血液透析血管通路的选择与建立住培、实习教学体系构建与实战演练

住院医师规范化培训·临床教学课件血液透析血管通路的选择与建立通路选择·建立规范·维护管理·教学演练汇报时间：2026CONTENTS课程导览01通路认知与选择建立分类与选择框架02建立规范与操作掌握三类通路建立要点03维护管理与并发症学会监测与处理04教学体系与实战演练构建培训与考核方案通路认知与选择血管通路是透析患者的生命线01导论·通路认知血管通路是透析患者的生命线01通路即生命线血液引出体外、经透析器净化后回输，通路质量直接决定透析效果与生存质量。血液引出体外经透析器净化净化后回输数据锚点约

30%透析相关住院事件与血管通路问题相关。02全周期能力通路管理贯穿透析前评估、术中操作、术后维护与患者教育，而非单一手术技术。通路失功，透析即断血液透析血管通路的选择与建立·住培教学04/23通路分类三类通路，各司其职AVF自体动静脉内瘘外科吻合使静脉动脉化，耐受反复穿刺，维护得当可长期使用——透析通路的“黄金标准”。1年感染率通常低于5%AVG移植物内瘘以人工血管连接动静脉，解决自体血管不足的问题，是自体血管条件差时的替代通路。感染风险比AVF高5–10倍CVC中心静脉导管可快速建立，适合紧急与过渡场景，为暂不能使用内瘘的患者提供通路。长期使用感染、血栓风险高三类通路在生物相容性、通畅率、并发症风险与维护成本上差异显著。选择原则

能选

AVF

优先选AVF，不能用AVF再考虑

AVG，CVC仅作临时或过渡之用。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学05/23通路选择与启动时机要提前01AVF首选血管条件良好→自体动静脉内瘘02AVG次选条件不足→人工血管移植03CVC临时承接紧急透析→中心静脉导管临时承接启动时机eGFR≤30ml/min即启动通路规划，不等进入透析再临时处置。预留时间AVF·术前6–12个月AVG·术前3–6个月紧急情况直接进入导管通路，再按条件分流轮转中遇

CKD4期患者，应主动评估血管条件、安排超声检查并启动转介。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学06/23选择有顺序，规划临床路径：先血管评估建立规范与操作规范建立是通路长期可用的基础02建立规范·首选通路AVF是首选，建立时机要抓准首选地位适用于需长期血液透析的慢性肾衰竭患者，是国内外指南一致推荐的

首选通路。时机窗口4–8周计划透析前完成构建3–6个月部分共识预留，保证内瘘充分成熟禁忌证同侧或中心静脉严重狭窄、血栓形成且无法纠正术肢Allen试验阳性左室射血分数低于30%手术区域活动性感染、烧伤或皮损高危人群糖尿病与高龄患者血管钙化、内膜增生风险高，应更早评估并安排血管超声，避免错过最佳窗口。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学08/23自体动静脉内瘘·AVF术前评估与成熟标准定成败01术前评估决定成败动脉内径≥1.5mm，静脉内径≥2mm束臂后测量必要时行DSA或CT静脉成像，排除建立顺序：、先非优势侧后优势侧、先上肢后下肢02成熟标准（4–6周超声评估）自然血流量

＞500ml/min穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度

＜6mm透析时血流

＞200ml/min，方可03未达标与特殊人群未达标：不强行穿刺，继续功能锻炼并复查超声儿童、肥胖、心衰：分别采用、、避免高危瘘血液透析血管通路的选择与建立·住培教学09/23

中心静脉狭窄

先远端后近端

安全穿刺显微器械

超声定位替代通路·AVGAVG：自体血管不足时的可靠替代何时选AVG01血管钙化纤细糖尿病、高龄患者02多次内瘘手术失败03原有内瘘切除后需搭桥重建核心优势多数移植物术后

2-4

周即可穿刺部分材料最快

24小时

可用于透析。代价与定位异物植入使感染风险高于AVF约

5-10

倍，需更频繁监测与更规范无菌操作。AVG并非退而求其次，而是在

“内瘘第一”原则下，为高流量透析需求与复杂血管条件提供的主动解决方案。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学10/23通路类型·中心静脉导管CVC：临时与过渡的关键通路01NCC无隧道无涤纶套临时导管用于

4周以内

的紧急透析NCC适用场景02TCC带隧道带涤纶套长期导管用于

等待AVF成熟

或移植过渡TCC适用场景两条基本原则能用内瘘不用导管能短留不长留导管只是过渡，内瘘才是归宿血液透析血管通路的选择与建立·住培教学11/23急性肾损伤需透析慢性肾衰竭急诊透析通路失败抢救、中毒抢救心衰单纯超滤等待AVF成熟超过

4周半年至一年内拟行肾移植晚期肿瘤合并尿毒症等无法建立AVF或预期寿命有限者中心静脉导管·置管部位选择置管位置有讲究，右颈内静脉优先01右颈内静脉优先02左颈内静脉03右股静脉04左股静脉05锁骨下静脉最后为什么右颈内静脉优先走行平直，胸膜圆顶位置较低穿刺成功率高，不易损伤胸导管解剖条件最佳的常规首选入路为什么锁骨下静脉最后40%–50%置管后中心静脉狭窄发生率0–10%颈内静脉仅为狭窄会毁掉同侧肢体未来建立内瘘的机会股静脉限制邻近会阴部，皮肤寄生菌多，感染风险高仅作短期使用，原则上不超过1周保护中心静脉资源，就是保护患者未来的长期通路。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学12/23维护管理与并发症早发现早干预是通路维护的核心03通路维护·监测监测是通路维护的第一道防线监测目标值AVF血流量＞500

ml/minAVG血流量＞600

ml/min启动干预的信号超声提示狭窄＞50

%血流量较基线下降＞25

%随访与日常每

1–3个月

评估一次：物理检查、超声、Kt/V术后及干预后缩短监测间隔每次透析前后触摸内瘘，记录震颤与搏动变化，而非等到通路失功再处理血液透析血管通路的选择与建立·住培教学14/23监测意识要融入日常通路并发症·识别与处理狭窄与血栓：尽早识别、尽早处理狭窄STENOSIS狭窄是内瘘失功的

首要原因，好发于

吻合口周围与静脉流出道。>50%影像学狭窄

>50%

且伴临床征象时，首选

PTA

（经皮腔内血管成形术）血栓THROMBOSIS·按发现时机分级处理01小血栓/附壁血栓尿激酶、阿替普酶局部溶栓+抗凝02急性完全堵塞、发现早仍可争取药物溶栓03血栓较大或已机化手术取栓或重建AVF血栓发生率（约）0.2

次/患者·年震颤一旦消失，按急症处理·理想时限24小时内早识别、早处理，是保住通路的关键。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学15/23并发症管理与预防感染分级处理，预防重于治疗CVC：按部位分级中心静脉导管出口/隧道感染局部换药+抗生素软膏；超过

3天

无效需拔管CRBSI拔管+血培养+静脉抗感染

3-4周透析开始后数分钟至数十分钟出现畏寒、寒战、发热，是导管感染的典型信号。AVG：按范围分层人工血管通路局限性穿刺点感染清创+抗生素节段性感染部分切除全段感染或累及吻合口全切除预防闭环严格无菌操作绳梯穿刺避免区域重复穿刺患者每日自查血液透析血管通路的选择与建立·住培教学16/23通路维护·患者教育教会患者自我管理，延长通路寿命生活方式同步管理：控制血压、血糖、血脂，保护血管资源。规范化全周期管理可显著降低通路失功率，提高透析质量与患者生存质量。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学17/23患者每日自查触诊内瘘

震颤、听诊杂音发现减弱、消失或局部红肿，

及时就医01术肢保护红线不提重物（不超过

5kg）不测血压、不抽血、不受压透析后按压穿刺点

15-20分钟，不揉搓02三级维护网络患者护士医生逐级联动，

每月专业评估一次03立即就诊信号内瘘震颤消失穿刺点持续出血肢体严重肿胀04教学体系与实战演练教学与实战结合，规范与技能并重04住培教学体系住培教学体系：目标明确、课程分层提高通路认识与手术技能，规范操作流程，减少失误与并发症。课程分层按认知层次递进01基础层血管通路基础知识、血液透析原理（弥散、超滤）02技术层通路器材设备、超声介入技术应用03实践层临床操作训练、病例讨论教学组织理论授课、床边教学、技能实训三种形式，与轮转计划衔接，。考核闭环教学练考培训结果与考核评估挂钩。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学19/23教学目标：出科前完成核心模块核心教学模块核心教学模块：从评估到选择血管评估四维度01且避免压迫选择四原则02安全性足够血流量可靠性长期使用易维护性患者自我管理最小化并发症建立时机03即启动通路准备AVF预留成熟期3–6个月AVG所需时间2–4周卫生经济学依据0460%比AVG低75%比CVC低AVF10年累积费用显著更低——首选AVF

的核心依据血液透析血管通路的选择与建立·住培教学20/23直径≥2.0mm，长度≥4cm（保证穿刺点移动空间）弹性好、位置易触及CKD4期住培教学·实战演练实战演练：从穿刺到操作的规范训练

绳梯穿刺法是训练基线：轮流进针，避免区域重复穿刺损伤血管。≥0.5cm针距进针角度上肢30°–45°下肢20°–25°拔针压迫非即穿型压20分钟每5分钟松解1次即穿型压10分钟每2分钟松解1次站

式

考

核

流

程01血管评估02内瘘穿刺03拔针压迫04突发渗血处理带教教师现场评分、即时反馈反复练习的目标，是把

无菌操作、

穿刺角度、

按压时长内化为

肌肉记忆。血液透析血管通路的选择与建立·住培教学21/23培训闭环·效果可衡量考核评估：理论、技能、情景并重01理论考核覆盖通路分类、适应证与禁忌证、并发症处理原则，检验知识掌握度。02技能考核设置超声评估、穿刺