科室质量与安全管理会议记录（6月及第2季度）

科室质量与安全管理会议记录（6月及第2季度）议时间2024-07-25会议地点精二区会议室记录者

主持人：**参加人员（签到）：

会议内容（含指标趋势讨论分析，制定整改措施并落实，画指标趋势图）

一、本季度各指标完成趋势图：总体医疗质量保持较好，近3个月稳定在90分以上。

运行病历3月较差外，4、5、6月稳定上升，稳定在90分以上。

归档病历1、2、3月较差，4、5、6月质量稳定上升。

4月主要是科室人员未及时参加培训；6月主要是院内会诊登记未记录及抽查首诊负责制度（新员工回答不全），导致这两个月得分明显较低。

重症上报均及时完成。

结账病历近3个月来均及时完成归档。

5月：

1.护理安全：1.护士站、西药室桌面有剪刀-2；病室、饭堂地面湿滑-2；隔离病房未锁门-2*责任性不良事件（患者吞瓶盖-5）

2.责任制整体护理：护理要点不熟-2

3.急救管理：1.心电监护仪摆放位置与标识不符-1；随机抽查1名护士，不会操作洗胃机-2

4.病区管理：1.女值班室有垃圾-0.5；男值班室裙子没叠-0.5；异味重，地面水渍-0.5；毛巾放置杂乱-0.5；仓库脏乱-0.5；供氧装置灰尘-0.5；厕所污渍-0.5

5.护理文书：1.首记护理干预与病程不符-1；.用药剂量与医嘱不符，特殊用药未记录-1；多名患者周记协同-1；体温单多记、错记，体重波动幅度过大-1.5

6月：

1.护理安全：三查八对回答不全-1；病房损坏的水龙头零件、拖鞋-1；病房地面有水、尿-1*1件责任性不良事件给药错误本项总分-5

2.责任制整体护理：患者病情七知道回答不全（文化程度、管床医生）-2

3.急救管理：氧气袋充气不足-1；简易呼吸器操作不熟练-1

4.病区管理：病区异味大-0.5；供氧供氧设备带有灰尘-0.5；走廊消防门灰尘-0.5；女值班室有垃圾-0.5

5.护理文书：治疗依从性与服药情况冲突，睡眠情况与病程不符，药物疗效、医生签名未记录-1；擅自离院风险评估单为中风险，未建立外走风险评估单，跌倒/坠床危险因素评估勾选不全-1；无约束医嘱有记录单，记录时间早于医嘱时间-1.5

5月院感得分：1.无菌棉签未标注开启时间和失效时间，扣2分；.湿化瓶未及时消毒，已经过期，扣2分。2.院内感染病例：主动报卡9例，加5分；迟报1例，扣2分；漏报3例，扣9分；3.传染病疫保卡：主动报卡1例，加1分；

4.2人未参加考核，扣4分；5.及时补报漏报卡+3

6月院感得分：1.1.感染性织物分类收集未登记，扣2分；2.院内感染：主动报卡8例，加5分；

二、讨论发言：医疗质量总体评分略有下降；好的趋势如下：1、科室台账完成度较高；2、核心制度知晓度较高（新入职员工较欠缺）；3、无超期归档病历；3、运行病历平均均在甲级；归档病历连续3月平均在94以上；4、护理质控：卫生、患者基础护理，护理安全管理与核心制度，责任制整体护理，急救管理，病区管理，护理文书等方面，总体质量较好；5、院感：总体质量较好：主动报告医院感染、主动报告传染病疫报卡。

三、总结本季度主要需整改内容与整改措施：1、继续重视科室台账建设，重点加强会诊登记，定期检查台账，对漏记、记录不全的人员进行提醒与考核；2、定期培训医护人员核心制度、急救设备的使用，确保医护对核心制度、科室急救设备的掌握；3、出院病历应严格按照医院相关规定，在办理好出院手续的7个工作日内归档，做好及时日常病程记录续打印，科室主任做好带教工作，确保工作流程的顺畅。同时，根据实际情况调整医生管床的分配。4、加强科室质控工作，加强病例书写规范性，避免因病例书写不规范、未及时记录病程、检查结果等导致乙、丙级病历率的增加；

5、上报流程细化：加强对严重精神病上报流程的细节把控，确保信息准确无误。6、督导护士长、护理组长加强护理文书书写管理和科内再次培训，使所有护士掌握护理病历书写标准，并按照标准要求完成护理病历；加强抢救车、急救设备、药品管理，保证完成率达到100