医学伦理审查委员会标准操作规程及常用表格

医学伦理审查委员会标准操作规程及常用表格制定伦理委员会标准操作规程的标准操作规程(一)制定标准操作规程应涵盖的范围1.管理制度类标准操作规程2.工作程序类标准操作规程3.标准操作规程相关记录(二)标准操作规程的制定程序1.标准操作规程的起草①伦理委员会办公室首先编写“制定标准操作规程的标准操作规程”，统一规定标准操作规程设计要求涵盖内容、制定程序、审核、生效保存、修改标准操作规程、格式要求以及编码原则等，以保证所有标准操作规程的编写按统一格式制定。②伦理委员会主任委员应组织有关人员确定本委员会标准操作规程文件框架系统，列出所有需要编写的标准操作规程条目，并合理分配给相关人员起草。③标准操作规程起草人员应熟悉伦理委员会的工作规范要求认真学习“制定标准操作规程的标准操作规程”，依据现行GCP标准，严格按照“制定标准操作规程的标准操作规程”文件要求制定标准操作规程。2.标准操作规程的审核、生效①标准操作规程起草后，伦理委员会副主任委员应组织委员对样稿进行讨论修改，确定初稿后交主任委员审核。②审核时应重点审核是否与现行GCP文件标准相符、是否具有可行性、用语是否简洁明确、与已生效的其他文件有无冲突等内容。③审核确定后，经主任委员签字批准，并注明生效日期。3.标准操作规程的颁发和使用①标准操作规程生效后，伦理委员会秘书将标准操作规程复印一份并保存。②应保证现行所用标准操作规程为最新版本。③标准操作规程应妥善放置在工作相关的地方，以便随时查阅、学习、参照执行。④接到新版标准操作规程后立即按照其内容要求进行相关操作。4.标准操作规程的修订①根据最新的法规、标准对标准操作规程进行修订，以保证所使用标准操作规程与新法规和标准一致。②伦理委员会主任委员组织相关人员在标准操作规程执行过程中对其适用性和有效性进行系统检查，对确认不适用的内容应及时修订。③修订标准操作规程应在“伦理委员会管理文件更新修订记录”上登记，并按要求填写记录表，阐明修订理由和拟修改的内容等。④修订后的标准操作规程审核和批准程序同前。⑤修订标准操作规程批准后，将新版标准操作规程替换旧版本，在“伦理委员会文件编码登记本”上更新标准操作规程编码。5.标准操作规程的保存①伦理委员会的工作现场只保留最新版标准操作规程，不得随意复印，更不得随意外借。②伦理委员会办公室永久保存各版本标准操作规程。6.标准操作规程的废除①在颁布新版标准操作规程时，同时废除旧版标准操作规程，使其不得继续流通。②旧版标准操作规程的复印件，经伦理委员会副主任委员、主任委员逐级审批后由秘书粉碎销毁，并作相关记录。③秘书在原存于伦理委员会办公室的旧版标准操作规程首页加盖作废章后存档。(三)标准操作规程包含的内容1.标准操作规程题目。2.标准操作规程一般信息，包括该标准操作规程的文件编码、制定人、审核人、批准人、页数、制定日期、审核日期、批准日期、生效日期等。3.制定该标准操作规程的目的。4.该标准操作规程的适用范围。5.该标准操作规程的操作规程。6.制定该标准操作规程的参考文献。(四)标准操作规程的格式要求所有标准操作规程按统一格式排版：题目用三号宋体加粗，一般信息用五号宋体，其他文字一律用小四号宋体，行距1.5倍，首行悬挂缩进2字符。页边距为上2.54cm，下2.30cm，左、右2.00cm，页眉距边界2.00cm，页脚距边界1.50cm。(五)标准操作规程文件编码1.编码原则①系统性：将标准操作规程文件统一分类编码，编码系统应尽可能反映文件的基本信息。②专属性：文件应与编码一一对应,一文一码。一旦文件停止使用，此编码亦随之作废。③稳定性：文件编码系统一旦确定，不得随意变动。若须变动，须申明变更理由，经伦理委员会主任委员批准，并随之变更所有相关文件的编码。④发展性：为文件将来的发展和管理手段的改进预留空间。2.编码示例①所有标准操作规程编码采用的形式为：医院名称缩写伦理委员会代号文件分类代号序号版本号。②伦理委员会代号以名称拼音首字母表示，文件分类代号原则上以能体现文件类别的关键词的拼音首字母为代号。如:伦理委员会为LL；规章制度类文件为ZD；工作程序类为CX；标准操作规程相关记录为R。示例1：“兴盛医院伦理委员会管理制度“的文件编码为SH-LL-ZL00101”(其中“XSH”表示医院名称缩写，“LL”表示文件属“伦理委员会文件”，“ZD表示文件所属“制度类”，“001”标识该文件是此类的“第一个文件”，“01”代表此文件是该制度的“第一版”)。3.编码人员及编码登记要求伦理委员会的各类文件应由伦理委员会办公室人员负责统一编码，并设立“伦理委员会文件编码登记本”，如文件有更新，应及时编码并在编码登记本上进行更新。伦理委员会审查工作的标准操作规程为保证伦理委员会审查工作的严肃性，工作程序的合理化、标准化，须制定伦理委员会审查工作的标准操作规程。其主要内容应包括：1.伦理委员会负责对药物临床试验项目进行科学审查和伦理审查。2.伦理委员会审查工作主要分为常规会议审查、加急会议审查、加快审查以及跟踪审查。会议审查的法定到会人数和投票权应符合本规程的规定。3.常规会议审查(1)临床试验申办者提交生物医学研究伦理审查的申请和伦理委员会审批相关材料。(2)伦理委员会秘书受理申请材料，对材料内容进行形式审查，告知申请材料需补充的缺项，以及提交补充材料的截止日期。(3)形式审查合格后在7个工作日内报主任委员审核同意并确定会议召开时间和地点。(4)伦理委员会秘书将确定的会议时间、地点通知伦理委员会成员，最终确定会议参加人员，并根据专业相关以及伦理问题相关的原则为每个项目指定1~2名委员作为主要审查委员，对方案及知情同意书等材料进行预审，在审查会议上提出意见供其他委员参与讨论。(5)伦理委员会会议原则上由主任委员主持，按既定程序进行，秘书应做好会议笔记，会后整理会议记录。会议记录提交伦理委员会主任委员审核签字。主任委员因故不能参加会议时可授权副主任委员主持会议、审核签字。(6)审查会议上，由秘书介绍研究项目形式审查情况，主要研究者介绍项目具体情况，必要时申办者可到会阐述临床前研究概况、临床研究方案设计及其依据的科学性以及保护受试者权益与安全的措施，会议应对审查文件进行充分讨论，保证每位委员对所讨论的问题充分发表意见，参加临床试验的委员不应参与评议和表决。主要研究者回答伦理委员会成员的提问，也可邀请申办者或研制者到会就某特定问题作详细说明。独立顾问可应邀与会或提供书面意见。(7)会议进入决定程序伦理委员会委员发表个人意见时，主要研究者、申办者和独立顾问应离场。(8)伦理委员会委员投票表决，并签署个人意见。只有当申请材料齐全，参会委员人数满足法定到会人数，有充分的时间按审查程序和审查要点进行审查，以及除伦理委员会成员和工作人员以外的其他人员离场的情况下，才可作出决定。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权。(9)伦理委员会委员的意见在可能的情况下，一般以达成一致意见的方式作出决定；若意见不一致，委员们须对该试验项目进行复议并再次投票表决，最终以少数服从多数的原则作出决定。非正式的建议可作为决定的附件。如果是条件性的决定，应提出修改的明确建议，以及对申请重新审查程序的详细说明。如果是否定性决定，应明确陈述理由。(10)审查会议后7个工作日内，由秘书将伦理委员会审查批件加盖公章送达申办者。4.加急会议审查程序分为普通加急会议审查和紧急会议审查。普通加急会议审查适用于申办者提出加急要求、试验进展要求(常为多中心试验，其他中心已经启动并开展试验)、有特殊要求的试验药物种类(如疫苗)等情况，会议时间根据情况不作具体限定。紧急会议审查适用于发生涉及受试者安全/危及生命的严重不良事件或可能影响正在进行的临床研究的事件(如修改方案)时，要求在获知事件后48小时内召集伦理委员会会议，对事件进行评估和审议，特别应监督审查严重不良事件的急救进展及处理措施。审查会议的决定可以是继续试验；终止试验；暂停试验。审查会议后5个工作日内，由秘书将伦理委员会审查报告加盖公章送达申办者。5.加快审查的适用情况(1)对研究的风险/受益比没有影响的修正方案的审查。(2)不再对受试者产生风险的年度/定期跟踪审查，例如研究已经完成受试者纳入，所有受试者已经完成全部试验相关的干预，并且研究没有结题只是因为受试者的长期随访。(3)不产生附加风险的年度/定期跟踪审查，如预期的严重不良事件，且严重不良事件的类型、程度与发生率均在预期范围内。加快审查由包括主任委员或副主任委员在内的两名委员负责，加快审查通过的项目应在下一次伦理委员会会议上通报。药物临床试验的初始审查不适用加快审查。如果不能肯定研究项目是否适用加快审查，或两名委员的意见不一致，应进入会议审查程序。6.伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查，从作出决定开始直到研究终止。在跟踪审查基础上每年召开一次总结会，对所有项目的进展情况进行总结或阶段性评估，并讨论确定下一年度的工作计划。伦理审查中请与受理的标准操作规程药物临床试验机构及专业科室在拟定接受申办者共同实施某项临床试验的要求后，首要的工作就是着手准备该项试验的伦理审查材料。针对伦理审查中请与受理也须制定其标准操作规程，主要内容包括以下条目:1.伦理审查申请人须按伦理委员会的规定提交审查申请，伦理委员会秘书受理审查申请，向申请人解释审查程序并提出要求，须明确提交初始伦理审查必须的文件及提交文件份数。提交文件材料应满足对临床研究进行全面、完整审查的要求，主要包括下述文件内容：(1)伦理审查申请表(签名并注明日期)。(2)申请项目的临床前整套研究资料摘要,包括综述资料、药学研究资料、药理毒理研究资料、对该项目迄今的临床经验总结和临床研究文献资料。(3)临床研究方案(注明版本号和日期)，包括临床研究方案摘要，各试验中心主要研究者同意遵守法律法规和遵循GCP原则的声明、试验方案的签名页。(4)向受试者提供的研究简介和知情同意书(注明版本号和日期)。(5)向受试者提供因参与研究而给予任何补偿的说明(包括交通费、检查费、营养费、误工补偿费和医疗保健相关费用)，对受试者的保险项目，受试者因参加临床研究而受到损害的治疗费用补偿和(或)赔偿费安排的说明。(6)研究者手册(注明版本号和日期)。(7)研究病例报告表(注明版本号和日期)。(8)用于招募受试者的材料(包括布告、广告)。(9)受试者日记卡和其他问卷表(注明版本号和日期)。(10)主要研究者履历(最新版本,签名并注明日期)。(11)提交组长单位伦理委员会对申请研究项目的重要决定包括否定结论或修改方案的复印件和对方案作修改的说明。2.伦理委员会秘书在收到申请后受理申请材料，对材料内容进行形式审查,合格后在7个工作日内报主任委员审批，确定会议召开时间和地点，并通知申办者及研究者。对于提交的审查文件资料不齐全或不符合规定要求的，应当告知伦理审查申请人需补充的缺项以及提交补充材料的截止日期。伦理委员会审查会议的标准操作规程为了保证伦理委员会审查工作的严肃性，审查工作程序的合理化、标准化，应制定伦理委员会审查会议标准操作规程，其主要内容应包括：1.伦理委员会秘书对受理申请材料内容形式审查合格后在7个工作日内报主任委员审核同意并确定会议召开时间和地点。2.伦理委员会秘书将确定的会议时间、地点通知伦理委员会成员,并最终确定参会人数。3.伦理委员会秘书将临床前研究资料摘要、临床试验方案向受试者提供的研究简介和知情同意书等材料的副本于预定审查会议日期前3天提交确定参会的主审委员预审。4.伦理委员会会议由主任委员主持,由秘书进行记录,记录内容包括会议时间、地点、参加人员、评议内容及表决结果等。会议记录提交伦理委员会主任委员审核签字。5.审查会议上,由秘书介绍研究项目形式审查情况,主要研究者介绍项目具体情况,阐述临床前研究概况,临床研究方案设计及其依据的科学性,保护受试者权益与安全的措施。也可邀请申办者或研制者到会就某特定问题作详细说明。独立顾问可应邀与会或提供书面意见。6.伦理委员会委员针对项目进行提问,研究者、申办者答疑，伦理委员会委员就以下方面进行审查：(1)研究的科学设计和实施①研究是否符合公认的科学原理、并基于对科学文献和相关资料及充分的实验室研究和动物实验(如有必要)。②与研究目的有关的研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算)和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性。③权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理。④应用对照组的理由。⑤受试者提前退出的标准。⑥暂停或中止整个研究的标准。⑦对研究实施过程的监查、稽查、督察与监测的规定，包括必要时成立独立的数据与安全监查委员会。⑧报告和出版研究结果的方式。(2)风险与受益的评估①风险的鉴别、风险的种类、概率与等级的评估。②风险是否已经在可能的范围内最小化。③预期受益的评估:受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。④试验风险受益比合理性的评估:对受试者有直接受益前景的研究,风险受益比与常规医疗可得到的替代方法相比至少是同样有利的,试验风险相对于受试者预期的受益而言必须是合理的;对受试者没有直接受益前景的研究,风险相对于社会预期受益而言,必须是合理的,受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。(3)受试者的招募①受试者人群特征(包括性别、年龄、文化程度、文化背景、经济状况和种族)。②初次接触和招募受试者准备采取的方式。③将信息传达给可能的受试者或其代表的方式(研究简介和知情同意书。④受试者的纳入标准。⑤受试者的排除标准。(4)对受试者的医疗和保护①研究者的资格、经验,是否有充分的时间参加临床试验,人员配备、设备条件和应急措施等是否符合试验要求。②因研究目的而撤销或不给予标准治疗的设计理由和采取此类设计的理由。③在研究过程中和研究后,为受试者提供的医疗保障。④对受试者提供的医疗监测、心理与社会的支持是否完备。⑤如果研究过程中受试者自愿退出时将采取的措施。⑥延长使用、紧急使用或出于同情而使用研究产品的标准。⑦如遇必要情况,向受试者社区医生提供信息的安排,包括征得受试者对此同意的程序。⑧研究结束后,受试者是否可获得研究产品的计划说明。⑨对受试者的任何费用(包括试验药物、检查)支出的说明。⑩对受试者的奖励与补偿(包括现金、服务和/或礼物)以及由于参与研究造成受试者的损伤残疾、死亡的补偿或治疗规定。⑪保险的安排。(5)受试者隐私的保护:对于可以接触受试者个人资料(包括医疗记录、生物学标本)人员的规定,保证有关受试者个人信息的保密和安全的措施。(6)知情同意的过程①知情同意应符合完全告知充分理解、自主选择的原则。②告知信息充分,应包含受试者决定参加研究需要知道的信息(包括他们的权利、安全和福利)。③告知信息的语言和表达是否适合受试者群体(考虑受试者阅读和理解水平,复杂句型和技术术语的使用,以及翻译或少数民族语言的需要)。④获得知情同意过程的详细描述,包括确认取得知情同意的责任人。⑤给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性。⑥试图将不能表达知情同意者纳人试验的充分理由,以及为这些人参加试验取得同意或授权的详细说明。⑦在研究过程中听取并答复受试者或其代表疑问和意见的规定。(7)对涉及特殊疾病人群、特定地区人群/族群及社区的考虑①从社区中抽取受试者的影响。②民族风俗习惯对个人知情同意的影响。③向有关特殊疾病群,特定地区人群/族群咨询的说明。④研究对增强当地医疗能力的贡献程度,例如增强当地医疗保健、研究以及对公共卫生需求的应对能力。⑤研究结束后,成功的研究产品在有关社区的可获得性和可负担性。7.会议进入决定程序时,研究者、申办者和独立顾问离场后伦理委员会委员发表个人意见。若委员本身参加试验,需在审查前向伦理委员会说明、作以记录,并从会议的决定程序中退出。8.伦理委员会委员投票表决,并签署个人意见。只有当申请材料齐全,法定到会人数不少于5人,有充分的时间按审查程序和审查要点进行审查,除伦理委员会成员和工作人员以外的其他人员离场的情况下,才可作出决定。只有参与审查的伦理委员会委员才有表决权。9.伦理委员会委员对试验项目审查的意见可以是：I同意；Ⅱ作必要修正后同意；Ⅲ不同意；Ⅳ中止或暂停已批准的试验。在可能的情况下,一般以达成一致意见的方式作出决定；若意见不一致,委员们须对该试验项目进行复议并再次投票表决,最终以一致意见作出决定。非正式的建议可作为决定的附件。如果是条件性的决定,应提出修改的明确建议,以及对申请重新审查程序的详细说明。如果是否定性决定,应明确陈述理由。10.审查决定以“伦理委员会审查批件”的书面形式传达给申请人,包括下列内容：(1)伦理委员会名称、审查决定的日期和批件号。(2)审查决定所基于的临床研究项目名称,药品监督管理部门的临床研究批件号。(3)审查文件名称及版本日期,包括研究方案或其修改稿及版本日期，向受试者提供的研究简介和知情同意书、招募受试者的材料等。(4)申办者名称。(5)主要研究者姓名和职称。(6)伦理委员会委员姓名。(7)所做审查决定的明确阐述,伦理委员会的所有建议。(8)如属条件性决定,伦理委员会的任何要求,包括要求申请人补充材料或修改文件的建议和期限,申请重新审查的程序。(9)如为否定性决定,明确说明作出否定性决定的理由。11.在作出决定会议后的7个工作日内,秘书将伦理委员会审查批件加盖公章、登记后送达申请人。《伦理审查批件登记表》登记内容包括:项目编号、项目名称、申办者、专业科室、SFDA批件号伦理审查批件号、伦理审查日期及备注。伦理委员会严重不良事件处理的标准操作规程严重不良事件是指临床试验过程中发生的需住院治疗延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件,一且参加试验的受试者发生严重不良事件，研究者在正确及时处理的同时须按照有关要求上报药监管理部门、申办者及论理委员会。以保护受试者权益为己任的伦理委员会针对严重不良事件的性质危害程度、与试验药物之间的关系等因素须作出相应的处置。为规范伦理委员会对严重不良事件的处理应制定严重不良事件处理的标准操作规程,其主要内容应包括：1.试验研究者须对发生严重不良事件的受试者采取适当、及时的救治措施,及时填写《严重不良事件报告表》并按要求向包括伦理委员会在内的有关部门递交该事件的报告。2.伦理委员会秘书接到严重不良事件的报告后,登记并将主要研究者递交的严重不良事件报告表》及时上报主任委员。登记内容包括:编号、接收时间、递送单位、项目名称、专业科室、报告类型、发生国家、中心号、受试者号、性别、年龄、严重不良事件名称、发生时间、严重程度、首次用药时间、