全身麻醉的药物选择

全身麻醉的药物选择（一）常用静脉麻醉药1.异丙酚(propofol)可用于全麻诱导和维持。诱导剂量的异丙酚能快速产生意识消失(30-45s)。由于药物的再分布，病人很快苏醒。该药物的消除主要通过肝脏代谢，能引起剂量依赖性心血管抑制和呼吸抑制。剂量和用法：诱导1.0-2.0mg/kg静注。镇静25-75ug/(kg·min)。全麻维持：2-8mg/(kg·h)，靶控输注(TCI)：1.5-2.0mg/L。在老年或血流动力学受损害的病人或与其他麻醉药合用时应减量。该药若需稀释，只能用5%葡萄糖稀释，最低浓度为0.2%。2.咪唑安定(midazolam)常用于镇静、遗忘或全麻辅助用药，也作为全麻诱导和维持药。该药有轻度的心血管抑制作用及剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催眠和镇静作用，对呼吸的抑制也呈剂量依赖性。剂量和用法：镇静0.5-1.0mg静注或0.07-0.1mg/kg肌注。诱导：0.1-0.2mg/kg静注。全麻维持：0.1-0.2mg/(kg·h)。与异丙联合应用时应减半量。氟马西尼(flumazenil)是苯二氮卓类受体竞争性拮抗药，可在2min内逆转咪唑安定的镇静状态，最大剂量为5mg静注。3.依托咪酯(etomidate)主要用于全麻诱导。因其对心率、血压和心排血量影响很小。比较适合血流动力学改变严重病人的全麻诱导。该药抑制肾上腺类固醇的合成，不主张重复注射或静滴维持。4.氯胺酮(ketamine)常用于麻醉诱导，静脉注射后30-60s产生意识消失.能持续15-20min。肌注后约5min出现中枢神经系统作用，大约15min时达到峰效应。该药通常用于不合作小儿病人的基础麻醉；血流动力学不稳定的病人，如休克病人、缩窄性心包炎病人的全麻诱导，也用于哮喘病人、支气管痉挛等病人的麻醉。剂量和用法：诱导剂量为l-2mg/kg静注或4-6mg/kg肌肉注射。镇静剂量较小(0.2mg/kg静注)。麻醉维持可以配成0.1%浓度静滴，也可以采用间断静注，用量为首次量的l/2-l/3。氯胺酮偶尔会导致苏醒时躁动，术后幻觉和噩梦，与咪唑安定或异丙酚合用时这些副作用会明显减少。血压、颅内压、眼内压增高病人禁忌。（二）常用吸入麻醉药吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。吸入麻醉药通常用于麻醉维持，也可以用于麻醉诱导，特别是小儿。常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。1.异氟醚(isoflurane)麻醉效能强于安氟醚，MAC为1.15%。对循环的抑制作用较轻，体内生物转化很少，对肝肾功能影响轻微。低浓度对脑血流无影响，高浓度(>lMAC)可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压升高，但较安氟醚轻，并能为适当过度通气所对抗，是颅脑手术常选用的吸入麻醉药，也可用于控制性降压，临床用于麻醉诱导和维持，常用吸入浓度为0.5%-2%。2.七氟醚(sevoflurane)麻醉效能强于地氟醚，MAC为2%，血/气分配系数为0.63，麻醉诱导和苏醒迅速，维持期浓度为1.5%-2.5%，麻醉深度易于调节。该药具有芳香味，对呼吸道无刺激性，对心血管抑制作用较小，不诱发心律失常，苏醒时较少发生躁动，适用于气管插管全麻病人，尤其是小儿病人的麻醉。，但七氟醚遇钠石灰后性能不稳定，宜用钡石灰。有肝肾功能不全、恶性高热患者和对卤族类麻醉过敏者慎用。（三）阿片类药1.常用的阿片类药包括吗啡(morphine)、哌替啶(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼（Sufentanyl）、瑞芬太尼(remifentanyl)。国产瑞芬太尼(remifentanyl)也开始在临床应用。主要效应是镇痛，用于全麻诱导和维持时作为辅助用药。大剂量阿片类药偶尔作为麻醉的主要用药(如心血管手术芬太尼麻醉)、剂量与用法：全麻诱导时，为减轻气管插管引起的心血管反应，常用芬太尼2-4ug/kg静注。手术开始给予芬太尼2ug/kg静注，3-5min达峰效，维持0.5-1h，依手术时间延长可追加相同剂量，如再次追加应间隔2.5h。舒芬太尼可用于全麻诱导，也可用于全麻静脉维持，诱导剂量0.1-5ug/kg，静脉内缓慢推注，维持0.15-0.7ug/kg。瑞芬太尼可以持续静注给药。全麻诱导：1.0ug/kg静注，1.5-2min达峰效应，维持0.1-0.2h。麻醉维持0.25-0.5ug/(kg.min)。阿片类药的临床剂量必须个体化，依赖于病人的自身条件和临床反应。2.拮抗药纳洛酮(naloxone)：用于拮抗阿片类呼吸抑制和中枢抑制的副作用。静注后峰效应出现l-2min内，在30min后临床效果降低。剂量和用法：成人0.4-0.8mg。由于其维持作用时间短.有时需要静脉连续应用。少数患者出现高血压、肺水肿和心律失常等，应予以严密观察。（四）常用神经肌肉阻滞药神经肌肉阻滞药可松弛骨骼肌以利气管插管和机械通气，并为手术操作创造良好条件。其主要药理作用是阻断神经肌肉接头处神经冲动的传导。根据其对神经肌肉接头处膜电位效应的不同，可划分为去极化和非去极化肌松药。非去极化肌松药，包括两类：甾体衍生物(如维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵)和卞异喹啉类（如阿曲库铵)。1.琥珀胆喊(suxamethoniumsuccinylcholine)目前是临床唯一使用的去极化肌松药。主要用于快速气管插管，其特点是：①肌肉震颤后松弛；②强直刺激或4个成串刺激(TOF)之后无衰减；③抗胆碱酯酶药增加其阻滞作用。临床应用：插管剂量l-2mg/kg，1min达峰效应，25%恢复时间为5-10min。也可配制成0.1%琥珀胆碱维持肌松。其不良反应为：肌痛、血清钾水平升高、眼内压、胃内压和轻微颅内压升高等。琥珀胆碱给药前3min给予小剂量非去极化肌松药(如维库溴铵l-2mg)静注，可减少不良反应的发生。2.维库溴铵(vecuronium)用于气管插管和肌松维持，具所有非去极化肌松药的特点：①无肌肉震颤；②强直和TOF刺激有衰减；③为抗胆碱酯酶药拮抗。插管剂量0.1-0.12mg/kg，2-3min达峰效应，25%恢复时间为25-30min。肌松维持多间断静注(0.03-0.05mg/kg)，或以l-2ug/(kg.min）静脉输注。该药不释放组胺，适用于心肌缺血病人和心脏病人麻醉。3.顺式阿曲库铵(cisatracurium)用于气管插管和术中肌松维持。静注0.15-0.2mg/kg。2-3min后可行气管插管。术中可间断静注0.03-0.05mg/kg，维持25-30min。该药无组胺释放，在血浆中经霍夫曼(Hofmann)降解和非特异性酯酶水解。4.罗库溴铵(rocuronium)罗库溴铵是目前唯一可用于快速气管插管的非去极化的肌松药。插管剂量为0.6-1.2mg/kg，l-1.5min起效，临床作用时间40-75min。（五）神经肌张力的恢复应用琥珀胆碱产生的去极化阻滞10-15min后可自行恢复，此药无拮抗剂。患有血浆胆碱酯酶异常的病人其阻滞作用时间将大为延长。对于非去极化阻滞，可给予抗胆碱酯酶药拮抗。给药前应静注阿