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文档简介

医院自愿住院治疗知情同意书感谢您选择医院，我院是一家精神、心理专科医院，作为自愿入院患者，向您告知如下信息：诊断与治疗您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。知情同意您对以下事项具有知情同意权：（1）您在诊断、治疗过程中享有的权利。（2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。（3）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。（4）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：（1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。（2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使知情同意权。（3）患者本人自愿放弃知情同意时。隐私保护您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意：

（1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。（2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。（3）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。（4）您的肖像或者视听资料。在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：（1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。（2）当您有可能实施危害自身的行为时。（3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。通讯与会客您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。约束与隔离如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。出院您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托您的监护人办理出院手续。如果医生检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须填写自愿出院申请，方可办理自动出院手续。患者申明及意见：

我自愿在医院住院治疗，特此声明如下：我理解并自愿签署《自愿住院治疗入院知情同意书》等相关文件，并承诺对我签署的文件有遵守的责任和义务。作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。心理医院已充分向我告知我的病情以及我住院期间的权利。我已知晓并理解入院知情同意书全部内容，我同意接受自愿住院治疗。患者（监护人）签字：

日期

年

月

日（患者年龄小于18岁时由监护人签字）

医护人员陈述：我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详

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