全麻后气管拔管操作常规

全麻后气管拔管操作常规手术结束再拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须慎重考虑拔管的指征、方法、程序，以防拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等严重不良并发症而导致的不良后果。具体要求如下：（一）拔管指征1、分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的药代情况，包括用药次数、总量及距离术毕的时间等。2、自主呼吸恢复、循环稳定、潮气量、分钟通气量以及脉搏氧饱和度均属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应并能睁眼，最好能完成指令性动作等再考虑拔管，有条件应做血气分析。并要脱离麻醉机，空气呼吸5-10min氧饱和度、脉搏(心率)、血压等在正常范围内，方能拔管。（二）拔管方法1.拔管前先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净。注意气管内吸引的时间不宜过长(每次不宜超过10s)，以免引起低氧。也可间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。2.一般拔管应先将吸引管前端略超出气管导管前端斜口(1-1.5cm，插管前事先量好并刻有标记)，然后将吸引管连同气管导管一起边吸引边拔出。并可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。3.拔管困难在过浅麻醉下拔管，偶尔会发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况，为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气后再拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直至肌松作用消失。4.其他情况(1)麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管，现有人主张深麻醉下拔管，但必须严格掌握适应证（如颅脑手术)以及必要的设备条件(如麻醉恢复室)等。(2)饱食病人要谨防拔管后误吸，必须待病人完全清醒后，在侧卧位头低位下拔管。(3)颌面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难和呼吸道肿胀者，也必须待病人完全清醒后再慎重拔管，必要时行预防性气管切开，以利通畅气流。(4)颈部手术，尤其是甲状腺手术如有喉返神经损伤、气管萎陷可能者，拔管前宜先置人喉镜(或引导管)，在明视下将导管缓缓退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管，必要时预防性气管切开后拔除导管。（三）拔管后监测与处理导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口腔内的分泌物，并将头偏向一侧，防止呕吐误吸。防止出现短暂的喉头痉挛，应予以吸氧，密切观察呼吸道通畅，如因舌根后坠可给通气道予以支持。检测方面，应从简单可行可靠的观察做起，如皮肤、黏膜色泽是否红润，脉搏是否有力，通气量是否足够等。然后观察脉搏血氧饱和度是否正常，血压是否平稳等。拔管后必须观察10min以上，并在麻醉记录单上记录好拔管后生命体征情况的各项数据，遇有异常应及时处理并报告上级医师或科主任。（四）出手术室指征手术的终止并不是麻醉的结束，全麻病人必须清醒（神经外科的部分病人不包括在内)、呼吸、循环稳定后才送回病房，且麻醉医师与手术医师一起亲自陪送。为了防止病人在苏醒期间发生意外，有必要加强对苏醒期的观察，危重抢救性手术或病情需要严密监测的病人可直入ICU或PACU，患者转出PACU前应达到一定的标准。对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，（Steward苏醒评分，清醒程度：完全苏醒2，对刺激有反应1，对刺激无反应0；呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2，不用支持可以维持呼吸道通畅1，呼吸道需要予以支持0；肢体活动度：肢体能作有意识的活动2，肢体无意识活动1，肢体无活动0；评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.）达到4分者可离开PACU。还应包括对疼痛、恶心呕吐和手术出血等的评估。麻醉医生应该在患者出PACU前再次访视患者，并记录其状况。六、全麻并发症的防治（一）反流与误吸全麻时的反流与误吸，可以发生在诱导时，也可发生在全麻苏醒期。临床表现为急性呼吸道梗阻、窒息、缺氧。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和肺水肿。重在预防，主要措施包括：禁食、术前胃肠减压、减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃内压，提高胃液pH，加强对呼吸道的保护。（二）呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻常见原因为机械性梗阻，如舌后坠、口腔分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。表现为呼吸困难并有鼾声和呼吸道梗阻。处理：托下颌，置入口咽通气道，清除分泌物，静注皮质激素等，严重喉头水肿应紧急气管切开。在缺氧或浅麻醉下刺激喉头可引起喉痉挛，可以通过加压给氧处理，必要时可静注琥珀胆碱后行气管内插管。2.下呼吸道梗阻常见原因为气管导管扭折，导管斜面紧贴在气管壁上，误吸物堵塞支气管及支气管痉挛，应对症处理。维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱5mg/kg或氢化可的松100mg。（三）通气不足主要表现为C02潴留和/或低氧血症。血气分析：PaC02>50mmHg，pH<7.30。主要原因：术中控制呼吸时潮气量小和/或频率过慢，术后麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药的残余，胸、腹部手术后疼痛刺激、过度肥胖等。处理：给予足够的通气量，拮抗药物残余作用，机械通气，加强术后镇痛等。（四）低氧血症吸空气时Sp02<90%，Pa02<60mmHg;吸纯氧时PaO2<90mmHg，即可诊断为低氧血症。临床表现为:呼吸急促、发绀、躁动、心动过速、血压升高、心律紊乱等。常见原因：麻醉机故障、供氧不足、气管导管插入一侧支气管、弥散性缺氧、肺不张、误吸、肺水肿等。应根据不同原因，对症处理。（五）低血压麻醉期间收缩压(SAP)下降超过基础值30%或绝对值低于80mmHg为低血压。主要原因：术前血容量不足，麻醉过深、术中失血过多，过敏反应、术中牵拉内脏等。应监测尿量、CVP、指导输液、恢复血管张力，并针对病因治疗。（六）高血压麻醉期间舒张压>100mmHg或收缩压高于基础值30%为高血压。常见原因：并存有原发性高血压、颅内压增高，手术探查、气管插管、通气不足致CO2蓄积，药物引起等。处理：有高血压病史者，应用芬太尼、β受体阻滞剂等减轻插管时的心血管反应，术中调节好麻醉深度。必要时可行药物降压。（七）心律失常浅麻醉时出现心动过速伴血压升高；低血容量、贫血及缺氧时，心率增快；牵拉内脏引起的迷走反射，心动过缓伴血压下降；麻醉状态下偶发房、室早无须特殊治疗；如室早为多源性、频发或伴有R-on-T现象，表明有心肌缺血，应积极治疗。（八）危及生命的并发