临床无肝素血液透析护理

无肝素血液透析的护理汇报人：01无肝素透析概述

02患者评估与准备03

操作流程与规范04

护理要点与监测05

并发症预防与处理06

患者教育与质量管理无肝素透析概述01

无抗凝剂透析无肝素透析是指在血液透析过程中完

全不使用肝素或其他抗凝剂，通过物理

或局部化学方法防止体外循环凝血的

一种特殊透析模式。03

高血流量技术通过

提高

血

泵

速

度

(

通常

>

300ml/min)和增加透析液流量(800-

1000ml/min),

利用血流剪切力减少

凝血风险，同时保持足够的溶质清除

率。02

生理盐水冲洗法通过间歇性或持续性输入生理盐水冲

洗透析管路，稀释血液并冲走凝血因子，

维持管路通畅性。每次冲洗量通常为

100-200ml,需密切监测容量负荷。04

生物相容性膜应用选用表面修饰的高通量聚砜膜或聚醚

砜膜等生物相容性好的透析器，减少血

小板激活和凝血级联反应的发生。定义与基本原理适应症与禁忌症01

活动性出血患者适用于消化道出血、脑出血、术后出血等存在明确出血风

险的患者，可避免肝素加重出血。肝素诱导血小板减少症(HIT)对肝素过敏或出现HITI型的患者是绝对适应症，需完全避免高凝状态患者(如抗磷脂抗体综合征)、严重低血压(

MAP<60mmHg)及血黏度过高者需谨慎评估，可能增加

管路凝血风险。包括严重血小板减少(<50×10⁹/L)、血友病等凝血因子缺

乏患者，常规抗凝可能诱发致命出血。0304相对禁忌情况凝血功能障碍肝素类物质接触。并发症谱差异传统透析主要关注出血

风险，而无肝素透析更

需防范管路凝血、透析

器堵塞及由此引发的治

疗中断，同时仍需警惕

残余肝素化导致的迟发

出血。监测频率不同无肝素透析需每30分钟观察静脉压、跨膜压

及透析器外观，检查纤

维束有无凝血，而常规

透析通常每小时监测一

次。抗凝策略差异传统透析采用全身肝素

化(普通肝素或低分子

肝素),而无肝素透析

完全依赖物理方法或局

部枸橼酸抗凝，避免系

统性抗凝效应。技术参数调整无肝素透析常需提高血

流量(增加20-30%)、

缩短治疗时间(3-4小

时)或增加透析频率，

以补偿因抗凝不足导致

的溶质清除率下降。与传统透析的区别34患者评估与准备出血风险评估全面评估患者近期有无活动性出血(如消化道出血、颅内出血)、手术史或创伤史，结合血红蛋白、血小

板计数等实验室指标判断出血倾向。血管通路评估检查动静脉内瘘或导管通畅性，通过超声评估血流速

度(要求>250ml/min),确保穿刺点无渗血或血肿。合并症筛查评估患者是否存在肝素诱导性血小板减少症(

HIT)、

严重高血压(>180/110mmHg)等禁忌证，记录过敏史特别是肝素类过敏史。凝血功能检测必须检测APTT、PT、INR及D-二聚体等指标，重点关注

凝血时间延长或纤维蛋白原降低等异常结果，为无肝

素方案提供依据。病情及凝血功能评估家属同步教育治疗认知评估焦虑情绪干预针对患者对体外循环凝血的恐惧，采用认知行为疗法进行疏导，展示成功案例数据(如凝血发生率<15%)

增强信心。组织家属参与治疗沟通会，解释血液丢失应急预案(如备血方案),建立治疗配合承诺书签署机制。采用量表评估患者对无肝素透析的

认知程度，包括凝血风险、治疗时长

延长等关键信息的理解情况。心理状态评估与干预透析前设备与药物准备专用管路选择准备生物相容性好的聚砜膜透析器及大表面积(1.5-2.2m²)管路，预冲时使

用500ml生理盐水充分排气。抗凝替代方案准备局部枸橼酸抗凝套件或阿加曲班注射液作为备用方案，应对突发高凝状态。急救药品备置床边备妥鱼精蛋白(1%溶液)、氨甲环酸等止血药物，以及肾上腺素等抗

过敏急救药品。监测设备调试校准血压监测仪，设置血泵报警阈值

(动脉压>-200mmHg),

准备持续静

脉压监测模块。02040103操作流程与规范凝血监测标准

化建立凝血评分系统(0-3级),

每小时评估透析器纤维束通

透性、静脉壶气泡形成情况

及管路弹性。出现Ⅱ级凝血

(纤维束>20%发黑)需立即更换透析器。预冲方式优化采用高浓度肝素盐水(5000

U/L)预冲管路和透析

器，循环20-30分钟后彻底

排空，再用1000ml生理盐水

冲洗残留肝素，确保肝素仅

结合在膜表面而不进入体循

环。需注意预冲后30分钟内

必须建立体外循环。定时盐水冲洗每30分钟用100-150ml生理

盐水快速冲洗透析器及静脉

壶，冲洗时需暂停超滤并抬

高静脉壶，观察纤维束有无

发黑或条纹状沉积。累计冲

洗量需计入超滤总量以避免

容量超负荷。无肝素透析操作步骤透析液参数调节将透析液温度设定为36-36.5℃(低温可降低血小板活性),

碳酸氢盐浓度调整至30-32mmol/L以维持酸碱平衡，钠离

子浓度采用145-150mmol/L的梯度曲线模式减少渗透压波

动。超滤率个体化设定根据患者干体重设定每小时超滤率，原则上不超过15ml/kg/h。对于心功能不全者需采用序贯超滤模式，避免

因容量波动导致血流动力学不稳定。跨膜压动态管理初始跨膜压控制在<200mmHg,随着治疗进行逐步调整至

250mmHg以内。当跨膜压每小时上升>50

mmHg或绝对

值

>300mmHg时提示早期凝血，需加强冲洗频率。血流速度精准控制维持250-300ml/min的稳定血流速，低于200ml/min会显著增

加凝血风险，高于350ml/min可能导致血小板机械性损伤。对

于内瘘流量不足者，建议使用15G穿刺针并优化穿刺角度。血流速度与透析液调整0204前列环素类似物伊洛前列素以0.5-1.5ng/kg/min持续

泵注，可抑制血小板聚集而不影响凝

血时间。需密切监测血压变化，平均

动脉压下降>20mmHg时应减量或

暂停。局部枸橼酸抗凝采用4%枸橼酸钠以血流速3-5%的比

例持续输注，同时通过透析液侧补

充钙离子(

1.5-1.75mmol/L)。需每

30分钟监测滤器后游离钙(目标0.25-0.35mmol/L)

和系统钙(1.0-1.2mmol/L)。物理抗凝策略采用肝素涂层透析器(如AN69ST膜)

或维生素E修饰膜，通过材料表面改

性减少血小板黏附。需配合高频次

(每15分钟)管路敲击和透析器翻转

操作增强抗凝效果。抗凝替代方案实施护理要点与监测血液颜色与流速观察需每15-30分钟评估透析器及管路血液状态，若发现血液由鲜红变为暗红或出现分层现象，或血流速度下降超过20%,提示早期凝血，需立即用生理盐水冲洗管路并调整血泵速度。压力参数分析持续监测动脉压(正常范围-100至-250mmHg)

、

静脉压(50-150mmHg)及跨膜压(<300

mmHg),若静脉压骤升超过基线30%或跨膜压呈阶梯式上升，表明纤维蛋白沉积可能，

需结合透析器外观综合判断。透析器纤维丝检查通过强光透视观察中空纤维束，若超过10%纤维丝呈暗黑色或盐水冲洗时血液分布不均(如出

现“条纹征”),应立即更换透析器，避免完全凝血导致失血。凝血功能动态监测01血压波动管理每30分钟测量血压并对比干体重，若收缩压下降>20mmHg或出现体位性低血压，需警惕循环血量不足，可能因隐性凝血导致血液滞留体外循环(可达200-300ml)。03体温变化追踪体温升高0.5℃以上需排查致热原反应，若伴寒战应鉴别输血反应或细菌污染，同时检查管路连接处有无渗漏。02心率变异性监测重点关注窦性心动过速(>100次/分)或新发心

律失常，这可能是低血容量或高钾血症的早期

表现，需立即检查电解质并评估回血情况。0

4血氧饱和度监测SpO2下降至92%

以下时，需考虑肺栓塞可能(凝血块脱落风险),应立即暂停透析，保持头高脚低位并给予高流量吸氧。生命体征观察要点出血倾向监测重点关注穿刺点渗血时间延长(>15分钟)、牙

龈自发性出血或皮肤瘀斑直径>3cm,

这类患者即使无肝素也可能因尿毒症血小板功能障碍导

致出血。溶血征象识别血浆分离器出现“可乐样”变色或游离血红蛋白>0.5g/L时，需排查机械性溶血(如管路扭折)或

高温透析液，立即停止血泵并检测血浆游离血

红蛋白浓度。显性凝血预警静脉壶滤网出现"暴风雪样"混浊或滤网上方形

成凝胶状凝块时，提示已进入凝血进展期，此时禁止强行回血，应弃用体外循环血液并计算失血量(按1.5倍管路容积估算)。并发症早期识别并发症预防与处理穿刺部位保护选择经验丰富的护士进行穿刺，避免反复

穿刺同一部位；透析结束后延长压迫止血

时间(建议15-20分钟),并使用弹性绷带

加压包扎。紧急止血预案透析中若出现穿刺点渗血或黏膜出血，立

即降低血流量，局部应用止血凝胶或冰敷，

并通知医生评估是否需要输注凝血因子或

血小板。评估出血风险透析前需全面评估患者的凝血功能、血小

板计数及出血史，重点关注近期手术、创伤或消化道出血等高危因素，必要时调整

透析方案。抗凝替代方案对于高出血风险患者，可采用局部枸橼酸

抗凝或低分子肝素减量方案，减少全身抗凝作用，同时定期监测活化凝血时间(ACT)。出血风险管理生理盐水冲洗每30分钟用100-150mL生理盐水快速冲洗透析管路，稀释凝血因子，

同时观察透析器颜色变化(发暗或条纹提示早期凝血)。管路预冲优化预冲时彻底排净透析器内空气，避免气泡残留导致血液湍流；优先选择生物相容性好的聚砜膜透析器以减少血小板激活。高血流量维持将血流量控制在250-300mL/min以上，减少血液在体外循环中的滞留

时间，降低纤维蛋白沉积风险。血栓预防措施立即停药干预02一旦发生过敏，立即停止透析并夹闭血管通路，保留透析器和管路

以供后续分析过敏原。03药物对症治疗静脉推注地塞米松5-10mg抗过敏，严重者皮下注射肾上腺素0.3-

0.5mg,合并支气管痉挛时给予沙丁胺醇雾化吸入。早期识别症状密切监测患者是否出现皮疹、瘙痒、喉头水肿或血压骤降等过敏表现尤其注意使用新透析器或消毒剂后的首次反应。后续预防策略记录过敏原(如环氧乙烷、透析膜材质),后续透析改用γ射线灭

菌透析器或纤维素膜，透析前预防性使用抗组胺药物。过敏反应应急处理患者教育与质量管理限制钠盐与水分严格限制钠盐(每日<3g)

和水分摄入(每日尿量+500ml),

以防透析间期体重增长过快导致心衰或高血压。补充水溶性维生素透析会流失维生素B族和C,需通过膳食或补充剂额外补充，如绿叶蔬菜、柑橘类水果等。控制蛋白质摄入无肝素透析患者需平衡蛋白质摄入量，避免过高增加肾脏负担，建议选择优质蛋白如鸡蛋、瘦肉，每日摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重。避免高钾高磷食物如香蕉、土豆、坚果等，以防高钾血症或继发性甲状旁腺功能亢进，必要时使用磷结合剂。营养与饮食指导科学饮食科学饮食有助于肝细胞

修复与再生，加速病情

好转。情绪平稳加强心理疏导，缓解焦虑，保持心态平和。充分休息症状缓解前需充分卧床休息。居家护理多学科团队协作由肾内科医生、营养师、护士组成随访小组，每

季度评估患者营养状态、透析充分性及并发症风

险。长期并发症预防制定个性化计划，如心血管保护(控制血脂)、骨病管理(补充活性维生素D),降低远期死

亡率。定期实验室检查每月复查血钾、血磷、血红蛋白等指标，动态

调整透析方案和药物剂量，确保代谢平衡。患者满意度调查通过问卷收集患者对透析流程、疼痛管理、

教育内容的反馈，优化服务细节。质量改进与随访计划0204立即停药干预02一旦发生过敏，立即停止透析并夹闭血管通路，保留透析器和管路

以供后续分析过敏原。03药物对症治疗静脉推注地塞米松5-10mg抗过敏，严重者皮下注射肾上腺素0.3-

0.5mg,合并支气管痉挛时给予沙丁胺醇雾化吸入。早期识别症状密切监测患者是否出现皮疹、瘙痒、喉头水肿或血压骤降等过敏表现尤其注意使用新透析器或消毒剂后的首次反应。后续预防策略记录过敏原(如环氧乙烷、透析膜材质),后续透析改用γ射线灭

菌透析器或纤维素膜，透析前预防性使用抗组胺药