科室质量与安全管理会议记录（5月）

科室质量与安全管理会议记录（5月）会议时间：2024-06-26会议地点：精二区会议室记录者：罗**主持人：**参加人员（签到）：

会议内容（含评价上个月改进措施成效；本月指标完成情况；各小组成员汇报当月自查结果、评价，讨论分析和制定整改措施并落实整改）

一、上个月整改措施成效：4月运行病历平均分92.8分；归档病历平均分92分。整改后：5月份运行病历：96.4；归档病历：94；平均分：95.2，总体上较4月份有很大提升；无超期归档病历；科室人员积极参加培训。

二、本月指标完成情况：院级医疗质量综合总得分96.8分。科室台账完成度好。100%按期归档病历。病历质控：运行病历：96.4；归档病历：94；平均分：95.2。护理质量：-2分。院感质量：-1分。主动上报不良事件+1分。5月迎检合格+0.5分。

三、各质控小组自控自查结果：医疗：室台账已完成；抽查不良事件上报（比较熟悉，基本能回答）；科室人员能及时参加培训。运行病历平均分92.8；归档病历92；平均分92.4。护理：1.护理安全：1.护士站、西药室桌面有剪刀-2；病室、饭堂地面湿滑-2；隔离病房未锁门-2*责任性不良事件（患者吞瓶盖-5）；2.责任制整体护理：护理要点不熟-2；3.急救管理：1.心电监护仪摆放位置与标识不符-1；随机抽查1名护士，不会操作洗胃机-2；4.病区管理：1.女值班室有垃圾-0.5；男值班室裙子没叠-0.5；异味重，地面水渍-0.5；毛巾放置杂乱-0.5；仓库脏乱-0.5；供氧装置灰尘-0.5；厕所污渍-0.5；5.护理文书：1.首记护理干预与病程不符-1；.用药剂量与医嘱不符，特殊用药未记录-1；多名患者周记协同-1；体温单多记、错记，体重波动幅度过大-1.5。

院感：1.无菌棉签未标注开启时间和失效时间，扣2分；.湿化瓶未及时消毒，已经过期，扣2分。2.院内感染病例：主动报卡9例，加5分；迟报1例，扣2分；漏报3例，扣9分；3.传染病疫保卡：主动报卡1例，加1分；4.2人未参加考核，扣4分；5.及时补报漏报卡+3。奖励：主动上报不良事件加分+0.5。5月迎检合格（医疗）+0.5

四、讨论发言：一、本月病历质量有所上升。二、部分病历仍存在缺陷（诊断名称不规范；诊断依据不足；出院诊断排序错误等），考虑医生对专业知识储备不足，或对病历书写基础知识掌握不够熟练。不良事件的发生存在突发性、偶然性，与人手不足、监护不倒位也存在一定关系。三、继续加强业务知识培训提升专业知识。继续督促自查自控病历，跟进督查整改情况，提醒医生重视运行病历完成度及质量。进一步加强对不良事件防范意识，加强临床监护工作。五、总结主要需整改内容与整改措施：主要整改内容：病历：归档病历：诊断名称不规范；诊断依据不足；出院诊断排序错误；出院情况错误；病例分型错误；入院病情错误；检查结果未记录分析；运行病历：未按规定频次书写病程记录；检验结果未记录；异常结果未分析处理。会诊记录格式不正确；加强科室安全管理，减少不良事件的发生。整改措施：1、加强业务的培训；2、出院病历应严格按照医院相关规定，在办理好出院手续的7个工作日内归档，做好及时日常病程记录续打印。同时合理分配每月周转的病人。3、加强科室质控监督工作，加强病例书写规范性；4、加强医疗安全的检查，减少不良事件的发生。5、责成各质控小组加强自检力度，同时对检查中存在的问题及时跟踪检查整改情况。6、加强人员培训和管理