足后启动转流）：□主动脉插管固定牢固□静脉插管固定牢固□ACT达标（≥目标值）□设备核查全部合格□预充排气完成□手术医师确认□麻醉医师确认转机开始时间：______:______转机操作者：__________动态监测记录（每10分钟记录1次，病情变化时随时记录，时间精确到分）：时间鼻咽温（℃）直肠温（℃）动脉血温（℃）静脉血温（℃）泵流量（L/min）流量指数（L/min·m²）桡动脉平均压（mmHg）中心静脉压（mmHg）脑氧饱和度rSO₂（%）泵压（mmHg）静脉负压（mmHg）FiO₂（%）氧流量（L/min）SvO₂（%）尿量（ml）超滤量（ml）心内吸引量（ml）术野吸引量（ml）备注左____右____左____右____左____右____左____右____灌注参数控制目标（根据患者病情个体化设置）：1.流量：常温下2.2-2.4L/(min·m²)（成人），2.8-3.2L/(min·m²)（婴幼儿）；浅低温下1.8-2.0L/(min·m²)；中低温下1.2-1.5L/(min·m²)；深低温下0.5-0.8L/(min·m²)；深低温停循环顺行脑灌注时10-15ml/(kg·min)（婴幼儿）或0.2-0.3L/(min·m²)（成人）2.灌注压（桡动脉平均压）：50-80mmHg（常规），60-90mmHg（颈动脉狭窄/高血压病史/老年患者），40-60mmHg（深低温时）3.泵压（动脉灌注管路压力）：≤300mmHg，>300mmHg时需排查原因（动脉插管过细/扭曲、管路阻塞、流量过高）4.静脉回流负压：-20~0mmHg，避免低于-25mmHg（防止溶血、气栓、静脉壁损伤）5.脑氧饱和度rSO₂：60%-80%，低于基础值20%或绝对值<50%超过10分钟时需立即干预6.混合静脉血氧饱和度SvO₂：≥65%，<60%提示组织灌注不足，需调整流量或氧供7.温度：降温速度≤1℃/min，复温速度≤0.5℃/min（避免组织氧供不足），复温至鼻咽温36.5℃、直肠温35.5℃以上方可停机8.尿量：≥0.5ml/(kg·h)，<0.5ml/(kg·h)时需排查原因（肾灌注不足、低血容量、溶血等）转中血气与电解质监测记录（每30分钟1次，复温时每15分钟1次）：测定时间来源（动脉/静脉）pHPaO₂（mmHg）PaCO₂（mmHg）BE（mmol/L）HCO₃⁻（mmol/L）Lac（mmol/L）K⁺（mmol/L）Na⁺（mmol/L）iCa²⁺（mmol/L）Hct（%）Hb（g/L）处理措施血气管理策略：□α稳态（常规，低温时不调整PaCO₂，按温度校正）□pH稳态（深低温停循环时，低温时PaCO₂维持在40mmHg左右，校正后）复温阶段FiO₂控制：□≤80%（避免氧中毒）□其他：__________转中药物添加记录（经体外循环回路给药）：给药时间药物名称剂量给药途径给药原因效果评估【心肌保护与主动脉阻断记录】心肌保护方案：□冷晶体停跳液（St.Thomas液）□冷含血停跳液（血:晶体=4:1）□温血停跳液□HTK液□其他：__________停跳液灌注方式：□顺行灌注（主动脉根部）□顺行灌注（冠状动脉开口直接灌注）□逆行灌注（冠状静脉窦）□顺逆结合灌注□其他：__________停跳液灌注参数目标：首次灌注量15-20ml/kg（晶体）/10-15ml/kg（含血），灌注压力顺行60-80mmHg、逆行30-40mmHg，灌注温度4-8℃（冷停跳液）/37℃（温停跳液），复灌间隔20-30分钟（晶体）/30-45分钟（含血）主动脉阻断时间：开始______:______结束______:______总阻断时长：__________分钟阻断操作者：__________停跳液灌注记录：灌注次数灌注开始时间灌注结束时间灌注量（ml）灌注压力（mmHg）灌注温度（℃）停跳效果备注首次12终末温灌36-37℃停跳效果判定：□优（灌注后30秒内心电完全静止，心脏松软，无自主收缩）□良（灌注后1分钟内心电静止，偶有逸搏）□差（灌注后1分钟仍有电活动，反复室颤，需追加灌注或除颤）左心减压记录：□未实施□实施（途径：□左心房□左心室□肺静脉□主动脉根部引流开始时间：______:______总引流量：__________ml减压效果：□好（左室无膨胀）□一般（左室轻度膨胀）□差（左室明显膨胀，需调整引流管））局部心肌降温：□未实施□实施（方式：□心脏表面冰屑□冰盐水纱布外敷冰盐水用量：__________ml心肌表面温度：__________℃）缺血预处理：□未实施□实施（方案：30秒阻断/60秒开放，共3循环开始时间：______:______结束时间：______:______）心脏复跳记录：主动脉开放时间：______:______开放时鼻咽温：__________℃开放时直肠温：__________℃复跳方式：□自动复跳（开放后__________秒恢复窦性心律）□电击复跳（能量：__________J，次数：__________次，除颤时间：______:______）□其他：__________复跳后心律：□窦性心律□心房颤动□心房扑动□室性早搏□室性心动过速□心室颤动□房室传导阻滞（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度）□起搏心律（起搏器模式：__________，频率：__________次/分，输出能量：__________mA）复跳后心功能评估：□好（血压稳定，无需大剂量血管活性药，LVEF≥50%）□一般（需中等剂量血管活性药维持血压）□差（需大剂量血管活性药或机械循环支持）心肌保护效果评估：□优（自动复跳，心律稳定，无需血管活性药）□良（自动复跳或1次除颤复跳，需小剂量血管活性药）□中（2-3次除颤复跳，需中等剂量血管活性药）□差（3次以上除颤或无法复跳，需大剂量血管活性药或IABP/ECMO支持）【重要脏器保护与特殊操作记录】脑保护记录：基础rSO₂：左______%右______%（麻醉后转机前测定）转中最低rSO₂：左______%右______%（______:______）低于50%持续时间：__________分钟脑保护措施：□常规措施（维持灌注压、避免气栓、低温保护）□药物（依达拉奉：__________mg，丙泊酚：__________mg/kg·h，其他：__________）□顺行脑灌注（流量：__________ml/(kg·min)，灌注压：__________mmHg，开始时间：______:______，结束时间：______:______，总时长：__________分钟）□逆行脑灌注（流量：__________ml/(kg·min)，灌注压：__________mmHg，开始时间：______:______，结束时间：______:______，总时长：__________分钟）□其他：________________________________________________________________脑电图监测：□未实施□实施（基础波形：__________低温时波形：□爆发抑制□平坦波□其他复温后波形：__________异常波形：□棘波□尖波□抑制不对称，部位：__________）肾保护记录：转中总尿量：__________ml每小时平均尿量：__________ml/(kg·h)最低尿量：__________ml/(kg·h)（______:______）肾保护措施：□常规措施（维持灌注压、避免肾毒性药物）□利尿剂（呋塞米：总剂量__________mg，托拉塞米：总剂量__________mg）□超滤（类型：□常规超滤□零平衡超滤□改良超滤总超滤量：__________ml超滤开始时间：______:______结束时间：______:______超滤后Hct：__________%超滤后肌酐：__________μmol/L）□其他：________________________________________________________________溶血监测：□无溶血（尿色正常，游离血红蛋白<50mg/L）□溶血（尿色：□茶色□酱油色，发生时间：______:______，游离血红蛋白：__________mg/L，原因：□泵压过高□静脉负压过大□氧合器故障□其他，处理措施：□碱化尿液□增加肾灌注□利尿□更换氧合器□其他，转归：__________）肺保护记录：CPB中通气策略：□完全停止通气□低潮气量通气（潮气量：__________ml/kg，PEEP：__________cmH₂O，频率：__________次/分，FiO₂：__________%）肺保护措施：□常规措施（避免肺膨胀、复张性肺水肿）□药物（前列腺素E1：__________ng/kg·min，糖皮质激素：__________mg）□吸入NO（浓度：__________ppm，开始时间：______:______）□肺复张（停机前实施，压力：__________cmH₂O，持续时间：__________秒）□其他：________________________________________________________________肺动脉高压处理：□无□有（基础PASP：__________mmHg，转中最高PASP：__________mmHg，处理措施：□吸入NO□静脉泵入米力农□静脉泵入前列环素□其他，效果：□PASP下降>20%□PASP下降10%-20%□无效）凝血功能保护记录：抗纤溶药物使用：□未使用□氨甲环酸（总剂量：__________g，预充：__________g，转前：__________g，转中维持：__________g/h）□氨基己酸（总剂量：__________g）□抑肽酶（总剂量：__________KIU）转中凝血物质输注：□无□悬浮红细胞：__________U（输血量：__________ml）□新鲜冰冻血浆：__________ml□血小板：__________U□冷沉淀：__________U□纤维蛋白原：__________g□凝血酶原复合物：__________IU□ATⅢ：__________IU□其他：__________转中出血量估计：__________ml（术野吸引量+纱布称量-冲洗液量）【体外循环停机与交接记录】停机指征确认（全部满足）：□鼻咽温≥36.5℃，直肠温≥35.5℃□血气电解质在正常范围□Hct≥目标值（__________%）□心律稳定/起搏器支持下心律稳定□心功能良好，血压稳定（平均动脉压≥60mmHg）□SvO₂≥65%□无活动性大出血□手术医师确认□麻醉医师确认□灌注医师确认停机时间：______:______总转流时长：__________分钟总阻断时长：__________分钟深低温停循环时长：__________分钟（如有）脑灌注时长：__________分钟（如有）停机后处理：1.机血回输：□全部回输（量：__________ml，时间：__________分钟）□部分回输（量：__________ml，丢弃量：__________ml，丢弃原因：□污染□溶血□其他）□改良超滤后回输（超滤量：__________ml，回输量：__________ml，超滤后Hct：__________%，超滤后Hb：__________g/L）2.鱼精蛋白拮抗：（见抗凝管理记录）3.血管活性药物维持：□多巴胺__________μg/(kg·min)□多巴酚丁胺__________μg/(kg·min)□米力农__________μg/(kg·min)□去甲肾上腺素__________μg/(kg·min)□肾上腺素__________μg/(kg·min)□硝酸甘油__________μg/(kg·min)□硝普钠__________μg/(kg·min)□其他：________________________________________________________________4.临时起搏器：□未使用□使用中（模式：__________，频率：__________次/分，输出：__________mA，阈值：__________mA）停机后30分钟评估：血压：______/______mmHg（平均______mmHg）心率：__________次/分心律：__________SvO₂：__________%血气：pH__________，PaO₂__________mmHg，PaCO₂__________mmHg，Lac__________mmol/L，K⁺__________mmol/L，Hct__________%ACT：__________s尿量：__________ml出血量：__________ml交接记录（转ICU前）：交接对象：□手术医师□麻醉医师□ICU医师□ICU护士交接内容摘要：①患者基本病情：__________；②术中CPB情况：总转流时间__________min，阻断时间__________min，最低温度__________℃，最低灌注压__________mmHg，最低rSO₂__________%，总出血量__________ml，总输血量__________ml，总超滤量__________ml，尿量__________ml；③目前情况：血压__________/__________mmHg，心率__________次/分，心律__________，血气电解质__________，ACT__________，Hct__________%；④用药情况：血管活性药__________，抗凝药__________，其他__________；⑤特殊情况：________________________________________________________________；⑥注意事项：________________________________________________________________交接时间：______:______灌注医师签字：__________接收者签字：__________【不良事件与质量控制记录】CPB相关不良事件记录（无则填“无”，有则详细记录）：□无不良事件□有不良事件（详细描述）：1.事件名称：__________发生时间：______:______严重程度：□轻度（无需特殊处理，无后遗症）□中度（需药物/介入处理，无永久后遗症）□重度（需手术干预/永久后遗症/死亡）2.事件经过：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.原因分析：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.处理措施：___________________________________________________