急性胰腺炎诊疗指南课件

消化内科·专题汇报急性胰腺炎诊疗指南规范化诊治诊断·分层·复苏·攻坚·随访汇报人消化内科2026年10月课程导览01疾病再认识定义分类与流行病学变迁02诊断与评估诊断标准、病因筛查与分层03早期救治液体复苏、营养与药物策略04并发症攻坚感染防治与微创介入05全程管理MDT协作与长期随访疾病再认识认识疾病本质，是精准干预的起点01定义与临床特征急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶在胰腺内被异常激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，可累及局部组织、远处器官及全身系统。多数自限自限性·可恢复病程呈自限性经规范支持治疗可顺利恢复临床经过多呈自限性，预后良好少数凶险凶险·器官衰竭约

20%~30%

患者临床经过凶险可进展为全身炎症反应综合征乃至器官功能衰竭形态学分型：水肿与坏死按影像与病理形态，急性胰腺炎分为间质水肿型与坏死型两大类，两者预后差异显著01分型一间质水肿型胰腺炎增强CT示胰腺弥漫或局灶性肿大，实质呈相对均匀强化胰周模糊炎性改变，可伴胰周液体积聚，但无胰腺坏死多数在发病1周内缓解，病死率极低02分型二坏死型胰腺炎增强CT示胰腺实质无强化区和（或）胰周坏死组织坏死范围分三型：仅累及胰腺约5%，仅累及胰周约20%，胰腺与胰周同时受累最为常见病程可持续数周至数月，是并发症与死亡的主要来源严重程度三级分层器官衰竭持续时间，是区分中重症与重症的核心标准分型器官衰竭局部并发症病死率轻症（MAP）无无低于

1%中重症（MSAP）一过性，48小时内恢复可有低于

5%重症（SAP）持续性，超过48小时常有30%~40%轻症占全部病例的多数，通常在

1~2周

内恢复中重症若坏死组织继发感染，病死率显著升高重症可累及单个或多个器官，是临床救治的重点对象病因谱变迁与流行病学高脂血症性胰腺炎占比持续上升，已成为仅次于胆源性的

第二大病因病因占比（%）构成特征胆源性52.1首要病因，占比过半高脂血症性18.3仅次于胆源性，呈上升趋势酒精性12.5仍为重要病因之一特发性11.4病因未明，需进一步鉴别其他5.7其余少见病因合计病理生理与病程双峰核心发病链过早激活→自身消化连锁反应→全身炎症反应综合征→微循环障碍与渗漏→菌群易位与坏死感染病程三期与死亡双峰病程阶段时间窗核心特征风险定位早期发病

1周内全身炎症反应与器官功能障碍第一死亡高峰中期1~4周胰周积液与坏死形成，感染性并发症增多第二死亡高峰晚期4周后假性囊肿、包裹性坏死及内外分泌功能不全功能恢复期诊断与评估识别窗口期，决定救治成功率02诊断三要素与判定原则三项中满足两项即可确诊，不必等待全部结果回报急性胰腺炎诊断依据腹痛、酶学、影像三要素；诊断成立前需排除其他急腹症，如消化道穿孔、肠梗阻、胆绞痛。腹痛腹痛表现急性、突发、持续性剧烈上腹痛放射常向背部放射范围可波及全腹典型体征：上腹压痛、肠鸣音减弱重症可出现腹膜刺激征、Grey-Turner征与Cullen征腹部膨隆如球状提示腹腔高压，需警惕腹腔间隔室综合征酶学血清标志物3倍高于正常值上限血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限

3倍，即满足本项诊断标准。酶学标志物的选择与陷阱脂肪酶灵敏度与特异度均优于淀粉酶，应作为首选指标血清脂肪酶灵敏度与特异度均优于淀粉酶，应作为首选指标灵敏度

88%~95%特异度

84%~96%升高持续7~10天对发病24小时后延迟就诊的患者诊断价值更高血清脂肪酶首选诊断效能灵敏度

88%~95%，特异度

84%~96%时间窗发病

2~12小时

升高，持续可长达

7~10天延迟就诊对发病

24小时后

延迟就诊的患者诊断价值更高血清淀粉酶受限来源干扰受唾液腺等器官来源干扰，特异性较低恢复快发病

2~12小时

升高，3~5天

恢复正常，72小时后可能已转正常无相关性升高程度与病情严重程度不呈正相关影像学检查的时机与选择腹部超声初筛首选胆源性病因初筛首选，快速评估胆囊结石与胆管扩张受肠胀气影响较大，敏感性约60%~70%不作胰腺实质形态评估的主要依据增强CT坏死评估核心判断坏死范围最佳时机为发病72~96小时，过早检查可能低估坏死坏死区域表现为无强化，是评估局部并发症的核心手段扫描需包括平扫、动脉期与静脉期磁共振与MRCP胆管检出优势适用于碘对比剂过敏、肾功能不全及孕妇对胆总管结石、微结石及胰胆管解剖异常检出更具优势对胰周积液与坏死组织的鉴别能力优于CT器官衰竭的判定标准心、肺、肾任一器官改良Marshall评分达到2分

及以上，即判定存在器官功能障碍任一器官改良Marshall评分达到2分及以上，即判定存在器官功能障碍器官系统主要评估指标呼吸氧合指数循环收缩压与液体反应性肾脏血肌酐水平衰竭持续

48小时以内

为一过性，超过

48小时

为持续性评分简单、可每日重复，便于动态分层临床需同步监测尿量、乳酸与氧合状态，避免单一指标误判重症预警指标与动态监测早期预警的价值在于抢在器官衰竭之前识别高危患者早期识别高危信号——实验室阈值与影像评分双重把关，为每日动态监测提供预警依据。每日动态监测生命体征、尿量、氧合指数、乳酸及炎症指标，持续异常提示病情进展实验室预警阈值4项C反应蛋白发病48小时后超过

150mg/L，提示重症倾向降钙素原超过

0.5ng/mL，需警惕感染性坏死红细胞压积入院24小时内超过

44%

且液体复苏无法纠正，提示坏死风险高乳酸超过

2mmol/L

提示组织低灌注影像与评分预警3项改良CT严重指数达到

4分

及以上提示重症风险BISAP评分3分

及以上提示重症风险体重指数达到

30

及以上是重症的独立预测因素病因筛查路径所有患者应在入院24小时内

完成核心病因筛查首轮筛查2项血清学检查检测血清甘油三酯、总胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、淀粉酶与脂肪酶影像学检查腹部超声评估胆囊结石与胆管扩张入院24小时内二轮筛查2项磁共振胰胆管成像超声不明确或怀疑胆道微结石者适用，微结石检出率可达92%以上超声内镜病因不明者适用，可检出直径小于5毫米的胆道微结石入院24小时内各病因判定要点3项胆源性影像见结石或胆管扩张，总胆红素超过34.2μmol/L或碱性磷酸酶升高达2倍高脂血症性甘油三酯超过11.3mmol/L即可确诊；5.65~11.3mmol/L且排除他因可诊断酒精性发病前1周大量饮酒史，并排除其他明确病因入院24小时内早期救治把握黄金窗口，阻断病情演化03液体复苏：液体选择与禁忌早期充分的液体复苏是治疗的基石，关键在于时机与液体种类的选择01首选液体乳酸林格液为首选等渗晶体液，抑制炎症反应、预防酸中毒。氯离子含量低于生理盐水。减少高氯性代谢性酸中毒与肾损伤风险。02禁忌液体羟乙基淀粉为人工胶体，严禁使用。易导致肾功能损害。引发凝血功能障碍。目标导向复苏的速度与终点复苏遵循目标导向原则，达到终点即减速，避免盲目扩容阶段输注速度冲击期（前5~6小时）250~500毫升每小时维持期（随后24~48小时）150~250毫升每小时复苏终点心率低于

120次/分平均动脉压

65~85mmHg尿量不低于

0.5毫升每公斤体重每小时血细胞比容维持在

35%~44%减速与暂停指征出现肺部湿啰音、氧合下降、腹腔压力升高或血细胞比容低于

35%

时，提示液体过负荷，须立即减速评估早期肠内营养的时机与途径早期肠内营养优于禁食与单纯肠外营养，可维护肠黏膜屏障、减少细菌移位建议在发病

72小时内

尽早启动肠内营养，以维护肠黏膜屏障、减少细菌移位启动时机72小时内启动，不必等待肠鸣音完全恢复血流动力学稳定后再逐步启动实施途径经鼻空肠管或鼻胃管给予，优先选择肠内通路不耐受时再考虑补充肠外营养配方原则以低脂、要素型配方起始，逐步增加剂量观察腹痛、腹胀与排便情况，动态调整速度长期禁食并不能让胰腺休息，反而加重肠黏膜萎缩与感染风险抑酶抑酸与镇痛策略抑制胰酶分泌生长抑素及其类似物减少胰酶释放，减轻自身消化质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌镇痛管理定期评估疼痛并规范镇痛剧烈腹痛增加应激反应按疼痛程度阶梯选择药物避免因顾虑成瘾而镇痛不足疼痛控制效果是重要参考抗生素的边界不推荐预防性使用抗生素仅在确认感染时应用并根据病原学结果调整无感染证据的发热≠感染性坏死抗生素使用铁律仅在确认感染时方可应用，并根据病原学结果调整；无感染证据的发热不等同于感染性坏死。并发症攻坚阶梯式干预，守住第二死亡高峰04局部并发症的术语与时间轴发病4周

是局部并发症命名与处理决策的关键分界名称时间内容性质急性胰周液体积聚4周内仅液体，无坏死急性坏死性积聚4周内液体加坏死组织胰腺假性囊肿4周后有囊壁包裹，无实性成分包裹性坏死4周后成熟囊壁包裹，含实性坏死无坏死者多演变为

假性囊肿有坏死者多演变为

包裹性坏死任何积液都可能

无菌，也可能

继发感染

处理策略截然不同感染性坏死识别与抗生素原则感染性坏死是第二死亡高峰的主要驱动因素，识别与用药必须精准识别与用药的时机决定预后，抗生素不能替代引流，存在可引流的感染灶时应尽早干预识别线索病程第2周后持续发热、白细胞升高或器官功能再度恶化降钙素原>0.5ng/mL需高度警惕影像学气影坏死区内气体影是较特异的提示抗生素使用原则不推荐预防仅在确认感染后启用覆盖菌谱覆盖肠道革兰阴性菌、兼顾厌氧菌依药敏调整依据病原学与药敏结果调整，避免长期盲目联合用药阶梯式微创介入策略阶梯式干预的核心是

保守优先、创伤递增、能引流不清创第一步：保守治疗无菌性坏死以支持治疗为主，不急于手术充分营养支持与器官功能维护，等待坏死组织自然包裹第二步：经皮或内镜引流感染性坏死首选微创引流，创伤小、可重复影像引导下经皮穿刺置管，或经胃壁内镜下引流第三步：坏死组织清除引流效果不佳或坏死组织黏稠时，行微创坏死组织清除由多学科团队评估时机，尽量避免早期开腹手术延迟干预、引流优先，可显著降低并发症与病死率干预原则腹腔高压与间隔室综合征腹腔高压是液体过负荷与重症胰腺炎共同作用的隐匿杀手腹腔高压常与过度复苏互为因果，是复苏终点判断的重要参考腹腔内压持续达到20mmHg并伴新发器官功能衰竭，即可诊断腹腔间隔室综合征监测要点2项常规监测重症患者应常规监测腹腔内压，尤其伴腹胀、腹腔膨隆者间接征象同时关注尿量减少、气道压升高与氧合恶化等间接征象处理思路3项首要措施减少液体过负荷，避免继续大量补液降低腹壁张力胃肠减压、通便、镇静镇痛减压引流必要时行经皮穿刺引流腹腔积液减压病因针对性处理病因明确者应制定针对性的二级预防方案，降低复发风险01病因一胆源性胰腺炎无胆管梗阻或胆管炎者，本次住院期间、症状缓解后

2周内

行腹腔镜胆囊切除术。合并急性胆管炎或梗阻性黄疸者，发病

72小时内

行急诊内镜下取石并引流。内镜治疗后

2~4周

完成胆囊切除，防止复发。02病因二高脂血症性胰腺炎立即停用可能升高甘油三酯的药物，阻断脂质来源。静脉胰岛素联合肝素促进脂蛋白代谢，重症可考虑血浆置换快速降脂。恢复期将甘油三酯长期控制在

5.6mmol/L以下。全程管理从急性期救治到长期健康管理05多学科协作与监护升级重症救治不是单科作战，而是多学科协作的系统工程统一评估口径与干预时机，避免反复会诊延误，是降低病死率的组织保障协作团队构成2组核心诊疗科室消化内科、重症医学科、影像科、介入科与肝胆外科共同参与辅助支持科室营养科参与营养方案制定，药学部协助抗感染方案优化需转入重症监护的指征3类器官功能支持出现持续性器官功能衰竭，需呼吸或循环支持腹腔高压合并腹腔间