胃肠道手术围手术期肠道菌群管理的中国专家共识总结2026

胃肠道手术围手术期肠道菌群管理的中国专家共识总结2026胃肠道手术围手术期患者经历的肠道准备、麻醉、手术创伤、抗生素使用及禁食等均可导致肠道菌群紊乱。肠道菌群稳态对维持肠黏膜屏障、肠道功能恢复、免疫防御及炎症控制具有重要作用。菌群失调不仅引起排便节律与性状异常，还可诱发全身炎症反应，增加术后感染、吻合口漏及肠功能紊乱等并发症风险［1-2］。维持围手术期菌群稳态，是术后加速康复外科理念的重要组成部分。在中国健康促进与教育协会消化道健康和功能康复分会倡议下，编写委员会于2025年10月启动本共识制定。编写组基于当前肠道菌群与胃肠道手术围手术期康复相关的循证医学证据，在推荐意见分级的评估、制定及评价标准（thegradingofrecommendationsassessment，development

andevaluation，GRADE）证据分级基础上，采用改良德尔菲法组织多学科专家函询，形成临床推荐意见。本共识供普通外科及肠道微生态相关专业医师使用，目标人群为接受胃肠道手术的患者。本共识推荐意见的形成综合了循证医学证据质量、临床可行性、患者获益与风险及专家共识度，经充分讨论后达成。一、共识的形成方法1.临床问题的遴选和确定：编写委员会系统检索肠道菌群与胃肠道手术围手术期康复相关的临床研究、综述及指南，并访谈肠道菌群移植领域专家，经专家组讨论初步提出9项临床问题：维持围手术期菌群稳态的意义；术前肠道准备对菌群的影响；术中功能性部位保留；精细化术中麻醉管理；围手术期抗生素管理；营养支持优化；肠道微生态制剂应用；肠道菌群移植的探索性应用；术后功能与代谢康复随访。2.循证医学证据检索：针对上述临床问题，按人群、干预、对照和结局原则，检索PubMed、Embase、ClinicalT、CochraneLibrary、WebofScience、中国知网、万方医学及中国生物医学文献数据库，检索词包括“肠道菌群”、“围手术期”、“胃肠道手术”，并追溯相关综述的参考文献，检索截止至2026年8月1日。3.证据评价和推荐意见：随机对照试验采用Cochrane偏倚风险评估工具［3］，队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表，病例系列研究采用乔安娜·布里格斯研究所批判性评估工具，证据质量与推荐强度按照GRADE标准分级［4］。证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）4级。4.共识形成方法：鉴于围手术期肠道菌群管理尚处于快速发展阶段，部分推荐虽然具有理论与实践价值，但是缺乏大样本随机对照试验支持，故在GRADE分级基础上采用改良德尔菲法组织多学科专家函询形成推荐意见。5.专家组成与推荐意见形成原理：本共识编写队伍由3部分构成。（1）写作组：由肠道微生态专业的专家组成，负责临床问题遴选、文献检索、证据评价与初稿撰写；（2）方法学组：由胃肠外科、结直肠外科、肠道微生态专家组成，经过小组内2轮开会讨论，评估证据分级、德尔菲问卷设计，并完成后续的同意率统计工作；（3）函询专家组：共147人，学科覆盖普通外科、胃肠外科、结直肠外科、消化内科及肠道微生态等专业，来自全国29个省、自治区、直辖市，按区域与专业适当分布以保证代表性。德尔菲专家遴选：专家由相关学会和协会在全国范围内遴选，入选标准包括：从事普通外科、胃肠外科、结直肠外科、消化内科、肠道微生态等专业10年以上；中级及以上职称；在肠道菌群、围手术期管理或加速康复外科领域具有学术影响力或实践经验；自愿参与并完成问卷评价。德尔菲函询实施过程：通过电子邮件发放函询，要求专家在2周内独立完成并返回，期间不进行专家之间讨论。专家对每条推荐意见按Likert5级评分（5=非常同意，4=基本同意，3=中性态度，2=不太认同，1=反对），并可提出修改意见，强制要求全部的147位专家必须对于全部条目都要有反馈意见，因此全部推荐意见的专家反馈率均为100%。共147位专家参与投票。以同意率评定推荐强度，对于反馈意见为“5=非常同意”和“4=基本同意”的认为是同意，其他情况均视为不同意：同意率≥95%为强推荐，<95%为弱推荐，并以同意率作为共识达成的主要判定标准。对证据级别较低但临床意义重大、共识度高的推荐，在明确标注证据等级的同时予以保留。二、维持围手术期肠道菌群稳态的意义推荐意见1：维持围手术期肠道菌群稳态对于促进患者术后康复、降低并发症风险至关重要（证据等级：A级；专家同意率100%，强推荐）。肠道菌群高度参与营养物质吸收，尤其是短链脂肪酸和多种维生素的生成，是维持肠黏膜屏障结构与功能的基础，并通过介导免疫细胞成熟、对外来病原体产生定植抵抗等参与全身炎症调控。胃肠道手术在围手术期的常规干预，包括肠道准备、全身抗生素、手术创伤、麻醉镇痛药物及禁食等，均可破坏菌群多样性与稳态，导致益生菌耗竭、条件致病菌过度增殖，进而引起肠黏膜屏障受损、细菌和内毒素易位、术后全身炎症反应加重。过度生长的致病菌可释放胶原酶，水解吻合口修复中的胶原，直接影响吻合口愈合［1-2，5-6］。因此，主动监测、维持和恢复肠道菌群稳态是围手术期康复的重要环节。围手术期菌群失调还与术后肠功能恢复延迟、住院时间延长及远期代谢异常相关，故应将菌群管理纳入围手术期整体康复路径。围手术期菌群失调应结合症状学、实验室检测及患者的基础菌群状态综合判断。症状学包括排便习惯改变（腹泻、便秘或次数异常）、腹胀、腹痛及不明原因发热等；实验室检测包括粪便常规与培养、粪便钙卫蛋白、短链脂肪酸测定，必要时行16S核糖体RNA基因测序或宏基因组测序分析菌群结构与多样性，并结合术前基础疾病、抗生素使用史及饮食状况评估。目前尚无统一的围手术期菌群失调诊断标准，上述方法的临床价值仍需更多研究来验证。三、围手术期肠道菌群失调的高危因素与应对策略推荐意见2：术前大剂量单次机械性肠道准备可对肠道菌群稳态造成显著扰动，分次给药方案对肠道菌群的影响相对较小（证据等级：B级；专家同意率93.2%，弱推荐）。本共识所指的大剂量机械性肠道准备，主要是指采用4L及以上聚乙二醇或类似大容量导泻剂行单次全量准备。过度的机械性肠道准备可在短期内大幅降低双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌丰度，相对增加大肠杆菌、葡萄球菌等条件致病菌。研究结果显示，单次4L聚乙二醇准备后1个月，乳杆菌科等保护性菌群仍持续降低，变形菌门、链球菌科等异常富集；标准大剂量准备还可显著降低肠内容物中短链脂肪酸水平、升高乳酸，并破坏保护性黏液层、增加细菌易位风险。Jalanka等［7］的随机对照试验发现，与单次大剂量给药相比，2次分次给药对菌群多样性的扰动更小、恢复基线所需的时间更短。Fujiwara等［8］的前瞻性研究亦提示术前口服抗生素联合机械准备需权衡其对肠道菌群的影响。需要指出的是，上述菌群保护作用能否转化为降低术后并发症发生率、缩短住院时间等临床获益仍有待验证。对结肠手术与直肠手术应区别对待，直肠手术因肿瘤位置的因素，肠道准备的临床获益可能更为显著。在临床实施时，对拟行直肠手术者应在保证远端肠管清洁的前提下尽量选择分次方案，避免不必要的单次大容量准备，如在手术前晚较早时间使用1次泻药后，根据手术时间在手术当日凌晨或早上再次使用泻药。尤其应该注意，老年及合并基础疾病者对菌群扰动耐受性更差。推荐意见3：术中保留回盲瓣、阑尾等功能性解剖部位可能有利于维持肠道菌群稳态（证据等级：B级；专家同意率96.6%，强推荐）。本共识所指功能性解剖部位主要包括回盲瓣、阑尾等在维持菌群空间分布与稳态中具特定功能的结构。回盲瓣作为结肠与小肠交界处的功能性括约肌，在调控肠内容物反流、维持结肠菌群定植稳定及预防小肠细菌过度生长中发挥关键作用。基础研究显示，即便未行广泛小肠切除，小鼠回盲部缺失即可独立诱发阿克曼菌、鼠杆菌等核心共生菌耗竭及肠球菌等致病菌过度增殖，并伴随胆汁酸代谢与黏液利用相关通路异常［9］。此外，在经历肠道准备扰动后，未切除阑尾者的菌群恢复速度显著快于阑尾切除者，提示阑尾可能作为共生菌的天然储存库促进菌群重建［10］。目前相关证据主要来自动物实验与观察性临床研究，保留功能性解剖部位对术后临床结局的影响尚需高质量研究验证。推荐意见4：粪便转流可对肠道菌群稳态造成长期影响（证据等级：B级；专家同意率98.6%，强推荐）。粪便转流可对菌群稳态造成长期且部分不可逆的扰动。一项针对结直肠癌患者的前瞻性队列研究显示，接受临时回肠造口者即便在造口还纳术后6~12个月，肠道菌群α多样性仍显著低于未造口者，毛螺菌、瘤胃球菌、普氏栖粪杆菌等产短链脂肪酸菌持续降低，变形菌、梭状芽孢杆菌、链球菌等条件致病菌异常富集，并且该改变仅在肠道连续性恢复后部分逆转［11］。因此术中应严格把握粪便转流指征，尽量避免不必要的肠道通路改道。但应认识到，粪便转流仍是降低吻合口漏等严重并发症风险的重要手段，其对菌群的影响应在权衡手术安全性与患者整体获益的前提下综合考量，不应因菌群顾虑而否定其临床价值。推荐意见5：造口还纳围手术期积极使用益生菌制剂可能有助于早期恢复肠道菌群稳态，并早期缓解继发于菌群失调的消化道症状（证据等级：C级；专家同意率95.2%，强推荐）。对不得已行粪便转流者，如何缓解其必然发生的菌群紊乱及继发肠道功能的问题是临床难题。韩国一项前瞻性研究正在观察结直肠癌造口还纳患者术后口服益生菌的疗效，通过比较术前、还纳早期及还纳3个月后的粪便菌群评估作用，结果尚未正式发表［12］。此外，本中心正在探索直肠癌患者在造口还纳术前经造口向废用端肠管行自体或异体菌群移植对术后低位前切除综合征的影响，初步结果提示其可能降低术后早期评分，但确切疗效仍需完整随访。对造口时间较短（<3个月）者，菌群失调影响可能相对有限，应分层管理。目前造口还纳围手术期使用益生菌的直接临床证据仍有限，可结合患者具体情况酌情使用。推荐意见6：优化麻醉和镇痛药物管理可能有助于减少围手术期对肠道菌群稳态的扰动（证据等级：C级；专家同意率91.8%，弱推荐）。在麻醉与镇痛药物中，吗啡、芬太尼等阿片类药物可能对菌群稳态产生主要影响，相关机制主要来自动物与体外研究。阿片类药物一方面抑制消化道蠕动，另一方面可直接损伤黏膜免疫与物理屏障：基础研究发现其显著抑制肠上皮分泌Reg3γ等抗菌肽，削弱固有免疫；无菌小鼠对吗啡毒性耐受性下降，而在菌群移植后耐受性升高、吗啡诱导的肠道炎症缓解［13］。阿片类药物诱导的菌群失调还伴随胆汁酸代谢紊乱，破坏肠肝循环，而益生菌补充可缓解该损伤。临床研究显示，μ-阿片受体完全激动剂如吗啡、芬太尼可显著降低菌群多样性、减少产丁酸有益菌，而部分激动剂如丁丙诺啡影响相对较小。临床应在满足麻醉镇痛需求的前提下合理选择阿片类药物种类与剂量，避免不必要的大剂量、长疗程使用。鼓励采用多模式镇痛、区域阻滞等方式减少全身阿片类药物暴露，从源头上降低对菌群稳态的扰动。推荐意见7：严格掌握围手术期抗生素使用指征、避免不必要的延长使用有助于维持肠道菌群稳态（证据等级：B级；专家同意率99.3%，强推荐）。围手术期抗生素是导致菌群失调最显著的医源性因素之一。与机械准备、手术创伤相比，即使单剂量预防性抗生素也能对菌群组成产生深远影响［14］。抗生素可使菌群α多样性显著下降，具保护作用的双歧杆菌、产丁酸菌丰度降低，肠球菌、变形菌门、链球菌等条件致病菌异常富集。值得高度关注的是，这种扰动并非一过性：单次头孢唑林即可使菌群多样性下降持续至术后90d；包含口服与静脉抗生素的外科肠道准备方案可使菌群恢复基线的中位时间长达31d［15］。不同种类与给药途径的抗生素影响差异显著：口服非吸收性抗生素直接作用于肠腔菌群，静脉抗生素亦可经胆汁、肠黏膜分泌进入肠道造成失调。标准静脉预防性方案难以有效清除吻合口局部具胶原降解活性的粪肠球菌等致病菌，却同时破坏保护性交群菌，反而利于致病菌过度生长［5］。延长抗生素疗程会进一步加重失调并延缓恢复。除增加抗生素相关腹泻和艰难梭菌感染风险外，菌群紊乱还可破坏肠黏膜屏障、促进细菌易位，并通过富集产胶原酶致病菌直接影响吻合口愈合，不规范的长疗程使用与术后感染性并发症、吻合口漏密切相关。因此应严格遵循抗菌药物管理原则，根据手术类型和患者危险因素选择恰当方案，优先选用窄谱、对菌群扰动较小的药物，在保证感染控制的前提下避免无指征的术后延长使用，必要时邀请感染科进行多学科协作［16］。外科预防性抗生素通常应在切皮前30~60min单次给药，手术时间过长或术中失血多时按说明书追加，而非常规术后多日延长使用。对存在感染高危因素者应依据病原学结果调整方案。推荐意见8：长时间禁食会诱发肠道菌群失调，在患者耐受且无禁忌证的前提下，早期恢复肠内营养并逐步过渡至正常饮食模式有助于维持肠道菌群稳态（证据等级：D级；专家同意率98.6%，强推荐）。长时间禁食是导致菌群失调的重要医源性因素。肠道菌群稳态依赖持续的食物底物供给，超过24h的完全禁食即可导致小肠菌群显著变化［17］。禁食使有益菌减少、短链脂肪酸生成下降，而短链脂肪酸既是肠上皮能量来源，又是免疫细胞成熟的重要底物，营养底物缺乏与菌群失调之间形成恶性循环。因此应在无禁忌证时尽早启动肠内营养、逐步过渡至正常饮食。富含膳食纤维的制剂可通过菌群发酵促进短链脂肪酸生成。《2025年加速康复外科学会择期结直肠手术围手术期护理指南》建议，无禁忌证者于术后24h内实施早期肠内营养并尽早恢复经口饮食［18］。国内亦强调围手术期营养风险筛查与规范化营养支持的重要性［19］。对吻合口漏高风险患者应根据个体情况谨慎把握进食时机与过渡速度。推荐意见9：围手术期积极使用肠道微生物制剂有助于肠道菌群稳态的术后恢复（证据等级：A级；专家同意率98.6%，强推荐）。围手术期多重因素导致的菌群失调，可通过补充有益共生菌、调节肠道微环境加以纠正。益生菌可通过占位与营养竞争抑制致病菌定植、促进肠上皮紧密连接蛋白表达以增强屏障。益生元为食物中常见的人不可直接效果吸收的长链碳水化合物，如果糖、纤维素、菊粉等，是益生菌的营养物质。益生菌与益生元协同还可促进短链脂肪酸生成、调节局部与全身炎症。Kotzampassi等［20］的随机对照研究证实，4株益生菌联合方案可显著降低结直肠术后并发症。在食管切除、胃癌根治及结直肠癌手术中，围手术期微生态制剂均显示出减少术后感染、减轻炎症、促进肠屏障恢复的价值，并且安全性良好，未观察到严重不良事件，多菌株联合通常优于单菌株。推荐在无禁忌证者中于术前1周内开始补充（即便术前仅补充1d亦有帮助），术后持续至恢复正常饮食。在尽早恢复饮食基础上联合益生菌补充的额外获益，仍需更多高质量研究验证。选择制剂时应优先选用有围手术期循证证据、菌株明确的多菌株制剂，按说明书规定的菌株名称和剂量使用；对免疫严重抑制或肠屏障严重受损者，使用前应充分评估安全性。四、肠道菌群移植在围手术期的应用推荐意见10：对于围手术期合并复发性或难治性艰难梭菌感染的胃肠道手术患者，推荐使用肠道菌群移植（fecalmicrobiotatransplantation，FMT）进行治疗（证据等级：A级；专家同意率93.9%，弱推荐）。围手术期患者因广谱抗生素暴露、肠屏障损伤及免疫应激，是艰难梭菌感染（clostridioidesdifficileinfection，CDI）的高发人群，而复发性或难治性CDI更是管理的难题。常规抗生素仅能清除致病菌，无法修复被破坏的菌群，初始治疗后仍有15%~30%复发，而复发者再次复发风险可高达40%~65%。围手术期合并CDI还可以显著增加术后吻合口漏、腹腔感染及脓毒症风险。围手术期CDI不仅延长住院时间、增加医疗费用，还可继发肠功能障碍并增加再次手术风险，是影响围手术期康复的严重并发症。FMT将健康人体功能菌群移植至患者肠道，重建微生态环境，从根源上打破CDI复发循环。多项随机对照试验及荟萃分析证实，FMT治疗复发性CDI的临床治愈率可达90%以上，显著优于常规抗生素，并可使大量需急诊结肠切除的重症患者避免手术。国内外指南均一致推荐FMT作为复发/难治性CDI的一线治疗［21-22］。对围手术期合并复发或难治性CDI者，应积极评估FMT可行性，在权衡病情与术后恢复的前提下合理把握治疗时机。推荐意见11：对于围手术期发生抗生素相关腹泻的胃肠道手术患者，在经过常规方法治疗无法得到有效缓解的情况下，可考虑将FMT作为挽救性治疗手段（证据等级：D级；专家同意率85.0%，弱推荐）。围手术期患者因广谱抗生素暴露成为抗生素相关腹泻（antibiotic-associatedDiarrhea，AAD）的高发人群，发生率可达5%~30%，其中部分患者并非合并CDI，但常规对症与益生菌治疗的疗效有限。围手术期AAD可导致脱水、电解质紊乱、住院时间延长，并增加术后感染、吻合口漏等风险。诊断AAD前应首先排除CDI、真菌感染、饮食及药物因素，确诊后先予益生菌、补液、止泻等常规治疗。围手术期用药期间应密切监测排便情况，一旦出现腹泻应尽早鉴别病因，避免盲目继续或升级抗生素。FMT治疗AAD的证据强度不及复发性CDI，目前主要来自常规治疗无效的重症队列、病例报告及基础研究。针对围手术期危重症患者的队列研究显示，对常规治疗无效者，挽救性FMT可使超过85%的患者腹泻快速缓解，并改善炎症状态与伴随症状［23］。基础研究亦提示自体FMT可有效逆转抗生素所致黏膜菌群改变及相关损伤［24］。对经规范常规治疗无效、排除其他病因的难治或重症围手术期AAD，可在充分评估病情与风险后，由经验丰富的团队将FMT作为挽救性治疗手段。推荐意见12：对于术后常规治疗无效的难治性胃肠道功能障碍患者，可在严格筛选病例的前提下，考虑将FMT作为探索性的挽救治疗手段（证据等级：D级；专家同意率95.2%，强推荐）。部分患者术后出现常规治疗无效的难治性胃肠功能障碍，包括术后肠梗阻、低位前切除综合征、慢性肠动力障碍等，促动力药物、营养支持、生物反馈等治疗常难以奏效，部分患者需长期依赖肠外营养或面临再次手术。其核心机制之一是围手术期多重因素导致的菌群失调，并进一步影响肠神经、肌肉和免疫调节，形成恶性循环。此类患者的生活质量下降明显、医疗负担重，是围手术期康复管理的难点。FMT可能通过重建微生态、纠正失调而恢复肠神经、肌肉和免疫调节功能，打破这一循环。目前证据主要来自病例系列与个案报告，并且不同病因对FMT的反应可能存在差异。在治疗结直肠癌化疗相关腹泻的研究中，口服FMT胶囊可在约85%患者中实现持续腹泻控制［25］。对经规范治疗无效、病因明确且严格筛选的难治性围手术期胃肠功能障碍患者，可在充分知情同意下将FMT作为探索性挽救治疗，并建议按病因制定个体化方案，同时鼓励开展高质量临床研究。推荐意见13：工程性益生菌整体处于临床前探索和早期转化阶段，未来在围手术期菌群管理中有很好的应用前景，鼓励开展高质量的转化研究与临床试验（证据等级：D级；专家同意率97.3%，强推荐）。工程性益生菌通过合成生物学与基因编辑对天然菌株定向改造，使其具备靶向递送治疗分子、感应局部微环境并精准释放效应因子的功能。目前该类制剂在胃肠道手术围手术期整体处于临床前探索与早期转化阶段，尚未获批用于围手术期临床的产品，但多项基础研究已证实其在预防术后并发症、促进肠修复方面的潜力。在促进肠黏膜与吻合口愈合方面，工程菌可在肠道局部持续表达上皮生长因子、黏膜保护因子，直接促进吻合口上皮再生与屏障修复。研究人员构建的工程化大肠埃希菌可将三叶因子融合蛋白锚定于肠黏膜表面，在小鼠肠损伤模型中显著加快黏膜愈合、降低肠道通透性［26］。针对手术创伤、缺血再灌注诱发的局部氧化应激与炎症级联反应，工程菌可定向表达抗炎细胞因子或抗氧化酶。Steidler等［27］于2000年首次构建分泌白细胞介素-10的工程化乳酸乳球菌，在小鼠结肠炎模型中可以显著降低炎症程度，并后续进入克罗恩病Ⅰ期临床试验，证实了局部递送抗炎因子的安全性与初步有效性。工程性益生菌在围手术期并发症防控方面具有潜在技术优势，但目前研究仍以临床前为主，直接针对胃肠道手术围手术期人群的临床研究尚属空白，其生物安全性、基因稳定性、定植效率及长期疗效仍有待验证。现阶段不推荐工程性益生菌直接用于临床围手术期管理，但鼓励开展高质量转化研究与临床试验。五、肠道功能康复和菌群稳态的随访推荐意见14：在随访条件允许的情况下，推荐对胃肠道手术患者在术后1、3、6、12个月进行肠道功能的随访评估，以早期识别菌群失调相关特征（证据等级：C级；专家同意率95.2%，强推荐）。术后手术创伤、抗生素暴露及肠道解剖改变等可致菌群长期紊乱，该改变并非一过性波动，而且可持续约2年。合并术后并发症者菌群失调持续时间更长，并且长期紊乱与远期肠功能障碍、代谢异常、肿瘤复发等不良预后相关［28］。高龄、糖尿病等基础代谢病、术前长期或反复使用抗生素、新辅助放化疗、广泛