老年病人麻醉常规

老年病人麻醉常规老年人病理生理上的变化具有一定的特点。这些特点与麻醉的关系极为密切。妥善的麻醉管理是提高老年病人手术治疗效果的关键之一。老年人麻醉和其他年龄人的麻醉有很多相同性，因而必须重视麻醉的一般原则，但同时必须注意老年人的生理病理特点，掌握其特殊性。一、麻醉前准备术前对老年人的生理功能衰退情况进行全面的了解，恰当的估计病人对手术和麻醉的耐受力，做好充分的术前准备是非常重要的，特别是急症手术和危重病人手术。老年人麻醉前要详细询问了解有关病史，包括将行手术治疗的疾病和其他并存的疾病，各系统的功能状态和营养状态，以及目前应用或还在起作用的药物如降压药等对围术期可能产生的影响。全面正确估计病情，据此制定并尽快执行各项麻醉前准备工作，力求使病人的身体状况达到最佳状态，从而预防麻醉和手术并发症，提高成功率和安全性。老年人急症手术的死亡率要明显高于择期手术，这与术前能否充分准备有着极大的关系。有些急诊病人虽然有较重的生理功能紊乱，但临床表现却不明显或被其他症状所掩盖，因而必须全面观察和进行相关检查，尽可能的予以纠正。对并存疾病较多或较为严重的老年病人，必要时还需要请相关科室研究讨论，共同保证病人的安全。（一）心血管系统的评估和准备老年人常并存心血管系统疾病。术前应根据各项检查结果，结合生理状态以及心功能情况，估计心脏代偿功能和对麻醉的耐受力。充血性心力衰竭、严重心律失常、严重瓣膜疾病以及急性心肌梗死威胁最大，应先对心脏情况做出明确的诊断并予以治疗，使病情得到良好的控制。对既往有心肌梗死(已相隔3个月以上)、充血性心力衰竭、心绞痛和糖尿病等病史的老年人宜进一步查明心脏情况，酌情治疗，视其心功能恢复情况再确定手术时间。对一般的心电图异常、异位心律、心功能稍差，卒中病史、高血压未控制等情况，也须详细检查和治疗，并制定详细的麻醉方案和应急预案。了解心脏功能状态有助于确保麻醉安全。心脏功能状态除常用的方法外，可用代谢当量（metabolicequivalent，MET)来衡量。1MET相当于一个体重70kg的40岁男人静息状态的耗氧量，即每分钟3.5ml/kg。各种日常活动的需氧量可用MET的倍数表示：静息无不适是lMET；自行穿农、进食和上厕所约为2MET；在室内或室外散步约为3MET：以每小时4km左右的速度行走200-300m.或能做轻便家务约为4MET；能上一两层楼或登上小山坡约为5MET；能以每小时6.4km的速度走路者约为6MET：能够短程小跑为7MET；参加保龄球、跳舞等体育活动已达9-10MFT；参加剧烈体育活动如游泳、打网球、踢足球、打棒球或滑雪等已超过10MET。临床可通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分为优良(7MET以上)，中等(4-7MET)，差(<4MET)和不详。1、冠心病冠心病是老年人麻醉中最常见的并存疾病。如何防止围术期心肌缺血以及缺血对术后的影响是最为关心的问题。心肌梗死的原因常常存在血流动力学紊乱、疼痛和应激反应及其激活的凝血机制。围术期心肌缺血应及时发现和防治。术中心肌缺血可能为冠状血管痉挛所致，与心率过快关系最大，血压波动也有影响。冠心病的麻醉前处理宜请心血管内科医师会诊，常用药物有β受体阻滞剂、硝酸盐和钙通道阻滞剂。β受体阻滞剂通过减慢心率和降低心肌收缩力而减少心肌需氧量。麻醉前突然停用β受体阻滞剂是无益而有害的。硝酸盐口含主要使全身静脉扩张.减小左心室舒张末期容量和心脏需氧量，静脉滴注可使冠状血管扩张，抑制冠状血管痉挛，改善依靠侧支循环供血的心肌的灌注。钙通道阻滞剂通常减低心率、心肌收缩力、传导速度以及周围血管和冠状血管的张力。冠心病人麻醉前用药应消除疼痛和焦虑，以免心率增快和血压升高，必要时可给予吸氧和硝酸盐口含。原来应用的抗高血压药物、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用。由于洋地黄所致心律失常易与术中缺氧、迷走神经反射和电解质紊乱所致心律失常相混淆，故术前使用洋地黄的适应证仅限于充血性心力衰竭、阵发性室上性心动过速和房颤伴有心室率较快的病人。2、高血压一般单纯的高血压麻醉处理并不困难，当严重高血压合并有脏器功能障碍时，应给予适当的治疗，控制血压和改善脏器功能。麻醉前准备应包括：(1)择期手术应待高血压得到药物控制后进行。(2)抗高血压药要持续用到手术前，使用心得安等β受体阻滞剂者应注意术中心动过缓和对出血缺乏心率增快反应。(3)高血压合并心衰者，术前应得到控制。(4)长期使用噻嗪类利尿药者，应注意纠正低血钾。高血压病人总血容量减少，当血管扩张、脱水或失血时特别容易发生低血压，而且肾功能不全、充血性心力衰竭、脑血管意外的发生率增高。高血压伴冠心病在血压波动时容易发生内膜下心肌缺血。高血压病人的脑血流和肾血流的自我调节保持灌注相对稳定所需的平均动脉压比正常要高出20-30mmHg，故麻醉过程发生低血压时脑缺血的危险增大。平时血压越高、麻醉中血管扩张或心肌抑制时越容易引起低血压，且其程度越严重。在浅全麻下气管插管或受其他刺激也容易使血压升高且较严重。现认为抗高血压治疗应持续到麻醉前，停止降压药是有害无益的。要熟悉常用降压药物对麻醉期间血流动力学的影响，如利尿剂进一步降低高血压病人的血容量，还可引起低血钾；中枢作用的药物可减少麻醉药物的用量：交感神经抑制剂可减弱心血管系统对失血和麻醉抑制的代偿能力；β受体阻滞剂可消除低血容量、麻醉过浅和高碳酸血症时的心率加速反应等。长期使用利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭.约2周时间才能恢复体内儿茶酚胺含量，因而理论上需停药2周才能施行麻醉和手术，防止发生严重的心血管抑制。高血压的老年病人麻醉前应多次测量血压以了解其基础水平，以利于维持麻醉手术期间的血压平稳。（二）呼吸系统的评估和准备老年人的呼吸功能原已减退，加之合并呼吸系统疾病，氧的弥散和交换功能的降低，重要脏器的血氧供应可能已达临界程度，特别容易发生缺氧、二氧化碳蓄积及其严重后果。麻醉前评估应查找危险因素如吸烟、肥胖、原有呼吸疾病等。若有急性呼吸系统感染，应先行抗感染治疗。麻醉前应常规行胸部X线检查，有下列情况者应做肺功能测定和动脉血气分析：①大量吸烟；②咳嗽痰多或呼吸困难；③70岁以上；④有肺部疾病；⑤有术后并发症史；⑥肥胖；⑦胸内或上腹部手术；⑧严重神经肌肉或胸壁疾病。如肺功能测定、动脉血气分析和体检有下列情况：①年龄大于65岁；②最大通气量(MVV)小于预测值的50%；③第1秒用力呼气容量(FEV1)小于2L或时间肺活量的50%；④呼吸空气时PaCO2大于45mmHg，Pa02小于60mmHg；⑤Sa02<90%，说明心肺储备功能差，麻醉和手术的危险性增加。1、慢性阻塞性肺病(COPD)这类病人最容易发生手术后肺部并发症。通常以肺功能测定呼气流速来判断COPD的严重程度，FEV1小于2L或FEV1占肺活量之比值(FEV1/FVC)小于65%为中度危险；若FEVI小于1L，FEV1/FVC小于45%，MVV小于预计值的50%，PaCO2高于45mmHg则表示存在严重COPD，麻醉风险甚大。肺的最大呼气流速与排痰能力有直接关系，麻醉前应训练深呼吸，重视咳嗽排痰效果，强调戒烟和使用抗生素。可使用支气管扩张剂和促进排痰药物改善肺通气功能和预防、治疗呼吸系统感染，减少围术期支气管痉挛或哮喘发作。亦可在麻醉前数小时和术后48h内适量使用肾上腺皮质激素。2、限制性肺疾病这类病人肺呼气速率保持较好，故能有效咳嗽排痰，对手术耐受力相对较好。神经肌肉疾病和胸壁疾病影响呼吸和咳嗽能力则增加麻醉风险。一般说，如肺活量达预计值的50%-75%，最大吸气压达15-30cmH20，最大通气量达预计值的50%-75%，术后并发症的危险度为轻中度。如果肺活量低于预计值50%，最大吸气压小于15cmH20，最大通气量低于预计值的45%，动脉血二氧化碳分压超过45mmHg，则术后发生肺不张、呼吸功能不全和呼吸机脱机困难的概率很高。（三）糖尿病糖尿病发病率随年龄增长而升高，往往伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉硬化、中枢神经和周围神经及视网膜病变。术前控制血糖有利于抗感染和伤口愈合，可依据实验室结果调整降糖药物剂量，使血糖水平控制在8.3mmol/L以下，最高不能超过11.2mmol/L。麻醉过程中确保安全的关键是反复监测血糖，低血糖也可造成严重后果。糖尿病人应尽可能安排在上午手术，空腹时间不宜过长。单纯饮食控制的糖尿病人施行小手术不必采取特别措施；口服降糖药者宜在术前停服，围术期改用胰岛素，麻醉过程中静脉滴注3-5g葡萄糖加用1U的胰岛素，或当血糖超过14mmol/L时静脉注射胰岛素5-l0U。（四）麻醉前用药老年人对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至低血压。对巴比妥类及苯二氮卓类镇静催眠药的反应性增高，易因意识消失而产生呼吸抑制，因此，老年人麻醉前用药宜避免使用麻醉性镇痛药。镇静催眠药的应用也应慎重，剂量要减少，如安定5mg口服。老年病人多有心动过缓，术前可酌情给予阿托品。为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，有心肌缺血的病人应改用长托宁或东莨菪碱。二、麻醉处理尽可能选用对生理功能干扰小，安全范围大，便于调节且效果确切的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果，这对老年病人麻醉尤为重要。在实际工作中，还需要对具体情况作具体分析，根据不同病人的情况和手术要求，以及其他条件，灵活运用上述原则来处理老年人麻醉。（一）局部麻醉和神经丛阻滞这是比较安全的麻醉方法，对老年人的生理扰乱较少，简便易行，适用于短小手术。老年人对局麻药的耐受力较低，须防止过量中毒，宜用小剂量和低浓度的局麻药。由于老年人心血管并发症多，因此局麻药应少加或不加肾上腺素。施行麻醉时应注意对病人的术中监测，尤其注意避免血压的过度波动。（二）椎管内麻醉老年人应用连续硬膜外阻滞，若能准确的选择穿刺部位。掌握导管置入的方向和深度，分次小量的给予局麻药，使阻滞范围和阻滞平面与手术要求相符，可减轻对循环的干扰。其低血压发生率低，程度轻，血压下降的速度也较慢。硬膜外阻滞对肝、肾功能没有直接的影响，在阻滞范围内还有解除血管痉挛的效能，特别是解除肾血管痉挛，有利于改善肾功能。此外，还可利用留置的导管施行硬膜外术后自控镇痛，这对于维持老年人围术期平稳，减少并发症是十分有利的，硬膜外阻滞用于老年人优点较多，但仍应该注意以下问题。1.老年人脊柱退行性变可有脊柱畸形、椎体肥大，椎间隙可因骨质增生而不清，韧带常纤维化和钙化，这给穿刺操作带来困难。2.老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化穿刺时力争在正中刺入硬膜外后腔，避免因损伤静脉丛而致出血。3.老年人硬膜外腔狭窄椎间孔被增生的结缔组织堵塞甚至闭锁，因此老年人硬膜外阻滞局麻药用量应从小刺量低浓度开始。注药后应注意仔细观察阻滞平断和血压、脉搏、呼吸的变化，要在静脉开放后方开始注射局麻药，并抽好麻黄碱和阿托品备用，以策安全。4.静脉辅助用药如哌替啶、芬太尼、咪唑安定需要减量用药，以防发生呼吸抑制和循环虚脱。切忌在硬膜外麻醉效果不满意时靠辅助药物来维持麻醉。（三）全身麻醉老年人施行气管插管全身麻醉，适用于全身情况较差和颅内、胸内、上腹部及难度大的手术，除了遵守一般的麻醉原则外，还应重视药物对循环和呼吸的影响，以及药物剂量和后效应问题。应用多种药物进行复合麻醉较单一药物的麻醉更为适宜。如静脉复合、静吸复合、硬膜外阻滞加浅全麻，以求避免单一药物用量过大引起的毒性或不良反应。妥善的麻醉管理，对老年人甚为重要，应特别注意以下问题：1、老年人面罩加压给氧时易漏气，应选用大小合适充气适当的面罩，保持呼吸道通畅并适当提高氧流量。老年人耐缺氧时限明显缩短，麻醉诱导时应充分氧合，插管时迅速准确，减少无供氧时间。2、老年人的牙齿松动残缺，插管时要特别注意保护牙齿防止脱落意外。为预防喉镜嵌入缺齿间隙影响显露，可用小纱布卷填塞缺隙。门齿全缺者应用纱布保护牙床，以免喉镜压伤齿龈。3、对术前合并有呼吸系统疾病如老年慢性支气管炎病人，要结合具体情况妥善处理，选择粗细合适的气管导管降低呼吸道阻力更具重要性。4、老年人的循环时间较慢，对麻醉药物的耐受性较差且敏感，可采用试探式给药，所用麻醉药量先以一般用量的1/3-l/2给予，视病人反应再予以追加。避免单纯用一种药物的弊端。年龄越大，全身情况差.重症或伴发病严重，麻醉药用量更应减少，力求诱导平稳，深浅调节得当，保持循环稳定。5、吸入麻醉药宜从低浓度开始，逐渐加深，缓慢进行，不可骤然增加，否则有可能发生血压骤降或心跳骤停等意外。吸入高浓度麻醉药为时应短暂，避免麻醉过深。6、麻醉过程中要注意尽可能减小对生理扰乱，注意维护生命体征稳定。密切注视所用药物之间以及与术前用药之间的相互作用，必须使用的药物也要分轻重缓急，权衡利弊，全面考虑，合理使用，避免滥用。7、麻醉管理中要防止缺氧和二氧化碳蓄积，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等问题，须密切观察，及时诊断和处理。8、麻醉过程中发生低血压最常见原因是血容量不足、心排出量降低和周围血管扩张。轻度血压下降时可适当加快输液并密切注视血压变化，同时去除诱因。当血压下降幅度超过基础血压的l/3时，为防止心肌缺血，应立即给予升压支持，同时停止使用麻醉药物。（四）麻醉中监测老年人对麻醉和手术的耐受性差，要全面而详尽地监测各项生理功能。无创血压、脉率、血氧饱和度和心电图应常规使用。心电图监测可做S-T分析，有利于心肌缺血和心律异常的发现和治疗；血氧饱和度能监测氧输送能力，及时了解脏器组织氧供情况；尿量监测有助于对输血补液的控制；神经刺激器监测肌松情况有利于合理使用肌松药，防止术后残余肌松药引起的呼吸抑制。较大手术时还应监测体温。有创监测如中心静脉压测定和直接动脉压测定可连续观察动态的循环状态，在病情较重或手术较大，尤其是出血失液较多的手术中更为重要，应推广使用。此外，有些病人还需选择性的监测血气、血糖和电解质等。应当强调的是，任何仪器监测都不能完全代替麻醉医师的直接观察和分析判断，只有有经验而且认真负责的麻醉医师才能充分发挥各项监测仪器的作用。三、并发症防治（一）麻醉知晓全麻知晓系经历全身麻醉后病人能较准确地回忆术中发生的事情。有的病人术后可能出现创伤应激紊乱综合征，表现为对严重创伤的体验、焦虑、不安、失眠、恐惧、噩梦甚或濒死感。全麻知晓的原因是麻醉深度持续性或间断性不足，主要是全麻用药量不足，镇痛、镇静药和吸入全麻约剂量不足，仅用肌松剂维持，老年病人的麻醉深度要依据老年药动学、药效学和病人的具体病情，结合药物用量及其对药物的反应来综合评估，现在常用的评估和判断方法有诱发电位指数、脑电双频谱指数(BIS)和心率变异指数等，其中BIS是反映全麻知晓比较好的指标，若全麻维持时BIS<60，可保证绝大多数病人不发生术中知晓。（二）麻醉苏醒延迟全身麻醉后2h以上意识未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟，这是老年病人术后较常见的并发症，多见于高龄、肥胖、全身情况差和肾功能严重受损的病人，此类病人一定要往麻醉恢复室进行严密观察和治疗，待完全清醒后才能送回病房。麻醉苏醒延迟的原因有麻醉药物的残留作用、低氧血症或高碳酸血症、体温过低、严重水电解质失衡、低血糖和糖尿病酮症昏迷、脑血管意外等，其中麻醉药物残留作用是老年病人苏醒延迟的最常见原因，根据麻醉药使用情况可以用拮抗剂进行催醒，如咪唑安定使用氟吗泽尼，镇痛药使用纳洛酮(高血压禁忌)，也可应用非特异性拮抗药多沙普伦、氨茶喊，残留非去极化肌松药可用新斯的明或吡啶斯的明加阿托品。拮抗剂应用后必须观察30min以上，符合出麻醉恢复室标准才送回病房，麻醉药残留引起苏醒延迟都是一过性的、可逆的，经过观察和治疗后仍长期不苏醒者应考虑其他原因。（三）心肌梗死围术期心肌梗死发生率高低依次为术中、术后、术前，病死率超过50%，其中术后2-3天也多发，预防的关键是围术期维持心肌氧的供需平衡。高血压、心动过速、兴奋躁动、低温寒战增加心肌耗氧量，疼痛、缺氧、二氧化碳蓄积等易诱导冠状动脉痉挛，这些都是导致心肌缺血和心肌梗死的因素。临床症状、心电图监测和心肌酶谱检查都有典型表现，如出现难治性低血压、心律失常。心电图ST段改变、T波倒置或出现新的Q波时。应高度警惕，重在预防，充分做好术前准备、并存疾病的治疗；保持麻醉平顺，避免缺氧和二氧化碳蓄积；加强临床监测，维持血流动力学稳定，及时处理高血压、心动过速；防治脱水、低血钾和酸碱平衡紊乱；应请内科会诊，协商处理，共同救治。（四）呼吸抑制较大剂量的镇痛药如芬太尼可引起迟发性呼吸抑制，虽术毕作用消失，但回病房后30-45min再度出现呼吸抑制，又称双相性呼吸抑制，纳洛酮拮抗为有效的预防措施。肌松药用药过量或因肝肾功能受损而体内药物残留可致呼吸抑制，术毕给予新斯的明和阿托品效果显著。高龄病人呼吸道反射活动低下，对异物误吸的保护功能很差，容易发生反流误吸、舌后坠、呼吸道分泌物过多，甚至喉痉挛。处理方法首先是托起下颌或放置口咽通气道，清除呼吸道分泌物和吸痰，效果不佳时行面罩加压供氧，若为严重喉痉挛则应用肌松药后行气管插管，控制呼吸。围术期要供氧充分，保持呼吸道通畅，SPO2>95%。（五）术后谵妄和认知功能障碍术后谵妄(delirium)是认知功能障碍的急性改变，老年人全麻后发生率为10%-15%，甚或6l%，